CTO病变治疗策略.

CTO病变的治疗策略及技巧苏州大学附属第二医院徐卫亭介入心脏医生的最后挑战——CTOTheFinalFrontiers分叉病变左主干病变小血管病变多支血管及/或弥漫性病变慢性闭塞性病变(CTO)Multi-vesseldiseasewithCTOCTO病变比率30%70%PatientswithTotalOcclusionsPatientswithoutTotalOcclusionsSource:CardiacDataResources,TheBLGGroup30%ofpatientshaveoneormoretotalocclusions存活心肌的检测CTO-PCI的前提检测方法超声心动图：负荷试验—心肌血流和功能检测SPECT：负荷试验—心肌灌注和功能检测PET：心肌血流和代谢检测MRI：较好区分疤痕与存活心肌CTO病变介入治疗的难度•非CTO病变的介入治疗成功率:95%•CTO病变的介入治疗成功率:大约60%•Themajordeterminantofsuccessispassageoftheguidewireacrossthelesion！！！J-CTO评分•简单0分•复杂1分•困难2分•非常困难3分CTO病变介入治疗的策略•正向开通策略•逆向开通策略•Hybird综合策略正向开通策略的适应症•近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20mm），可首选正向导丝升级技术•如果闭塞段较长（＞20mm），远段纤维帽后相对病变较轻，且分支清晰，首选正向导丝再进入（ADR）策略逆向开通策略的适应症•在病变近端血管细小，扭曲，形成桥侧支，•长CTO病变，口部无残端病变及分支附近无残端病变，•有良好的对侧侧支血管时是选择逆向技术的良好适应症逆向开通策略的相对禁忌症•在中度以上心肾功能不全，•存在多支未开通且互为供血支的CTO病变，供血支侧支发出前存在严重狭窄的情况下慎重采用逆向技术。•双侧外周血管（尤其是股动脉）严重病变，不能完成6F以上导管的送入，•解剖形态相对简单，预计前向技术成功率较高，缺乏理想的侧支通道，•无强支持力的短GC、细Profile微导管和球囊、Fielder等亲水导丝，•缺乏前向开通CTO病变经验的情况下不宜采取逆向技术。CTOPCI的综合治疗策略（Hybridstrategy）Hybridstrategy•“Hybrid”方法是先行双侧造影，重点评估CTO病变的4项关键血管造影特点:•近端纤维帽的特征、位置，造影或IVUS是否能够明确CTO的起始部•病变长度是否大于2cm；•闭塞远端血管的大小和特征，血管的大小、形状，血管是否存在疾病，有临床意义的分支；•有介入意义的侧支循环，了解有无进行安全、有效逆向技术的可能性•在这4项特征的基础上，预先制定初步策略和各种技术方法效果强弱的等级排列顺序。如果初始选择的技术策略不成功或在短时间内没有显著进展，建议及早更换技术策略CTO操作常见的失败原因•导丝不能通过（85%）包括不能穿透闭塞近端/远端纤维帽，进入假腔，或穿孔•球囊不能通过（10％）•不能扩张病变（5％）CTO病变介入治疗成功／失败的预测因素影响成功的主要因素闭塞时间闭塞长度闭塞形态分支血管侧支血管钙化病变成角病变开口病变血管弯曲再次尝试器官功能全身状态PCI成功PCI失败功能性闭塞解剖性闭塞﹤3个月﹥3个月﹤15mm﹥15mm闭塞端鼠尾样闭塞端刀切样闭塞端无分支闭塞端有分支无桥血管水母头样桥血管病变因素不利锥形残端功能性闭塞解剖性闭塞无残端分支后闭塞分支处闭塞无桥血管桥血管形成有利CTO合并桥侧支•Stone报道无桥侧枝的CTO成功率为85%，有桥侧支CTO的成功率仅为18%。大量桥侧枝（尤其“蛇发状”）者PCI几乎不能成功。原因：桥侧支常事逆向血管壁滋养血管的新生孔道，导致导丝穿孔•应对策略：•严格选择适应证：桥侧枝少、病变短、直、真腔内微量造影剂显影•亲水、软或中硬导丝（Fielder、Pilot150-200、PT2MS等）或尖端超细导丝（Conquest）；•可用微导管，尽量避免球囊辅助；•操作特别轻柔、微调；•有阻力及时撤回导丝、换另一通路进导丝或更换导丝；•确认导丝入真腔后再加球囊。桥侧支血管的存在使导丝可能进入多条孔道—不易成功Neochannelscanleadthroughthestenosisorcanconnectwithvasa-vasorum.Connectionswithvasa-vasorummorelikelyresultinsub-intimaldissectionorwireexitCTO合并刀切状闭塞•Stone截然闭塞（刀切状）成功率低（59%）；渐细状闭塞（鼠尾状）成功率增加（88%）•应对策略：•首选锥形硬导丝如Conquest系列；•术前仔细阅片，结合对侧影像判断CTO病变入口；•导丝塑成直而长的小弯（30°角，J头长度大于参考血管直径的1/3），以防止导丝脱垂于分支。