COPD的诊断及治疗近况

COPD的诊断及治疗近况昆医附一院干疗科马蕾关于COPD的定义2001年4月COLD（慢性阻塞性肺疾病全球防治创议）提出：COPD是一种以气流受限为特征的疾病，通常呈进行性发展，不完全可逆，多与肺部对有害颗粒或有害气体的异常炎症反应有关。2004年5月美国胸科学会（ATS）与欧洲呼吸病学会（ERS）共同制定的COPD诊断治疗新指南定义：COPD是一种可以预防可以治疗的疾病，以不完全可逆的气流受限为特点。由于有害颗粒或气体（主要是吸烟）的影响，肺部产生异常的炎症反应，从而产生气流受限，常呈进行性加重。COPD不仅影响肺，也可以引起显著的全身反应。COPD与慢性支气管炎和肺气肿密切相关。当慢性支气管炎或/和肺气肿患者肺功能检查出现气流受限并且不能完全可逆时，则诊断为COPD；如无气流受限，则不能诊为COPD，而视为COPD的高危期。慢性支气管炎•慢性支气管炎通常是用临床表现来定义的：•指除外慢性咳嗽咳痰的其它各种原因后，患者每年慢性咳嗽、咳痰三个月以上，并连续两年。肺气肿•与慢性支气管炎的临床描述不同，肺气肿一直是用解剖－病理学来定义的：•终末细支气管远端的气腔出现异常，持久的扩张，并伴有肺泡壁细支气管的破坏而无明显的纤维化。“破坏”是指呼吸性气腔扩大且形态缺乏均匀一致，肺泡及其组成部分的正常形态被破坏和丧失。COPD的发病机制•一、在肺的不同部位有•巨噬细胞T淋巴细胞〔尤其是CD8+〕中性粒细胞•白三烯B4(LTB4)•激活白细胞介素(IL)－8•炎性细胞――释放多种介质｛肿瘤坏死因子(TNF)a｝•其它介质•――破坏肺的结构和/或促进中性粒细胞炎症反应。••二、肺部蛋白酶和抗蛋白酶失衡――肺组织结构破坏和损失――肺气肿。•三、吸烟、有毒颗粒或气体――肺部炎症――肺损伤。COPD的病理学特点COPD特征性病理学改变存在于中央气道、外周气道、肺实质和肺的血管系统中央气道|气管、支气管及内径2－4mm的细支气管|炎性细胞浸润；粘液分泌腺增大，杯状细胞数量增多|粘液过度分泌组织形成咳嗽、咳痰•外周气道•|•内径2mm的小支气管和细支气管•|•慢性炎症导致重复性气道损伤和修复•|•修复过程导致•|•气道壁结构重构、胶原含量增加，瘢痕组织形成•|•气管腔狭窄•|•固定性气道阻塞、气流受限•|•气体陷闭•肺实质小叶中央型肺气肿，呼吸性细支气管的扩张和破坏。低氧血症||肺血管系统|血管壁增厚为主，最早为内膜增厚，接着出现平滑肌增加和血管壁炎性浸润|低氧血症、肺动脉高压。COPD病理生理改变标志•呼气流速受限主要是由气道固定性阻塞及随之发生的气道阻力增加所致。COPD进展――外周气道阻塞、肺实质破坏、肺血管异常――减少肺气体交换容量――高碳酸血症，低氧血症•COPD晚期――肺动脉高压，与肺心病的形成有关，提示预后不良COPD临床严重度分级•COPD严重度分级是基于气流受限的程度。一直认为FEV1是评估气流受限的主要指标，并与疾病的严重程度相一致，FEV1/FVC是COPD气流受限的敏感指标。•与GOLD观点略有不同，ATS与ERS的新指南认为FEV1并不能完全反映COPD的复杂的临床后果。强调体重指数〔BMI〕和呼吸困难分级对于预后的作用，推荐所有患者均应评价这两项指标。BMI21kg/m2的患者病死率增高。但新指南认为肺功能分级对于预测健康状态和病死率仍然很有用。•新近GOLD提出新的分级标准〔2003年〕，我国亦采用这一分级标准。COPD临床严重度分级级别分级标准0级〔高危〕具有患COPD的危险因素肺功能在正常范围有慢性咳嗽、咳痰症状I级〔轻度〕FEV1/FVC70%FEV180%预计值有或无慢性咳嗽、咳痰症状II级〔中度〕FEV1/FVC70%30%FEV180%预计值〔IIA级：50%FEV180%预计值IIB级：30%FEV150%预计值〕有或无慢性咳嗽、咳痰、呼吸困难症状III级〔重度〕FEV1/FVC70%FEV130%预计值或FEV150%预计值伴呼吸衰竭或右心衰竭的临床征象•呼吸困难分级采用英国医学研究委员会的呼吸困难量表来评价：0级：无明显呼吸困难〔剧烈活动除外〕；1级：快走或上缓坡时有气短；2级：由于呼吸困难比同龄人走得慢或者以自己的速度在平地上行走时需要停下来呼吸；3级：在平地上步行100米或数分钟后需要停下来呼吸；4级：明显呼吸困难而不能离开房屋或者当换衣服时气短。