AECOPD护理查房.

AECOPD护理查房龙岩市中医院重症医学科患者资料姓名：王占河性别：男年龄：58岁床号：1入院日期：2016.08.28.11:10入院诊断：AECOPD主诉：反复咳嗽、咳痰、气喘7年余，加剧伴发热3天病情概要缘于入院前7年余，患者反复出现咳嗽、咳痰，痰白或黄白相间、质黏、量多少不等，能咯，气喘，呼吸困难，动则尤甚，无畏冷、寒战，无头晕、头痛，无畏光、流泪，无鼻塞、流涕，无咽痛、声音嘶哑，无胸闷、心悸，无夜间阵发性呼吸困难，无咯腥臭脓血痰，无咯粉红色泡沫痰，无恶心、呕吐，无腹痛、腹泻，无谵妄、昏迷、惊厥，反复求诊于龙岩市各医院，明确诊断为：慢性阻塞性肺疾病，治疗后，症状反复；3天前患者上症加剧，出现发热，体温最高38℃，咳嗽、咳痰，痰黄、量多、质粘、不易咯，气喘，呼吸困难，端坐呼吸，求诊于村卫生院，予“输液、药物”（具体欠详）治疗后，未再发热，余症状无缓解，今为求进一步诊治，求诊于我院门诊，门诊拟“慢性阻塞性肺疾病急性发作”收住我科住院治疗。辰下：患者神志清楚，精神疲乏，咳嗽、咳痰，痰黄、量多、质粘、不易咯，气喘，呼吸困难，端坐呼吸，言语断续、不能成句，大汗出，口干、无口苦，纳寐一般，二便有解。发病以来体重无明显变化。既往史：1月余前，患者于我院住院期间，明确诊断为：原发性高血压，予“双克、安体舒通、倍他乐克”控制血压处理，未定期监测血压，血压控制欠详；否认药物食物过敏史。入院查体：T：36.6℃，P：119次/分，R：25次/分，BP：151/109mmHg，神志清楚，精神疲乏，面色欠华，发育正常，形体中等，步行扶送入院，自主体位，查体合作，言语断续、不能成句，呼吸急促，舌红苔前剥、后白稍厚，脉细；全身皮肤无黄染、瘀斑。全身浅表性淋巴结未触及肿大。双肺呼吸音减弱，可闻及散在的干啰音，未闻及湿性啰音及胸膜摩擦音；心前区无隆起，心率119次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肠鸣音4次/分，双下肢无浮肿。辅助检查：凝血五项：FIB：5.03g/L，D-II聚体：1.49ug/ml；血气分析：PCO2:53mmHg，实际碳酸氢根：24.6mmol/L，PH：7.28；生化全套：GLU：10.4mmol/L，肌酸激酶同工酶：30.2IU/L，氢基丁酸脱氢酶：237.3mmol/L，胱抑素C：1.2mg/L；PCT：0.135ng/ml；BNP：366ng/L；肌钙蛋白：0.01ng/ml；血液分析：WBC：9.13×109/L，中性粒细胞％：72.3%，淋巴细胞％：10.4%，单核细胞%：17%，嗜酸性粒细胞%：0.1%，单核细胞计数：1.55×109/L；CRP：40.3mg/L。入科后予健脾益肾，化痰止咳，活血通络，抗感染，营养心肌，增强抵抗力，抗凝，解痉平喘，利尿、减轻心脏负荷，控制心率、改善心室重构，化痰，强心，抗炎；患者仍气促明显，端坐呼吸，考虑其为慢阻肺末期病人，出现II型呼吸衰竭，予对症处理后，患者仍气喘、呼吸困难，端坐呼吸，喉中可闻及哮鸣音，言语断续、不能成句，汗出，病情危重，建议转ICU进一步加强监护治疗，经患者家属表示同意，予转我科治疗。入科症见：神志清楚，精神疲乏，咳嗽、咳痰，痰黄、量多、质粘、不易咯，气喘，呼吸困难，端坐呼吸，喉中可闻及哮鸣音，言语断续、不能成句，汗出，口干、无口苦。体格检查：T：37.3℃，P：97次/分，R：20次/分，BP：182/112mmHg，SPO287%，双下肢无水肿。入院诊断中医诊断：肺胀肺肾阴虚，痰热壅肺证西医诊断：1、慢性阻塞性肺疾病急性发作慢性肺源性心脏病慢性心功能不全心功能V级II型呼吸衰竭2、高血压病定义慢性阻塞性肺疾病急性加重期(acuteexacerbationofchronicobstructivepulmonarydiseaseAECOPD)是指患者出现超越日常状况的持续恶化，并需改变COPD基础的常规用药，通常是指疾病过程中，患者短期内咳嗽、咳痰，气短和（或）喘息加重，痰量增多，呈脓性或粘液脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现。