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结直肠癌{概述}:(一)概念:结直肠癌是指原发于结肠、直肠的癌肿。是一种基因病,恶性程度取决于癌细胞DNA含量、倍体的构成、增殖及染色体的畸变等不同程度的改变。发生模式(多数):正常粘膜上皮→腺瘤样息肉→腺癌。结直肠癌多为单中心发生,少数为多中心发生(3~12%)。(二)发病率及流行病学:1.发达国家多见,年发病率达50~60/10万,占第二至第四位;2000年居美国癌症的第三位。2.日本、印度、智利、哥伦比亚、非洲等发病率低,年发病率2~8/10%。3.白种人发病率高于黑种人。4.中国属于低发区,居第三、四位,近年来逐渐上升;沿海为高发区,如上海1988年13.37/10万,1990年20.7/10万。5.中位发病年龄45岁左右,男:女=1.2:1。6.年龄愈小恶性程度愈大,预后愈差。{病因}:复杂而不明,多因素参与(遗传、内分泌失衡、致癌毒素及环境因素等)。1.饮食、习惯:高脂肪、高蛋白、低纤维素、含较高亚硝胺及衍生物的食物,微量元素缺乏、生活习惯改变等。2.大肠病变:大肠腺瘤、上皮不典型增生、慢性溃疡性结肠炎等。3.家族遗传史。4.盆腔放射治疗者。{预警信号}:1.高危人群:①长期饮酒、肥胖、大量摄入动物脂肪、低纤维素饮食等,年龄>40岁者;②慢性便秘、粘液血便、慢性腹泻、慢性阑尾炎、精神刺激史等2项及2项以上且年龄>40岁者;③长期久坐者;④有大肠单发或多发腺瘤病史者;⑤有结直肠血吸虫病肉芽肿、Crohn病、慢性溃疡性结肠炎、出血性溃疡性结肠炎等;⑥有大肠癌、卵巢癌、宫颈癌病史者;⑦盆腔接收过放射治疗者;⑧有胆囊切除术、输卵管-乙状结肠吻合术者;⑨Gardner综合征(结肠多发性腺瘤样息肉、颅骨多发性骨瘤、多发性皮样囊肿和皮肤软组织瘤)患者及家族成员;⑩Turcot综合征(大肠多发性腺瘤病伴脑肿瘤)患者及家族成员。2.预警信号:①大便习惯改变、大便带血、大便变形、里急后重、粘液便及体重减轻;②持续性腹痛、胀气、腹部不适且治疗无效者;③不明原因的缺铁性贫血;④经久不愈的肛瘘或肠腔溃疡。{临床表现}:(一)早期表现不明显,但便血(大便潜血或血便)常见。1.好发部位:依次为直肠(50%)、乙状结肠(25%)、升结肠(15%)、降结肠、横结肠、结肠脾曲。2.便血:最常见。大便潜血阳性占70~80%,血便占36%。3.排便习惯的改变:排便时间、次数、便秘及不明原因的腹泻。部位越低症状越明显。4.大便形状异常及排便困难、肛痛。5.腹痛:腹部隐痛或不完全性肠梗阻。6.贫血(38~59%)、乏力:升结肠多见。7.腹部包块:升结肠多见(60~80%),降结肠少见(20~40%)。8.腹股沟淋巴结或左锁骨上淋巴结肿大:晚期患者。(二)各个部位结直肠癌的临床特征:1.右半结肠癌:以腹部肿块、贫血、乏力、低热等为主要表现;2.左半结肠癌:以肠梗阻、便秘、腹泻、便血等为主要表现;3.直肠癌:以直肠刺激征、肠壁狭窄、便血等为主要表现;4.肛管癌:以肛周疼痛,排便时加重等为主要表现。(三)扩散和转移:1.直接播撒:①一般沿肠管横轴呈环状浸润,并向肠壁深层发展;②沿纵轴上下播撒较慢,且累及肠段一般不超过10cm;③播撒至邻近组织、器官;④每侵及1/4周肠腔时间约为6个月。2.淋巴转移:一般按下列顺序由近至远转移,少数呈跳跃式转移。①结肠淋巴结:位于肠壁脂肪垂内;②结肠旁淋巴结:位于邻近结肠壁的系膜内;③系膜血管淋巴结:位于结肠系膜中部的血管旁,又叫中间淋巴结组;④系膜根部淋巴结:位于结肠系膜根部。3.血行转移:沿门静脉系统→肝脏→肺→脑→骨→其他组织器官。4.浸润及种植:①直接穿透肠壁浸润邻近组织器官;②癌细胞脱落至肠腔种植到粘膜上;③癌细胞脱落至腹腔种植到腹膜上;④癌细胞播撒到全腹腔→癌性腹膜炎→腹水。{诊断及鉴别诊断}:(一)诊断要点:1.病史和临床表现;2.诊断线索:①突发腹痛和弥漫型腹膜炎-急性肠穿孔;②骶骨剧痛-骶丛神经受侵;③腹水-腹膜广泛种植转移;④阴道出血-阴道受侵;⑤尿频、血尿、尿闭及尿毒症-膀胱及双侧输尿管受侵;⑥男性尿潴留-肿瘤压迫后尿道;⑦膀胱内有气体-膀胱结肠瘘;⑧腹部切口,造瘘口处出现无痛性并趋于增大的硬结或肿块-腹壁切口种植复发;⑨手术切口处及临近区域变硬或有硬结-会阴部复发;⑩术后CEA迅速升高-肝转移。3.辅助检查:(1)直肠指检:简单且重要。直肠癌70%发生于距肛门口8cm以内,50%直肠指检阳性率。(2)大便潜血检查:简单易行。