COPD辅助检查所有疑诊为COPD的患者都应完善以下检查：•肺功能检测:任何有危险因素〔如吸烟〕的患者若表现为慢性咳嗽、咳痰，即使未出现呼吸困难，都要进行肺功能检测。肺功能检测可以明确诊断，还能评价病情轻重。•支气管扩张剂可逆试验：不仅能排外哮喘，还能了解患者的最佳肺功能以及评价预后。•X线胸片：对确定肺部并发症和与其它疾病〔如间质纤维化、肺结核等〕鉴别有重要意义。部分患者应完成下列检查：•胸部CT检查：可辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大泡的大小及数量。•血气检查：FEV140%预计值者及及具有呼吸衰竭或右心衰竭临床征象者，均应做血气检查。•A1抗胰蛋白酶水平：有呼吸系统疾病家族史、发病年龄较轻〔40－50岁〕的患者应该检查。•其它：如红细胞压积，静态肺容积，肺循环压力和右心室功能，多导呼吸睡眠监测，痰培养等COPD治疗的目标防止病情进展，缓解症状，提高运动耐量，改善健康状况，防治合并症，防治急性发作以及降低病死率。COPD治疗效果的判断•临床症状：咳嗽、咳痰、呼吸困难等的改善情况。•肺功能检测；FEV1、肺容量、部分呼气流速的改善。•运动耐量的改善。•COPD急性加重的频次减少。•生活质量得到改善。•药物的长期疗效还可通过判断其对肺功能减退和病死率的影响而作出评估。COPD治疗的难点•COPD的治疗是一个棘手的问题，到目前为止，除戒烟和氧疗外，还没有其它可行的干预措施被肯定地证实可影响COPD患者的长期转归。也没有药物能够改变肺功能下降的速度。•现有的药物治疗主要达到的目的是减轻或消除患者症状；减少急性发作的次数和严重程度；提高活动耐力，改善健康状况，提高生活质量；降低死亡率。药物治疗的现状与进展•目前已知COPD是一种多因素疾病：除支气管收缩外，气道炎症和气道及肺实质的结构改变同样是非常重要的因素。针对上述因素目前正在使用和正在研究的有数种相应的治疗方案。•针对支气管收缩的治疗方面：支气管扩张剂。•针对气道炎症过程的抗炎药物：糖皮质激素、磷酸二脂酶4抑制剂、核因子〔NF－kB〕抑制剂。•针对嗜中性白细胞聚集的白三烯B4〔LTB4〕抑制剂、白细胞介素〔IL〕－8抑制剂。•针对蛋白酶的嗜中性白细胞弹性蛋白酶抑制剂、组织蛋白酶抑制剂、基质金属蛋白酶抑制剂、抗胰蛋白酶等。•但多数药物正处于研究阶段，尚未获准用于临床，因此实际临床应用的药物十分有限。COPD稳定期的治疗•应根据疾病的严重程度采取相应的治疗措施。•健康教育可提高COPD患者处理疾病的能力和信心，有助于战胜疾病并保持健康状态。•支气管扩张剂是改善症状的主要措施。•吸入的糖皮质激素建议用于中、重度和反复急性加重的COPD患者。•长期氧疗〔15h/d〕治疗慢性呼吸衰竭患者可提高生存率。•所有病人均可在康复锻炼中获益。•一：减少危险因素•无论疾病处于何种程度戒烟都是必须的。•戒烟是目前最经济和最有效的降低COPD危险因素和终止其进行性发展的措施。•戒烟后可减慢1秒用力呼气流量〔FEV1〕下降的速度，减轻咳嗽、咳痰症状，减少并发症。•目前已有几种有效的戒烟药物可以应用，如尼古丁皮肤贴片、安非他酮等。•减少有害气体、颗粒的吸入和减少室内外空气污染：也是预防COPD发生和防止病情进展的重要措施。•二：药物治疗•（一）支气管扩张剂：在COPD的治疗中起支柱作用。目前常用的方法有吸入及口服两种。一般吸入治疗为首选，吸入治疗的药物剂量更小，但疗效与口服相同或更大，且副作用更小，但必须教育患者正确使用各种吸入器。