AKI的诊断与治疗

急性肾损伤的诊断与治疗——基于KDIGO指南等的学习是真的吗？—KDIGO告诉我们习惯用血肌酐（Scr）水平评估肾小球滤过率（GFR）的变化，真的可靠吗？高渗尿、低尿钠合并少尿、氮质血症一定提示“肾前性少尿”？急性肾小管坏死（ATN）真的就是“肾小管”的坏死吗？CONTENTS肾脏的结构和生理功能急性肾损伤的流行病学AKI与其他器官的交互作用AKI的定义与诊断AKI的治疗肾脏的结构和生理功能皮质：皮质肾单位和近髓肾单位髓质：肾椎体→肾乳头→肾盏→肾盂肾单位nephron肾小管肾小体肾小球肾小囊近端小管髓袢细段远端小管近曲小管髓袢降支粗段髓袢降支细段髓袢升支细段髓袢升支粗段远曲小管集合管滤过重吸收70%的NaCL和水重吸收20%的NaCL和15%水重吸收12%的NaCL和不定量的水分泌K肾脏的结构和生理功能尿液的生成和排出，调节水电酸碱平衡合成和释放肾素，参与血压调节合成和释放促红细胞生成素，调节骨髓造血1α-羟化酶促进VitD3转化，调节血钙糖异生……﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏急性肾损伤的流行病学急性肾损伤的流行病学2000年9月-2001年12月，23个国家的54家医院参与，共计纳入29369例病人，其中1738例在ICU期间发生AKI。AKI与其他器官的交互作用血流动力学改变神经-内分泌调节异常过度炎症反应氧化应激等AKI的诊断——RIFLE标准（ADQI，2002）分层标准Scr尿量危险Risk增加至≥基础值的1.5倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥25%至少6h损伤Injury增加至≥基础值的2倍，≤0.5ml/kg/h或GFR下降≥50%至少12h衰竭Failure增加至≥基础值的3倍，≤0.3ml/kg/h或GFR下降≥75%，至少24h，或绝对值≥354umol/L且或无尿≥12h急性升高≥44umol/L肾功能丧失Loss肾功能丧失≥4周终末期肾病End-stagekidneydisease肾功能丧失≥3月AKI的诊断——AKIN标准（AKIN，2008）分期标准Scr尿量1期增加值≥26.4umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基础值的1.5-1.9倍至少6h2期增加至≥基础值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h至少12h3期增加至≥基础值的3倍，≤0.3ml/kg/h或绝对值≥354umol/L至少24h，且急性升高≥44umol/L，或无尿≥12h或需要RRTAKI的诊断——KDIGO标准（2012）具备以下任何一项可诊断AKI（NG）48h内Scr增加值≥26.5umol/L已知或推测在过去7d内Scr增加至≥基础值的1.5倍尿量≤0.5ml/kg/h×6h基础Scr可据MDRD公式推算AKI诊断与评估—KDIGO推荐意见应当尽可能确定AKI的病因。（NG）根据AKI的易感性和暴露情况进行AKI的风险分级。（1B）根据易感性和暴露情况管理病人以减少AKI风险。（NG）AKI的诊断与评估—KDIGO推荐意见通过测定Scr和尿量，监测AKI病人，进行AKI严重程度分级。（NG）表1根据病因和分级进行AKI病人管理。（NG）AKI的分级管理策略—KDIGOHighRiskstage1stage2stage3尽可能停用肾毒性药物保证容量和灌注压考虑功能性血流动力学监测监测血肌酐和尿量避免高血糖考虑放射性造影剂的替代方法无创性诊断方法考虑有创性诊断方法调整药物剂量考虑肾脏替代治疗考虑转入ICU避免锁骨下V置管88.4×（140-年龄）×体重（kg）Ccr=———————————————×0.85（女性）72×血肌酐（μmol/L）AKI的预防与治疗—KDIGO推荐意见如果没有低血容量性休克，建议使用等渗晶体液而非胶体液（白蛋白或淀粉）作为AKI高危患者和AKI患者的扩容治疗初始选择。（2B）严重全身性感染和感染性休克患者的初始液体复苏推荐使用晶体液，反对使用羟乙基淀粉。