CRRT临床应用.

连续性血液净化治疗（CBP）在临床中应用1、血液净化疗法概念和范畴2、血液净化疗法的演变3、血液净化疗法临床应用4、连续性血液净化治疗（CBP）血液净化疗法概念和范畴（1）通过一些治疗手段（如血液透析）达到清除体内有毒物质和代谢产物，并能纠正体内内环境异常的一系列方法，统称为血液净化疗法。基本源于透析疗法，或称人工肾。血液净化疗法概念和范畴（2）血液净化疗法透析疗法血液透析（人工肾）腹膜透析血液灌流血浆置换血液滤过血液滤过血液透析滤过免疫吸附人工肝脏单纯超滤脂蛋白分离连续性肾脏替代治疗其他（如生物滤过）等ESRDIncidenceRatesbyYear1988-1997AJKD,Vol34,1999Rate/MillionPop./Year1997x15025030019888990919293949596200From1992-1996,AverageAnnualIncidenceRates:Overall=5%Diabetic=9%ESRDIncidenceRatesbyYear1988-1997050100150198889909192939495961997Rate/MillionPop./YearAJKD,Vol34,1999YEARDiabetesGlomerulonephritisOtherHypertension血液净化疗法的演变1943年HD首次应用到人体50年代HD应用于急性肾衰竭60年代HD应用慢性肾衰60年代中期PD应用于临床60年代末提出连续性肾脏替代治疗概念70年代的血液滤过70年代血液灌流80年代不同透析方式，血浆置换90年代高通量透析90年代免疫吸附，人工肝脏连续性血液净化治疗（CBP）?CRRTContinuousrenalreplacementtherapy?CBPContinuousBloodpurification?ICBPIntensivecarebloodpurification名称?CRRT是缓慢、连续排除水分，模拟尿的排泄方式。更符合生理状态，能较好地维护血流动力学稳定；容量波动小；溶质清除率高；有利于营养改善及能清除细胞因子，从而改善危重ARF患者的预后。CRRT的特点更好的血液动力学稳定性更好的血液动力学稳定性更好的溶液控制能力和清除多余水分更好的溶液控制能力和清除多余水分更好溶质清除性更好溶质清除性维持尿排泄并保存残余肾功能维持尿排泄并保存残余肾功能清除炎症介质清除炎症介质改善营养支持改善营养支持CRRT的优越性设备可繁可简适应不同层次的医院在急危重症时的抢救治疗的需要。只要掌握要点几乎所有医院均能开展。所以是目前人工肾脏替代治疗中发展最快的领域。CRRT的优越性原理与机制原理与机制500050000500　　　　　　　　　　　吸附　　　　　　　对流　　　弥散原理与机制氯化钠SodiumChloride58.5尿素urea60磷酸phosphateacid96肌酐Creatinine113尿酸UricAcid168葡萄糖Glucose180原理与机制：小分子物质多肽PeptideA778VitB12VitaminB121355菊糖Inulin5200微球蛋白B2-microglobulin11800肝素Heparin11200肌球蛋白Myoglobin17000因子DFactorD24000白介素1Interleukin-131000蛋白酶Pepsin35000肿瘤坏死因子TumorNecrosisFactor39000-225000原理与机制：中分子物质Pre-albumin55000Antithrombin365000Albumin66000Hemoglobin68000Prothrombin68000Transferrin76500IgG160000Fibrinnogen341000Fibronectin(dimer)450000原理与机制：大分子物质LPS100000TNF-a17400Il-b17000IL