BIPAP的临床应用-

青岛大学附属医院（黄岛）重症医学科邢金燕BIPAP的临床应用目录•传统控制通气（容控/压控）•自主呼吸的重要性•双水平正压通气－BIPAP模式•BIPAP的设置•BIAPAP的临床应用•BIPAP与BiPAP•传统控制通气（容控/压控）•自主呼吸的重要性•双水平正压通气－BIPAP模式•BIPAP的设置•BIAPAP的临床应用•BIPAP与BiPAP传统的容量控制通气模式•按照固定的流速输送设定的潮气量,阀门关闭情况如图•在平台期送气阀和呼气阀关闭,不允许有自主呼吸存在固定的流速呼气阀关闭送气阀关闭呼出吸入压力流速传统容量控制通气模式的人机对抗•在送气相病人吸气–固定流速不能满足病人需要病人需额外作功吸气–较高的流速也有可能形成较高峰压•假如平台期病人吸气–送气阀和呼气阀关闭,病人不能吸气和呼气–得不到额外的气流–病人会较紧张流速时间时间压力DPDPDP病人吸气力量增大液体D-P吸气阀关闭•过多的吸气负压会形成负压性肺水肿传统容量控制通气模式的人机对抗•在送气相呼气–病人呼气会引起压力上升–较高的压力易引起压力伤–频繁的压力报警–病人烦躁•固定的吸气时间–设定不合适也会引起病人在送气阶段呼气压力DP高压报警时间流速时间传统压力控制通气模式的人机对抗•能满足病人在送气相吸气•在送气相中呼气或咳嗽–呼气阀关闭,无额外的压力释放–频繁的高峰压出现–易病人烦躁–仍有人机对抗存在压力DP高压报警时间流速时间控制通气和自主呼吸不能有效的配合•人机对抗•咳嗽可中断通气病人不能吸气或呼气病人能吸气，但不能呼气。压力增加镇静剂...病人自主呼吸受抑制VCVPCV-----------------------------++++++++++++传统控制通气模式的缺陷－人机对抗•呆板的阀门设计无法解决人机对抗问题•固定的流量与病人的流量和容量需求不同步•自主呼吸对于关闭的阀门是一种无效的抗争•频繁的人机对抗不能很好通气固定流速呼气阀关闭吸气阀关闭呼气送气流速时间•传统控制通气（容控/压控）•自主呼吸的重要性•双水平正压通气－BIPAP模式•BIPAP的设置•BIAPAP的临床应用•BIPAP与BiPAP•通气/血流更接近病人生理•由于塌陷肺的复张而减少分流的发生•胸腔负压的改善，更好的静脉回流•呼吸肌得到锻炼，减少呼吸肌萎缩的发生自主呼吸的重要性自主呼吸和控制通气PersonalcommunicationbyJ.Rathgeber自主呼吸病人以膈肌运动为主,肺下部通气多,符合生理情况镇静后控制通气病人膈肌麻痹,肺上部通气多,不符合生理混合性的通气模式自主呼吸机械通气两种机制共同作用•传统控制通气（容控/压控）•自主呼吸的重要性•双水平正压通气－BIPAP模式•BIPAP的设置•BIAPAP的临床应用•BIPAP与BiPAP双水平正压通气模式(BIPAP™)BIPAPPinspCPAPVentilation90年代由德尔格公司在全球首先发明使用BIPAP-全新的通气理念即开放的通气模式•BIPAP通气模式由压力控制模式发展而来•在压力控制通气时,病人可以在高压、低压全程独立自主呼吸.•克服了传统PCV的不足,带来更多优势–更好的改善肺复张–更好的改善通气/血流比–更好的改善氧分压–人机配合更好PCV自主呼吸BIPAPBIPAP（定压通气和CPAP通气的结合）保留了PCV压力控制的优势,结合了CPAP保留自主呼吸的特点保证自由呼吸的定压通气弹性时间控制的压力支持通气触发2触发1触发窗1触发窗2患者依赖性的吸气和呼气弹性时间控制BIPAP的双重触发机制尽管实际的某一水平的CPAP时间会在给定的范围内有所变动，但呼吸频率可恒定不变——弹性时间控制触发窗：成人模式5秒；小儿模式1.5秒若呼气时间短于5秒或1.5秒，触发窗覆盖整个呼气时间在Pinsp水平，触发窗是Tinsp的1/4自由自在的呼吸PAWFlowBIPAP全程支持病人的自主呼吸开放通气作用机制：主动呼气阀呼气阀关闭呼气阀可控“开放系统”:主动呼气阀“开放系统”:任何时候的自由呼吸自主呼吸减少镇静较高的呼吸驱动减少肺不张更低通气压力改善自主呼吸BIPAP开放通气带来的积极效果自由地自主呼吸成功治疗BIPAP万能通气模式机械通气自主呼吸根据机械通气和自主呼吸所占比例不同进行划分循序渐进的通气策略传统通气BIPAP通气•传统控制通气（容控/压控）•自主呼吸的重要性•双水平正压通气－BIPAP模式•BIPAP的设置•BIAPAP的临床应用•BIPAP与BiPAPBIPAP的参数•设置Phigh、Plow,Thigh、Tlow。