6.β-内酰胺类抗生素临床案例分析(庄将协)

β-内酰胺类抗生素临床案例分析庄将协福建省立医院药学部副主任、主任药师临床案例分析•一、案例摘要：患者,女性,25岁。1周前出现发热、呼吸急促，两肺湿性啰音，心尖区可闻及双期杂音。肝界扩大，两肢水肿，被诊断为亚急性感染性心内膜炎。•1.治疗亚急性感染性心内膜炎，首选的抗生素是•A．庆大霉素•B．青霉素•C．红霉素•D．链霉素•E．阿米卡星•解析：亚急性感染性心内膜炎的病原菌主要是A族乙型溶血性链球菌，治疗这种细菌感染，首选的抗生素就是青霉素。其他情况抗生素选择是：致病菌不明确者β-内酰胺环类抗生素（青霉素、头孢霉素）和氨基糖苷类抗菌素（链霉素、卡那霉素、庆大霉素）联合应用对大多数细菌有杀灭作用，故可选用。霉菌感染可用两性霉素，首次10mg加入液体中静滴，后每次增加5~10mg/(kg.d)，总剂量达3.0g，共6周。•2．下列治疗亚急性感染性心内膜炎应用抗生素的原则中正确的是（ABCE）•A.早期治疗•B．应用杀菌抗生素•C．静脉给药方式•D．疗程要长，约6~8周，需分离出病原微生物后开始治疗•E．剂量要大•解析：亚急性感染性心内膜炎治疗应用抗生素的原则：•1.选用杀菌剂，如青霉素、链霉素、先锋霉素、万古霉素等。•2.剂量要大。按体外杀菌浓度的4~8倍给药。有条件时可在试管内测定患者血清中抗生素的最小杀菌浓度，一般在给药后1小时抽取，然后按照杀菌剂的血清稀释水平至少1:8时测定的最小杀菌浓度给予抗生素。血清滴度≥1:8表示治疗有效；葡萄球菌心内膜炎要求1:32为有效。•3.疗程要够。一般需4~6周，对抗生素敏感性差的细菌或有并发症的顽固病例可延长至8周。•4.尽早治疗。在连续血培养4~6次后即开始试验治疗，根据临床特点及可能的感染途径，致病菌可选用两种不同抗菌谱的抗生素联合应用。•3．社区大叶性肺炎的轻型患者抗生素治疗应首选(C)•A．链霉素•B．氯霉素•C．青霉素•D．庆大霉素•E．亚胺培南•解析：肺炎球菌是细菌性肺炎的最常见原因，其感染引起的大叶性肺炎是典型肺炎。大多肺炎球菌株对青霉素敏感，因此轻型患者青霉素是首选药物。但约25%的肺炎球菌对青霉素耐药。对高度耐药菌株的治疗，应根据体外药敏试验选择药物。•一般来说。大剂量青霉素、头孢噻肟或头孢曲松对大多数耐药菌株有效。另外，新一代喹诺酮类药物（如左旋氧氟沙星、司帕沙星、格帕沙星等）也是青霉素耐药菌株治疗的备选药物。万古霉素是惟一一种具有持久活性的抗生素，对所有肺炎球菌均有效，因此对青霉素高度耐药的重症患者可首选此药。•4.男性，15岁，高热，咳铁锈色痰，右下肺部呼吸音弱，诊断为肺炎球菌肺炎，以下哪项不正确(A)•A．用药后复查胸片，阴影消散后停抗生素•B．首选青霉素•C．青霉素过敏的选用红霉素•D．卧床休息支持治疗•E．抗生素疗程一般建议是1~2周。•解析：肺炎球菌的抗生素治疗停药指标是退热3天，抗生素疗程一般建议是1~2周。•5.急性淋病的首选治疗药物是(D)•A．庆大霉素•B．红霉素•C．丙磺舒•D．青霉素G•E．氟哌酸•解析：青霉素对革兰阳性球菌：链球菌、肺炎球菌、葡萄球菌、肠球菌；革兰阳性杆菌：破伤风杆菌、白喉杆菌、炭疽杆菌、产气荚膜杆菌；革兰阴性球菌：脑膜炎双球菌、淋球菌等有效。对革兰阴性杆菌无效：对放线菌、螺旋体有效。对革兰阳性球菌感染、革兰阳性杆菌感染、革兰阴性球菌感染、梅毒，钩端螺旋体感染等青霉素为首选药物。•青霉素是以下感染者的首选药物：•1、溶血性链球菌感染，如咽炎、扁桃体炎、猩红热、丹毒、蜂窝组织炎和产褥热等；•2、肺炎链球菌感染如肺炎、中耳炎、脑膜炎和菌血症等；•3、不产青霉素酶葡萄球菌感染•4、炭疽•5、破伤风、气性坏疽等梭状芽孢杆菌感染；•6、梅毒（包括先天性梅毒）；•7、钩端螺旋体病；•8、回归热；•9、白喉；•10、青霉素与氨基糖苷类药物联合用于治疗草绿色链球菌心内膜炎。二、案例摘要•患儿，男性，13岁。因恶寒，发热，咽痛2天由其母陪同就医。诊断：急性扁桃体炎。给青霉素等治疗。