AECOPD发病机制急性循环吸烟/刺激物肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化AECOPD发病机制慢性循环慢性炎症吸烟/刺激物肺功能进行性下降，以及生活质量进行性恶化诱因3.气管-支气管感染：50%～70%的急性加重由感染引起，细菌感染占2/3，排在前三位的致病菌为：流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌和肺炎链球菌，其他常见菌包括假单胞菌、金葡菌等。非典型致病原及病毒感染占1/3。1.原发诱因：气管-支气管感染、空气污染。2.继发诱因：肺炎、肺栓塞、气胸、肋骨骨折、胸部创伤、急性右心/左心功能不全、心律失常、镇静剂、毒麻药、β-受体阻止剂的不适当应用等。有1/3的AECOPD诱因不明。诊断和分型（一）AECOPD的诊断标准1.呼吸困难加重；2.脓性痰增加；3.痰量增加。迄今为止没有一个公认的标准。（二）AECOPD的分型1.Ⅰ：具备上述三个症状；2.Ⅱ：具备上述两个症状；3.Ⅲ：具备上述一个症状及至少下述症状之一：（1）5天内有上呼吸道感染；（2）无明显原因发热；（3）喘鸣增加；（4）咳嗽增加；（5）呼吸频率或心率较基础值上升20%。有2个以上的症状改变，持续2天，提示急性加重的开始。临床表现（一）COPD加重的主要症状●气促加重，常伴有喘息、胸闷、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变以及发热等。●当患者出现运动耐力下降、发热和(或)胸部影像异常时可能为COPD加重的征兆，出现脓性痰\肺部湿啰音常提示细菌感染。（二）AECOPD的全身症状AECOPD的全身症状可有全身不适、失眠、嗜睡、疲乏、抑郁和精神紊乱等。治疗方案：评估病情严重度；氧疗；应用支气管扩张剂；给予糖皮质激素；合理应用抗菌素；机械通气（NIPPV、有创）；其它（水、电解质、营养、合并症等）。（1）氧疗氧疗应达到满意的氧合水平：PaO260mmHg或SaO290%，无二氧化碳潴留及酸中毒加重。应定期复查动脉血气。氧疗的副作用是二氧化碳储留，即使吸氧浓度仅为24%～28%（低流量）也有可能发生。给氧途径包括鼻导管或文丘里面罩。（2）支气管扩张剂β2受体激动剂与抗胆碱能药物疗效相似，联用可增加疗效、减少副作用。若上述治疗无效，可口服或静脉用茶碱类药物，给药途径为储雾罐或雾化吸入。当一个支气管扩张剂达到最大量后再加用另一个。（3）糖皮质激素可缩短病程、加快肺功能的恢复，最佳的治疗剂量和时间没有公认的标准。应用2周与2个月的预后无差异，延长时间不能增加疗效，反而使副作用增加。推荐用量：强的松龙30～40mg/d口服，连续10～14天；也可静脉给予甲基强的松龙；雾化布的奈德（Budesonide)可以达到与口服激素同样的疗效。（4）抗生素黄绿脓性痰判断应用抗生素及疗效的简便方法，敏感性94.4%，特异性77%。应根据病原学和药敏情况选用抗生素，反复住院、疑有耐药菌感染者给予广谱抗生素，应用时间一般为3～14天。（5）NIPPV（无创正压通气）成功率可达80%～85%，可减轻呼吸困难症状，改善血气（降低PaCO2，提高pH值），缩短住院天数，降低插管率，降低病死率。1）NIPPV的适应证中重度呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；中重度酸中毒（pH≤7.35）和高碳酸血症（PaCO245mmHg）；呼吸频率＞25次/分。2）NIPPV的禁忌证（符合下列条件之一）呼吸抑制或停止；心血管系统不稳定；嗜睡、神志障碍及不合作；易误吸者、痰液粘稠或有大量气道分泌物；近期曾行面部或胃食道手术者；头面部外伤、鼻咽部固有异常、烧伤；极度肥胖、严重胃肠胀气（6）有创通气1）适应证：严重呼吸困难，伴辅助呼吸肌参与呼吸及胸腹矛盾运动；呼吸频率35次/分；危及生命的低氧血症（PaO240mmHg或PaO2/FiO2200mHg）；严重的呼吸性酸中毒（pH7.25）及高碳酸血症（PaCO260mmHg）；呼吸抑制或停止；嗜睡、神志障碍；严重心血管并发症；其他并发症或NIPPV失败。