•Phigh和Plow的差值决定病人潮气量.•Thigh决定吸气时间•Thigh和Tlow一起决定呼吸周期和频率Dräger呼吸机中的实际设置•类似传统习惯的模式设置•上手快•设置参数：–Pinsp=Phigh–PEEP=Plow–Tinsp=Thigh–f(决定Tlow)吸气低压（或PEEP）一般设置为0.49kpa(5mbar)（可根据氧合并结合血流动力学调整）Phigh选择依据患者肺的顺应性-流速曲线在Plow上1.17-1.56KPa(12-16mbar)基础上升高或降低Phigh以增加或减小VT压力支持为吸气低压上调0.49－0.98kpa(5-10mbar)直接设置BIPAP参数由容量控制模式转为BIPAP参数设置•Phigh与Plow差决定VT；Thigh与Tlow决定f；如何兼顾改善通气与氧合的策略。•以通气、氧合参数为目标，结合EtCO2、SpO2、HR、Bp变化整体评价•要依据血气分析调节参数。增加平均气道压是改善氧合衰竭的重要方法，从而使功能残气量增加，也增加了气体交换区域•实施肺保护策略，Phigh一般30mbar（偶达35mbar）BIPAP参数调节原则•传统控制通气（容控/压控）•自主呼吸的重要性•双水平正压通气－BIPAP模式•BIPAP的设置•BIAPAP的临床应用•BIPAP与BiPAP应用BIPAP提高通气量(通气障碍)增加高压相压力增加吸呼频率应用BIPAP改善氧合(氧合障碍)增加高压相压力和PEEP增加高压相时间上两种方法可使平均气道压增加而增加功能残气量BIPAP-APRV(气道压力释放通气)应用结果小通气量僵硬肺自主呼吸使萎陷肺泡易于复张•改善氧合•改善通气BIPAP脱机程序将吸氧浓度降至50%以下频率逐渐下降，Phigh和Plow的差值逐渐减小Plow到5mbar左右，Ps5mbar左右撤机指征：达到撤机条件：除临床情况稳定等以外，一般FiO20.4，Plow5mbar、Phigh18mbar，最好Phigh-low8-12mbar，设定f4次/分，I:E1:4，其Thigh为2秒，PS在Plow上5mbar，有的患者需Phigh=Plow。撤机失败：在低辅助通气时患者出现呼吸窘迫、出汗、心率增快，通气机出现f明显增快，VT降低，P0.1增高，SpO290%时，即为已出现呼吸肌疲劳，应重新考虑实施撤机过程。BIPAP临床撤机总结目录•传统控制通气（容控/压控）•自主呼吸的重要性•双水平正压通气－BIPAP模式•BIPAP的设置•BIAPAP的临床应用•BIPAP与BiPAPQ：BiPAPvsBIPAP?定义：BiPAP：是美国伟康公司(RespironicsLtd.Co)在20世纪90年代初率先应用于无创正压通气的一种通气方式,英文为Bi－LevelPositiveAirwayPressure,中文应译为双水平气道内正压,实际上就是压力支持通气(PSV)+呼气末正压(PEEP)或吸气相气道正压(IPAP)+呼气相气道正压(EPAP)。BIPAP(biphasicpositiveairwaypressure)：中文翻译为双相气道正压,是德国Draeger公司于1988年提出的一种机械通气概念,是一种时间切换－压力控制的机械通气模式。BiPAP•BiPAP–相当于PEEP/CPAP+PSV•IPAP（InspiratoryPositiveAirwayPressure）吸气相正压–相当于气道峰压PIP–帮助病人克服阻力，增大病人通气量，减少病人呼吸作功•EPAP（ExpiratoryPositiveAirwayPressure）呼气末正压–相当于呼气末正压PEEP–抵消病人的内源性PEEP，防止持续过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减轻肺水肿；减少CO2重复呼吸Q：BiPAPvsBIPAP?•BiPAP呼吸机•PSV+CPAP•只能用于有自主呼吸的病人•吸气时间不能设定•呼吸频率由病人决定•BIPAP通气模式•PCV+CPAP•病人有无自主呼吸都能使用•可设置吸气时间•可设置呼吸频率PttP参数参考值潮气量呼吸频率吸气流量吸气时间吸气压力（IPAP）呼气压力（EPAP）7—15ml/kg16—30次/min递减型，足够可变，峰值：40—60L/min0.8—1.2s10—25cmH2O依患者情况而定（常用：3-5cmH2O，Ⅰ型呼吸衰竭时需要增加）NIV常用的通气参数的参考值人机配合好有利脱机改善换气功能万能的通气模式BIPAP总结---临床益处