(2012SSC，1B)RCTs中不同液体种类对肾脏影响汇总研究病例数分组主要结果SAFE69974%白蛋白死亡率、器官衰竭情况（2004）VS生理盐水和RRT时间无统计差异VISEP537HES200/0.5HES组发生ARF和需要（2008）VS林格液进行RRT的比例增加CRYSTMAS196HES130/0.4ARF的发生率和90天病（2012）VS生理盐水死率无明显差异6S804HES130/0.4HES组90天死亡率增加（2012）VS林格液进行RRT的比例增加CHEST7000HES130/0.4HES组发生ARF和需要（2012）VS生理盐水进行RRT的比例增加AKI的预防与治疗—KDIGO推荐意见对围手术期高危患者或感染性休克患者，建议应用血流动力学和氧合参数的方案化管理，防止AKI或AKI恶化。（2C）早期目标导向治疗（6h-EGDT）CVP8-12mmHgMAP≥65mmHg尿量≥0.5ml/kg/hSvO2或ScvO2分别≥65%或70%AKI的预防与治疗—KDIGO推荐意见血糖控制与营养支持对于危重患者，建议使用胰岛素治疗维持血糖在6.1-8.3mmol/L。（2C）AKI的任何阶段，建议总热卡摄入达到20-30kcal/kg/d。（2C）不应限制蛋白质摄入以预防或延迟RRT的治疗。（2C）AKI的预防与治疗—KDIGO推荐意见AKI的蛋白质补充（2D）无需透析治疗的非分解代谢者，补充蛋白质0.8-1.0g/kg/d。使用RRT者，补充蛋白质1.0-1.5g/kg/d。使用CRRT或高分解代谢者，蛋白质不应超过1.7g/kg/d。优先选择肠道营养支持。（2C）AKI的预防与治疗—KDIGO推荐意见药物应用推荐不适用利尿剂预防AKI（1B）建议不使用利尿剂治疗AKI，除非存在容量负荷过多（2C）建议不使用小剂量多巴胺预防或治疗AKI（1A）建议不使用心房利钠肽预防（2C）或治疗（2B）AKI建议不使用氨基糖甙类治疗感染，除非没有更适合、毒性更小的药物选择（2A）﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏HoKM,PowerBM.Benefitsandrisksoffurosemideinacutekidneyinjury.Anaesthesia2010;65:283-293利尿剂不能降低AKI患者院内死亡率AKI的血液净化治疗—KDIGO推荐意见AKI肾脏替代时机出现危及生命的容量、电解质和酸碱失衡时，应紧急开始RRT。（NG）做出开始RRT的决策时，应全面考虑临床情况，及实验室检查结果变化趋势，而非仅根据Bun和Scr水平。（NG）终止RRT的标准不再需要RRT时（肾功能恢复至满足病人需要，或RRT不再符合治疗需要）（NG）建议不使用利尿剂促进肾脏功能恢复，或缩短RRT疗程或治疗频率。（2B）AKI的血液净化治疗—KDIGO推荐意见血液净化导管放置优先次序右侧颈内V→股V→左侧颈内V→锁骨下V（优势肢体侧优先）（NG）治疗模式血流动力学不稳定者，建议使用CRRT而非标准的间断RRT。（2B）对于急性脑损伤或患有导致颅内压升高或弥漫性脑水肿的其他疾患的AKI患者，建议使用CRRT而非间断RRT。（2B）重症患者RRT治疗建立血管通路，首选股静脉置管。（ICU血液净化指南，B）右侧颈内V置管再循环率最低，但应根据患者具体情况决定置管部位。（2009英国ICU肾脏替代治疗标准及推荐意见，C）AKI的血液净化治疗—KDIGO推荐意见缓冲液选择AKI患者建议使用碳酸盐而非乳酸盐缓冲液作为透析液或置换液（2C），尤其是合并休克（1B），合并肝功能衰竭或乳酸酸中毒（2B）。治疗剂量每次开始RRT前应确定RRT剂量（NG）采用间断或延长RRT时，推荐KT/V达到3.9/周。（1A）进行CRRT时，推荐流出液达到20-25ml/kg/h。（1A）总结早期预警、早期诊断监测和纠正血流动力学保证肾脏灌注和氧供调整药物剂量避免损肾药物应用考虑肾脏替代治疗问题与展望Scr、尿量并非诊断和监测AKI的理想指标，期待敏感性好、特异性高的Biomarker出现！NGAL、IL-18、KIM-1、CystacinC等是否能期待切实保护和改善肾脏功能的药物出现？所谓“早期”肾脏替代治疗时机的准确把握？AKI中肾脏“工作”与“休息”的平衡点掌控！TNANKYOUFORYOURATTENTIONAKI的诊断与评估——KDIGO分级标准（NG）分级标准Scr尿量1级增加值≥26.5umol/L，≤0.5ml/kg/h或增加至≥基础值的1.5-1.9倍6-12h2级增加至≥基础值的2.0-2.9倍，≤0.5ml/kg/h至少12h3级增加至≥基础值的3倍，≤0.3ml/kg/h或绝对值≥354umol/L，至少24h，或开始RRT，或无尿≥12h或年龄＜18岁，eGFR≤35ml/min/1.73m2