2）可能的并发症：呼吸机相关肺炎（VAP）；呼吸机相关肺损伤；撤机失败。因急性呼吸衰竭上机的AECOPD患者住院病死率为17%～30%。（7）撤机(Weaning)撤机取决于呼吸负荷与呼吸肌力量的平衡，应用撤机策略可以缩短撤机时间。有创～无创序贯治疗在撤机中的作用是：缩短撤机时间、缩短住ICU的时间、减少医院获得性肺炎的发生率、改善预后等（8）呼吸兴奋剂呼吸兴奋剂只能短期地改善血气情况（1～4小时），适用于镇静催眠药过量引起的呼吸驱动减少、通气量不足者，呼吸肌疲劳或气道阻塞未解除者避免使用，脑缺氧、水肿未纠正而出现频繁抽搐者慎用，常用药物尼可刹米和山梗菜碱在西方几乎已被淘汰，取而代之的有多沙普仑（doxapram）。（9）其它治疗包括：监测、维持水电解质和酸碱平衡；营养支持；肝素的应用；物理治疗（叩击胸部、体位引流等）；识别、治疗伴随疾病和并发症。护理诊断清理呼吸道无效：与分泌物过多且粘稠有关低效型呼吸形态：与气道受阻，膈肌变平以及能量不足有关气体交换受损：与气道阻塞，缺氧及二氧化碳潴留，肺血管阻力增加有关心输出量减少与肺动脉高压所致，右心室肥厚，心脏泵出血量减少有关体温过高：与感染有关活动无耐力：与久病体弱，年老体虚，肺动脉高压，心肌受损有关营养失调：低于机体需要量与患者有多种疾病、代谢增加有关。体液过多：与心输出量下降，内分泌失调有关护理诊断睡眠型态的改变：与环境改变、担心病情有关有便秘可能：与长期卧床、活动减少有关有皮肤完整性受损的危险：与长期卧床、摄入减少有关潜在并发症：肺性脑病，电解质紊乱及酸碱失衡焦虑，恐惧：与健康状况改变及新出现的健康问题有关知识缺乏：与缺乏疾病相关知识有关护理措施清理呼吸道无效：与分泌物过多且粘稠有关病人无呼吸道堵塞及窒息发生，SpO2大于95%、动脉血气指标正常。1.听诊两肺呼吸音，了解患者呼吸状态及肺部感染情况。指导正确的咳嗽，咳痰方法，咳嗽前予拍背。2.观察和记录痰液的颜色、气味、粘稠度和量，及时清除呼吸道分泌物。3.予雾化吸入，定时翻身叩背，促进痰液引流。4、在心脏耐受范围内适当多饮水。5、嘱适当改变体位。护理措施低效型呼吸形态：与气道受阻，膈肌变平以及能量不足有关1、密切观察病人的生命体征、血氧饱和度等。2、保持呼吸道通畅，及时吸痰并注意观察痰液的量、颜色和性质。3、根据医嘱及时查动脉血气，了解情况。4、训练更缓慢的、更有效的呼吸护理措施气体交换受损：与气道阻塞，缺氧及二氧化碳潴留，肺血管阻力增加有关1、保持病室内空气新鲜，温、湿度适宜，温度控制在20-22℃，湿度为50%-70%。2、给予舒适的体位，如：抬高床头、半坐位、高枕卧位。3、遵医嘱给予持续低流量吸氧，1-2L/min，并保持输氧装置通畅，同时向病人说明其意义和目的。4、指导病人有效的呼吸技巧，如腹式呼吸及缩唇呼吸。5、鼓励病人积极咳出痰液，保持呼吸道通畅。护理措施心输出量减少与肺动脉高压所致，右心室肥厚，心脏泵出血量减少有关有计划地进行护理、治疗活动，以减少不必要的干扰，从而使病人得到充分休息。给病人提供一个安静、舒适的环境，限制探视，保证病人充足的休息及睡眠时间。协助病人满足生活需要，将常用物品放在病人易拿到的地方，尽量减少病人体力消耗及病人的活动量。给予易消化、易咀嚼的食物，鼓励少量多餐，以减少用餐时的疲劳。必要时遵医嘱使用强心、利尿药，减轻心脏负荷，并密切观察用药后反应及疗效。护理措施体温过高：与感染有关1、嘱其卧床休息，限制活动量2、密切观察生命体征并记录，体温骤升或骤降时随时测量并记录。3、鼓励患者在心脏耐受的情况下多饮水，予清淡易消化的高热量高蛋白饮食4、做好口腔护理，鼓励多漱口，口唇开裂可涂唇膏5、出汗后及时更换衣物被褥，并注意保暖6、体温超过38.5与物理降温，如：温水擦浴，大动脉冰敷等7