皮试（-）。注射用青霉素后，患儿刚走出医院约10分钟，顿觉心里不适，面色苍白，冷汗如注，母立即抱其返回医院。测血压6.67/4kPa(50/30mmHg)。诊断：青霉素过敏性休克。•1、青霉素导致过敏性休克的原因是(D)•A.青霉素作为抗原，引起过敏反应•B.产生水解酶•C.药物的化学结构发生了改变•D.产生了青霉素烯酸和青霉噻唑酸•E.增加了细胞膜的通透性•解析：青霉素降解产物诱导机体发生变态反应，青霉素产生抗原的决定簇有多种，如青霉噻唑酸、青霉烯酸、青霉烯二硫化物、青霉胺等。它们均能与蛋白质或多肽结合形成抗原，引起过敏反应。其中最重要的是青霉噻唑酸，其次是青霉烯酸。•2、青霉素过敏反应首选下列何种药物抢救(B)•A去甲肾上腺素•B肾上腺素•C异丙肾上腺素•D多巴胺•E间羟胺•解析：肾上腺素能立即收缩血管，减少血浆外渗，阻止致敏原引起的组胺释放，发病后最好在原注药部位立即注射，以减缓致敏药物的扩散。肾上腺素的及时应用是保证抢救是否成功的关键步骤，称为休克第一针。•3该患者下列抢救药物组合最合理的是(D)•A．地塞米松+去甲肾上腺素•B．地塞米松+多巴胺•C．曲氨西龙+异丙肾上腺素•D．地塞米松+肾上腺素•E．地塞米松+山莨菪碱•解析：青霉素过敏抢救方法：立即停止使用青霉素，迅速皮下或肌注肾上腺素，突击量糖皮质激素应用，可增强肾上腺素的作用，克服受体阻断，在高浓度时可阻止环磷腺苷的分解，提高患者应激能力，从而提高抢救成功率。其他包括血管活性药物的应用、心肺脑复苏等。•4.如果有患者在给予抗结核治疗，链霉素肌注，10分钟后，患者出现头晕、耳鸣、乏力、呼吸困难等症状，继而出现意识模糊、晕倒、血压下降，心律失常等症状。应该诊断为(D)•A．链霉素引起的神经毒性•B．链霉素引起的神经肌肉阻滞作用•C．链霉素引起的肾毒性•D．链霉素引起的过敏性休克•E．患者突发的心肌梗死•解析：链霉素可和血清蛋白质结合形成全抗原，产生过敏。过敏反应包括：皮疹（0.3%~11%），可表现为斑丘疹、寻麻疹，红斑，麻疹样皮疹、猩红热样皮疹，天疱疮样皮疹、湿疹样皮疹、紫癜及血管神经性水肿等皮肤表现；严重过敏反应还可发生过敏性休克，严重过敏反应还可并发急性溶血性贫血、血红蛋白尿、休克、急性肾功能衰竭等。•5.链霉素引起的过敏反应该给予下列何种药物治疗(B)•A.葡萄糖•B.葡萄糖酸钙•C.胺碘酮•D.利多卡因•E.肝素•解析：链霉素过敏时，可静脉注射葡萄糖酸钙，因链霉素可与钙离子络合，使毒性症状减轻。•链霉素可与血液中的钙离子络合，体内游离钙离子浓度下降，抑制了钙离子参与的Ach的释放，出现四肢软弱无力、呼吸困难，甚至呼吸停止等过敏反应，钙剂能升高血液中钙离子浓度，使Ach释放增加，从而对抗其过敏反应。三、案例摘要•患者，男性，13岁。确诊微暴发型流行性脑脊髓膜炎。•1．应首选下列那种药物治疗（B）•A.左氧氯沙星•B.青霉素G•C.头孢氨苄•D.阿奇霉素•E.复方磺胺甲恶唑•解析：流行性脑脊髓膜炎是由脑膜炎双球菌引起的化脓性脑膜炎。脑膜炎双球菌属萘色菌属，革兰染色阴性。青霉素常为首选药物，青霉素在大剂量注射时脑脊液达到有效杀菌浓度，至今未发现耐青霉素菌株；亦可应用氯霉素，但不宜应用磺胺。•普通型流脑的抗菌治疗可选磺胺，在脑脊液中的浓度可达血液浓度的50%~80%；脑膜炎双球菌对氯霉素很敏感，且氯霉素再脑脊液中的浓度为血液浓度的30%~50%；氨苄青霉素对脑膜炎双球菌、流感杆菌和肺炎球菌均有较强的抗菌作用，故适用病原菌尚未明确的5岁以下的患儿。•2．风湿热时应用抗生素首选（B）•A.链霉素•B.青霉素•C.红霉素•D.丁胺卡那霉素•E.林可霉素•解析：风湿热病人定期采用青霉素，以消灭咽部溶血性链球菌，防止风湿热复发。用法：青霉素V250mg口服，每日2次，疗程持续数年。•3．下列抗菌药物与其作用靶点配对哪些是正确的（D）•A.喹诺酮类-DNA回旋酶•B.磺胺-二氢叶酸还原酶•C.四环素-50S核糖体•D.头孢菌素类-青霉素结合蛋白•E.