如导丝反复进入分支可用分支球囊技术促使其进入主支病变（分支插入一软导丝和小球囊占据分支开口）；•可用IVUS辅助判断CTO病变近端的准确位置。CTO合并扭曲和钙化病变•扭曲钙化严重者，CTO失败率较高，如RCAI、Ⅱ段转折处、LADD1分支后记LCXOM分支后•应对策略：•先用硬度强的导丝穿刺，其后用超滑导丝通过迂曲段（两者结合使用形成“组合拳”），可增加成功率的机率。•慎用旋磨，易出并发症CTO合并冠脉口部病变及外周血管迂曲走行和钙化病变•如CTO病变距离冠脉开口过近、外周动脉严重迂曲，则可能影响指引导管支持力而增加失败率。•应对策略：•可改行股动脉；若股动脉迂曲，首选长鞘；•若CTO离冠脉开口的位置较近，指引导管支撑力差，可更换支撑力强的指引导管、子母导管或采用锚定技术等CTO合并远端病变•预示失败较高，尤其近端血管扭曲者，如CTO位于与LM呈90度角的LCX中远段、走行扭曲者。•应对策略：•选用支撑力较强的指引导管或子母导管；•借助微导管或球囊、增加导丝通过CTO病变时的推送力；•强调对侧影像指导以防止导丝进入假腔。CTO合并多支血管病变的多支、多处闭塞•因多支闭塞之前交互供血，术中损害供血支则易导致心肌缺血；手术时间长、病人耐受差，风险增大。•应对策略：•由经验丰富的术者完成手术操作；•合理择期PCI，控制手术时间和对比剂的用量；•若为CABG禁忌证，首选解剖相抵简单但供血意义重要的病变，若为CABG和PCI双重适应证，首选解剖相对复杂的病变，一旦失败改行CABG；•高龄且CABG高危可考虑行部分血运重建；•更加注重围手术期心肾脑等重要脏器的保护前向导丝前移技术（AntegradeWireEscalation）•近段纤维帽清晰并且闭塞段较短（＜20mm），可首选正向导丝升级技术平行导丝技术←第二根导丝进入真腔当第一根导丝进入夹层时2006-08-27北京首都机场平行导丝技术要求的技巧1.远端管腔显影良好2.避免两条导丝缠绕3.建议使用头部性能好的导丝4.最新的双腔微导管辅助的平行导丝技术-现代平行导丝技术正向夹层再次进入技术AntegradeDissectionRe-EntryTechniques(ADR）•knucklewire技术•CrossBoss和Stingray辅助的ADR技术闭塞病变时应用OTW球囊进行锚定示意图闭塞病变扩张边支开口技术弯曲(Knuckle)导丝技术：当逆向球囊不能通过侧支到达CTO病变远端时，可采用Knuckle导丝技术，即将逆向亲水涂层导丝头端塑形成为一个钝性转折，此形态下常可造成较大的斑块撕裂，并常延及内膜下，但因头端钝圆，故不易造成血管穿孔CART技术是指正向PCI失败而正向导丝进入CTO病变近端内膜下假腔，且逆向导丝也进入CTO病变血管内膜下假腔不能逆向通过病变进入近端血管真腔时，经逆向导丝送入球囊在CTO病变局部内膜下扩张，形成扩大的假腔空间，便于正向导丝穿入该假腔到达远端血管真腔的方法逆向开通CTO的血管途径•1、间隔支：是目前最常用的侧支血管，其优势在于：（1）血管多较直，极少有螺旋形走行；（2）血管弹性较好，尽管初始直径多较细，但可耐受小外形球囊低压力扩张，从而可获得较大的血管内径，适合球囊及微导管通过；（3）逆向路径距离较短，利于器械选择和操作；（4）即使血管破裂或穿孔，亦不至引起危及生命的心包填塞。通常选择间隔支作为逆向路径时，血流只需达到1级以上即可，血管粗细及是否存在狭窄并不是很重要的因素。逆向开通CTO的血管途径•2、心外膜侧支：优点是较易进入供血分支和CTO病变远端血管，但缺点是血管多较迂曲，呈螺旋状且走行距离多较长。此种侧支几乎无弹性，不能行球囊扩张。作为逆向路径时要注意不能选择过分迂曲的侧支，血管直径应至少1mm以便于微导管和球囊通过，血流至少2级以上且不能存在较严重的狭窄。操作时要轻柔，避免勉强插入器械或行球囊扩张，否则易致心包填塞。•3、心房侧支：对右冠状动脉的CTO病变，较间隔支更为方便。心房侧支的迂曲度、弹性均介于间隔支和心外膜侧支之间，选择标准与心外膜侧支相同。•4、桥血管侧枝循环分级•CC0级：供体和闭塞血管之间侧枝血管细小，不连续•CC1级:供体和闭塞血管之间侧枝血管连续无中断，呈线性连接（直径0.4mm）•CC2级：供体和闭塞血管之间侧枝血管连续无中断，形成分支样侧枝循环CTO治疗的并发症•放射性损伤•造影剂肾病•冠脉穿孔•侧枝血管的并发症•心肌壁内血肿•冠脉夹层•血栓形成•器械脱落和嵌顿•心肌梗死心脏壁内血肿CTOPCI的综合治疗流程图•术前仔细研究造影结果，术前CTA检查对复杂CTO开通有帮助•术中双侧造影是必须的，而且造影时间尽量延长，尤其对选择逆向通道有利•术中IVUS检查是“第三只眼”•CTO病变的成功开通在于扎实的PCI技术技巧+体力+耐心•要根据CTO病变特征采用Hybird综合策略•选择合适的治疗器械•做好发生各种并发症的应急及抢救措施个人总结徐卫亭E-mail：[e-mail]