-622000-29000IL-88000-9000IL-1035000-40000C3a2500C5a2800缓激肽1060B内非肽4000外毒素的分子量LPS200000-900000类脂A相关片断2000-4000肽聚糖1000-20000胞壁酸400-1000外毒素20000-50000外毒素片断小于5000炎症介质等的分子量治疗方式CVVCVVHDCVVHCVVHDFCVVHDFCVHFCAVCAVHDCAVHCAVHDFHDHFHDFCRRT治疗方式一CRRT技术治疗方式CVVCVVHDCVVHCVVHDFCVVHDFCVHFCAVCAVHDCAVHCAVHDFHDHFHDF1.连续动-静脉血液滤过（CAVH）利用人体动-静脉血液压力差，驱动血液直接通过一个高效低阻力滤器，日超滤12-18升液体，相当于肾小球滤过率8-14毫升/分钟。heparinExchangesolutionFiltrationCAVH2.连续性静－静脉血液滤过(CVVH)借助血泵驱动血液循环,血流量可达250mL/分,超滤量24－56L/日,相当于肾小球滤过率16－50mL/分。HeparinExchangeSolutionExchangeSolutionFiltrationCVVH3.连续性动-静脉血液透析滤过（CAVHDF）和连续性静-静脉血液透析滤过（CVVHDF）这一技术是在上面技术的基础上，在滤器的膜外附加透析液，可使溶质清除率增加约40%。因此，大大地提高血液净化的效率HeparinExchangeSolutionExchangeSolutionPumpDoDiCVVHDF4.连续性动－静脉血液透析（CAVHD）和连续性静－静脉血液透析（CVVHD）这两种技术是CAVHDF和CVVHDF的同一版本，区别是将滤器改为低通量的透析器，不需要输入置换液。HeparinPumpDoDiCVVHD5.连续性高流量血液透析（CHFD）应用高流量的滤器，用两个泵控制超滤率。尿素清除率可达每日60L/日。6.高容量血液滤过(HVHF)应用高通量的滤器，增加超滤量达到≥50L/日(LaudioRonco提出≥75L/日)，能明显改善血液动力学状况。7.连续性血浆滤过吸附（CPFA）1998年Jean等提出使用血浆分离器持续分离血浆，经过吸附装置后再将血浆返回体内，可以清除炎症介质、细胞因子、内毒素和活化补体等。CAVH技术的问世提高了急性肾衰的治愈率。尤其对于合并有多器官功能障碍的危重患者不需要特殊的设备，在床边即能进行，受患者血液动力学状况影响较小，非传统IHD所能比拟。但由于CAVH的方法尿素清除率较低，不能达到满意的治疗效果。因此又发展了CAVHD技术。更进一步的进展是由动-静脉直接通路到泵辅助循环、双腔静脉导管的应用，使得一部分低血压的病人也得以顺利实施CRRT治疗，后稀释改为前稀释补液，减少了肝素用量和凝血。而高通性滤器和高容量透析的治疗手段大大提高了CRRT的效率。有时甚至可以达到正常肾脏功能的水平。膜材料的进步使我们认识到，膜不仅有滤过功能，更有吸附作用，对于清除炎症介质可能更有效。近年来，为配合CRRT的床边应用，多个厂家推出了新设备如ＢＭ－25、Diapact、Prisma、Acu-men等CRRT专用设备，这些设备具备完整的安全警报系统、液体平衡控制系统等。使得CRRT治疗更加安全高效。CBP在临床中应用CBP是治疗急性肾衰（ARF）的有效方法，其他非肾疾病指征包括下列内容清除炎症介质清除液体清除内外源性毒性物质调节代谢紊乱清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS、心肺旁路。清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。清除炎症介质：全身炎症反应综合征、败血症、ARDS心肺旁路清除液体：ARDS、心肺旁路、充血性心衰、脑水肿、急性肺水肿。