大环内脂类-30S核糖体•解析：喹诺酮类抗菌药主要是通过抑制DNA拓扑异构酶；磺胺与对氨苯甲酸（PBPA）的化学结构相似，二者竞争二氢叶酸合成酶；•青霉素结合蛋白为细菌细胞壁所特有的合成其壁所需要的酶入转肽酶或内肽酶，他们存在于细菌细胞的质膜中，对细胞壁的合成不起作用，是β-内酰胺类抗生素的作用靶位。•与细胞核糖体50S亚基结合，影响细菌蛋白合成的抗菌药物包括大环内脂类、氯霉素、克林霉素；•四环素于细菌的核糖体30S亚基再A位点结合，阻止了氨基酰tRNA进入A位，阻碍肽链延长；•氨基糖苷类为有杀菌作用的抗生素，与30S核糖体结合，起到抑制细菌的蛋白合成作用。•4．青霉素属于（D）•A.静止期杀菌药•B.静止期抑菌药•C.繁殖期抑菌药•D.繁殖期杀菌药•E.人工合成抗菌药•解析：青霉素通过抑制大分子黏肽合成，致使细菌细胞壁合成障碍或缺损，菌体失去渗透屏障，出现膨胀裂解，最后导致细菌死亡。处在生长繁殖期的细胞，细胞壁合成黏肽分子十分敏感，繁殖期杀菌药正是通过这种途径发挥作用的。•5．该药物治疗脑脊髓膜炎的机制是(A)•A.分布在脑脊髓液中，与细菌细胞膜结合，破坏其细胞膜结构•B.分布在脑脊髓液中，破坏细胞壁使水分内渗•C.分布在脑脊髓液中，抑制依赖DNA和RNA多聚酶•D.分布在脑脊髓液中，抑制70S始动复合物的形成•E.分布在脑脊髓液中，与转肽酶结合，阻止细胞壁黏肽合成解析：青霉素在脑脊液中的浓度为血液浓度的10%~30%，大剂量注射脑脊液达有效杀菌浓度。四、案例摘要为了加强临床抗菌药物的合理应用，卫生部出台了《抗菌药物临床应用指导原则》。•1.抗菌药物预防性应用时应注意(ACDE)•A．抗菌药物预防在一段时间内发生的感染可能有效，长期预防用药，常达不到目的•B．有清洁手术、清洁-污染手术及污染手术均需预防应用抗菌药物•C．手术时间较短（2小时）的清洁手术，术前给予抗菌药物一次即可•D．病毒性疾病、昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤患者一般不宜常规预防性应用抗菌药•E．对术前已形成细菌感染者，抗菌药物使用时间应按照治疗性应用而定解析：《抗菌药物临床应用指导原则》（以下简称《指导原则》），“抗菌药物预防性应用的基本原则”的“外科手术预防用药基本原则”：根据手术野有否污染或污染可能，决定是否预防用抗菌药物。清洁手术，手术野无污染，通常不需预防用抗菌药物。•2.婴幼儿应用抗菌药物时应注意(ABCE)•A．妊娠期应避免应用对胎儿有致畸或明显毒性作用的药物，如四环素、喹诺酮类等•B．青霉素、头孢菌素磷霉素等对胎儿及母体无明显影响，故妊娠期感染应选用此类药物•C．喹诺酮类药物可能对软骨发育造成不良影响，故不宜用于18岁以下的未成年人•D．由于新生儿肝脏清除能力差，药物浓度个体差异大，故氨基糖类、万古霉素易导致积蓄而出现毒性反应•E．磺胺药引起新生儿溶血性贫血的原因是新生儿红细胞中缺乏葡萄糖-6-磷酸脱氢酶•解析：《指导原则》的“新生儿患者抗菌药物的应用”中“新生儿期肝、肾均未发育成熟，肝酶的分泌不足或缺乏，肾清除功能较差，因此新生儿感染时应避免应用毒性大的抗菌药物，包括主要经肾排泄的氨基糖苷类、万古霉素、去甲万古霉素等，以及主要经肝代谢的氯霉素。•确有应用指征时，必须进行血药浓度监测，据此调整给药方案，个体化给药，以确保治疗安全有效。不能进行血药浓度监测者，不可选用上述药物”。氨基糖苷类、万古霉素易导致新生儿出现耳、肾毒性反应是由于肾清除功能较差。•3.下列有关β-内酰胺类药物的叙述中正确的是(BDE)•A．第一代头孢菌素的特点是对需氧革兰阳性球菌作用强，肾毒性较小•B．头孢他啶是对铜绿假单胞菌作用最强的头孢菌素•C．第三代头孢菌素的特点是对革兰阴性杆菌作用较强，其口服制剂可用于治疗铜绿假单胞菌感染•D．头孢哌酮可引起戒酒硫样反应，用药期间应避免摄入含酒精饮料•E．β-内酰胺酶抑制剂克拉维酸等的抗菌活性很低，常与β-内酰胺类抗生素组成复方制剂•解析：《指导原则》的“头孢