•常用的支气管扩张剂有三类：短效和长效的B2受体激动剂、抗胆碱能药物及茶碱类。•将不同机制的支气管扩张剂联合应用，可以提高疗效、降低不良反应。•吸入性长效支气管扩张剂包括长效抗胆碱能药物噻托溴铵〔选择性作用于副交感神经M1、M2受体，每日吸入一次即可〕和长效B2受体激动剂沙美特罗及福莫特罗〔作用持续时间均为12h〕。•茶碱的治疗窗很窄，血浆浓度为5－15ug/ml，5ug/ml无效，15ug/ml中毒，导致茶碱的使用减少•1。B受体激动剂：B2受体激动剂作用于呼吸道B2受体－激活腺苷酸环化酶－细胞内的环磷腺苷〔cAMP〕含量增多，游离钙离子减少－支气管平滑肌松弛。•B2受体激动剂分为非选择性B受体激动剂和选择性B2受体激动剂〔中、长效〕•非选择性B受体激动剂•药物作用时间不良反应•异丙肾上腺素〔B1、B2〕1－3h较多，目前少用•肾上腺素〔B1、B2、a〕1－2h较多，目前少用•麻黄素〔B1、B2、a〕4－6h较多，目前少用•中效选择性B2受体激动剂•药物作用时间不良反应•沙丁胺醇4－6h对心血管和中枢神经〔舒喘宁、万托林〕系统不良反应小••特布他林4－6h推荐剂量内很少引起〔博利康尼、喘康速〕心血管不良反应•长效选择性B2受体激动剂•药物作用时间作用不良反应适应症•沙美特罗12h抗过敏较少慢性哮喘、夜间哮喘[施立稳]抗炎COPD。不适用于哮喘急性发作•福莫特罗12h抗过敏较少慢性哮喘，夜间哮喘、COPD、预〔FMT〕。抗炎防发作，不适用于急性发作的喘息••丙卡特罗〔美普清〕10－12h抗过敏较少哮喘、COPD。抗炎•2。抗胆碱能药物：胆碱能受体拮抗剂－阻断节后迷走神经通路－降低迷走神经兴奋性－支气管扩张。•药物作用时间不良反应适应症•异丙托溴铵〔一代〕4－6h少哮喘、夜间哮喘COPD〔异丙阿托品〕不能耐受B2受体激动剂者•氧托溴铵〔二代〕8h少同上•〔氧托品〕•噻托溴铵24h更少同上，作用更强。•〔泰乌托品〕••3.茶碱类药物:•抑制——磷酸二酯酶－提高平滑肌细胞内cAMP浓度－气道扩张•拮抗——腺苷受体－对抗内源性腺苷引起的支气管收缩•促进——内源性肾上腺素释放－增加儿茶酚胺水平－平滑肌舒张•增强——纤毛清除功能,抗炎,兴奋呼吸中枢,加强呼吸肌收缩力•药物作用时间作用特点•氨茶碱需每日三次治疗浓度范围窄，•易产生毒性反应•。•控释、缓释茶碱12－24h昼夜血药浓度平稳•〔如舒弗美、浪宁〕维持较好的治疗浓度，•不良反应少，但不适用支气管痉挛急性发作•（二）。糖皮质激素•在COPD患者中,获益不如其在哮喘患者中那么明显。•目前已证实吸入性糖皮质激素对COPD患者的数项益处,包括降低COPD急性加重的频次、减少患者的住院率和病死率、改善生活质量。•在有反复病情恶化史和严重气道阻塞[一秒用力呼气量与用力肺活量比值(FEV1/FVC)50%]的患者中应用糖皮质激素。•吸入性糖皮质激素和长效B2受体激动剂的混合制剂是一种方便的治疗手段。联合用药的效果优于单一用药。•吸入糖皮质激素的不良反应主要为口干、咽喉不适、口腔念珠菌病和声嘶等,吸后彻底漱口可使不良反应率减至最低。•不推荐COPD患者长期(静注和口服)全身用药,其不良反应如血糖升高;糖尿病加重;内固醇肌病,造成肌无力,降低肺功能;骨质疏松等。（三）。其它药物•祛痰药(粘液溶解剂)：对痰不易咳出者可应用。常用药物有盐酸氨溴索(沐舒坦),乙酰半胱氨酸等。•抗氧化剂：吸烟及COPD使组织损伤及发生COPD的病理生理变化。N一乙酰半胱氨酸(NAC)是谷胱苷肽(GSH)的前体,具有强力抗氧化作用,可使COPD急性发作频次减少,肺功能恶化减慢。•疫苗：接种流感疫苗可减少COPD严重发作和降低死亡率。三。非药物治疗（一）呼吸肌锻炼•是COPD缓解期康复治疗的有效手段。•重点是训练腹式呼吸，协调膈肌和腹肌在呼吸运动中的活动。•掌握腹式呼吸后还可进一步扩展到全身呼吸操锻炼，•（二）。家庭氧疗•COPD稳定期进行长期家庭氧疗〔LTOT〕可以提高患者生存率，改善活动能力、睡眠和认