清除内外源性毒性物质：挤压伤综合征、肿瘤溶解综合征、乳酸性酸中毒、药物或毒物中毒。调节代谢紊乱：新生儿代谢紊乱、电解质平衡失调、酸碱平衡失调。临床应用ARF伴脑水肿ARFARF伴心功能不全ARF伴高分解代谢败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）肝肾综合征（HRS）药物或毒物中毒成人呼吸窘迫综合征（ARDS）急性坏死性胰腺炎肝性脑病挤压综合征临床应用CRRT治疗急性肾功能衰竭（ARF）ARF伴心功能不全重症ARF伴心功能不全进行间歇血透时，由于小分子物质快速清除，降低了血浆渗透压，则水分由细胞外进入细胞内或组织内，进一步影响了由超滤引起的血容量减少，使血管再充盈受限，进而加重肺水肿。多数危重患者心血管系统不能承受IHD造成的负担，而CRRT允许缓慢和等张排除液体，甚至在休克和严重水超负荷状态下，也有较好的血液动力学耐受性。此外CRRT可以在任何时间内改变水和溶质的清除参数，很快改善患者血液动力学状态。ARF伴脑水肿Ronco等报道，HD后脑水明显内流，而持续血滤时，脑水保持稳定。脑水含量增加，是导致失衡综合征的主要原因，如事先存在继发于缺血、代谢紊乱、外伤或手术导致的脑水肿时，IHD可以导致致命性颅压增高，而CRRT使血浆渗透压下降缓慢，保持血液动力学稳定性，因此可预防失衡综合征。ARF伴高分解代谢高分解代谢患者需要补充足够的热量和蛋白质，需大量补液，IHD难以控制液体的入量，而CRRT可以安全和充分地控制液体利于营养的补充。用KT/V表示HD充分性，对同样KT/V值，CRRT比HD有较好的营养状态。败血症和全身炎症反应综合征（SIRS）严重细菌感染所致脓毒血症，感染性休克在ICU病房发病率高，死亡率达40-80%。近来发现，其原因与TNF、IL-6、IL-8等细胞因子有关，它们可影响心肌收缩力，使组织摄氧能力下降，耗氧障碍，促进了多脏器衰竭的发生。因此清除及拮抗炎症介质被认为是治疗SIRS的重要方法。过去单一的介质抗体治疗，不能有效地终止炎症反应过程。Hoffomann等对16例败血症患者和5例健康对照行连续性静-静脉血液滤过（CVVHF）治疗，发现CVVHF能较好地清除血中IL-1β、IL-8、C3a、C5a等成分，显示了较好的治疗作用。然而也有学者对HF效果表示怀疑，TNF、IL-1β等物质半衰期短，其内源性清除至少分别为10-34ml/kg/h和14-45ml/kg/h，而持续性血滤的清除率仅为10ml//kg/h，似乎对此类物质清除帮助不大。另外目前使用的滤过膜，截流量一般为30KD，而TNF分子量为17KD，且具有活性的TNF以三聚体形式存在，而单体多与分子量为27-33KD的可溶性受体结合，因而HF一般不能清除TNF，同时炎症反应时体内产生的抗炎物质如IL-1受体拮抗剂、IL-10等，分子量均小于30KD，易被清除，对治疗不利。因此，有人认为血滤辅以血液灌流对减轻内毒素血症、清除炎症介质、提高生存率可能有极大的帮助，并主张败血症患者早期采取血液净化疗法，对清除有害物质，维持体内环境稳定，预防多脏器功能衰竭综合征（MODS）的发生有利，可提高存活率。充血性心力衰竭（CHF）CHF是以组织血液灌注不足及肺淤血和（或）体循环淤血为主要特征的综合征，血液动力学的主要改变为心肌收缩力下降、低血压、组织血液灌注不足等。这些变化激发神经内分泌因素的活性，使交感神经兴奋、儿茶酚胺浓度升肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAS）激活、心钠素（ANP）分泌增多，以及内皮素、前列腺素、激肽类等多种神经体液因子的变化，虽在一定程度上可代偿血液动力学改变给机体带来的不利影响，但更重要的是加重了血液动力学的紊乱，从而造成恶性循环。CRRT缓慢、等张排除液体，有较好的血液动力学耐受性，可通过血滤清除一些不利的神经体液因子，有可能打断恶性循环，取得较好的疗效。Canand等对52例充血性心力衰