阳性率70~80%。(3)内镜检查:①乙状结肠镜:可检查距肛缘25cm以内的直肠和部分乙状结肠;有60%的阳性率;②纤维结肠镜:最可靠、应用最广;可检查距肛缘25cm以上的结肠;有90%以上的阳性率;(4)结肠气钡双重对比造影:可发现早期的癌和小的腺瘤;可清晰地显示肠粘膜的溃疡性、隆起性病变和狭窄等;(5)影像学检查:B超(腔内超声准确性较高)、CT、MRI-补充检查手段。(6)肿瘤标志物:CEA、CA199、CA50为最佳组合,特异性、敏感性均不高。(7)病理组织细胞学:内镜下组织活检-确诊依据。(二)鉴别诊断:痢疾(细菌性、阿米巴性);痔(内、外、混合痔);肠炎(急、慢性);急腹症(急性阑尾炎、阑尾周围脓肿、肠梗阻、肠扭转)等。{分类}:(一)大体分型:1.早期分型:①息肉隆起型(Ⅰ型):多为粘膜内癌;②扁平隆起型(Ⅱ型):多为粘膜下层癌;③扁平隆起伴溃疡型(Ⅲ型)。2.进展期(中、晚期)分型:①隆起型(Ⅰ型);②溃疡型(Ⅱ型);③浸润溃疡型(Ⅲ型);④浸润型(Ⅳ型)。(二)组织学分型:恶性程度由低到高①乳头状腺癌;②管状腺癌(高、中、低分化);③粘液腺癌;④印戒细胞癌;⑤小细胞癌;⑥未分化癌;⑦其它类型:类癌、鳞状细胞癌或腺鳞癌、透明细胞癌、绒癌、子宫内膜癌、粘液囊腺癌等。{分期}:(一)TNM分期(第六版2002年AJCC/UICC):1.原发肿瘤(T):(1)TX-原发肿瘤无法评价。(2)Tis-原位癌,上皮内癌或粘膜内癌未穿透粘膜肌层而达粘膜下;(3)T1-癌侵及粘膜下层;(4)T2-癌侵及肠壁固有肌层;(5)T3-癌已侵及肠壁固有肌层而达浆膜下;或原发灶位于无浆膜层的结、直肠时,癌侵达结肠旁或直肠旁组织;(6)T4-癌已穿透脏层腹膜或直接侵入其他器官、结构(如肿瘤和其他结肠和直肠段发生粘连为T4,如粘连处镜下检查未发现肿瘤细胞为pT3)。2.区域淋巴结(N):(1)Nx-区域淋巴结无法评价。(2)N0-区域淋巴结无转移。(3)N1-有1~3个区域淋巴结转移。(4)N2-≥4个区域淋巴结转移。3.远处转移(M):(1)Mx-远处转移无法评估。(2)M0-无远处转移。(3)M1-有远处转移。(二)Dukes分期(改良版):方法简便,易于掌握,被广泛采用。A期:肿瘤局限于肠壁内;B期:肿瘤侵及肠壁外;C期:伴有淋巴结转移;D期:有远处转移。(三)临床分期(第六版2002年AJCC/UICC):()内为5年存活率。①0期-TisN0M0(>90%);②Ⅰ期(DukesA期)-T1~2N0M0(85~90%);③ⅡA期(DukesB期)-T3N0M0(70~75%);④ⅡB期(DukesB期)-T4N0M0(70~75%);⑤ⅢA期(DukesC期)-T1~2N1M0(77~91%);⑥ⅢB期(DukesC期)-T3~4N1M0(54~63%);⑦Ⅲc期(DukesC期)-任何TN2M0(26~37%);⑧Ⅳ期(DukesD期)-任何T任何NM1(<5%)。{治疗原则}:综合治疗[手术+辅助治疗(化疗、放疗、生物治疗等)]。(一)结肠癌:1.0期:手术+观察,不需辅助治疗。2.Ⅰ期:(1)手术+观察,不需辅助治疗;(2)有血管/淋巴管侵犯(脉管瘤栓)者:手术+辅助化疗。3.Ⅱ期:手术+辅助化疗用于有下列情况之一者①淋巴结取样不足<14个(NCCN标准);②T4(ⅡB期);③淋巴管/血管侵犯(脉管瘤栓);④病理分化程度差;⑤分子生物学检测(免疫组化等)有预后不良因素者;⑥术前有穿孔或(和)肠梗阻;⑦患者要求辅助化疗者。4.Ⅲ期:手术+常规辅助化疗。5.Ⅳ期:全身化疗+/-其它辅助局部治疗手段。(二)直肠癌:1.0期:手术+观察,不需辅助治疗。2.Ⅰ期:(1)手术+观察,不需辅助治疗;(2)有血管/淋巴管侵犯(脉管瘤栓)者:手术+辅助化疗或同步放化疗或放疗。3.ⅡA期:①有血管/淋巴管侵犯(脉管瘤栓)者:手术+同步放化疗或放疗;②分化差及分子生物学检测有预后不良因素者:手术+辅助化疗。4.ⅡB期及Ⅲ期:①术前同步新辅助放化疗或放疗+手术+常规辅助化疗;②术前未做者:手术+同步放化疗或放疗。5.Ⅳ期:全身化疗+/-其它辅助局部治疗手段。(三)结直肠癌肝转移:1.①所有可安全切除的肝转移:手术(占20%);②既往手术标准:1~3个单叶转移灶,切缘>1cm,只有不到10%的可手术。2.①奥沙利铂(LOHP)或伊立替康(CPT11)为主的化疗可使15~50%的患者得到手术机会;②奥沙利铂(LOHP)或伊立替康(CPT-11)为主的新辅助化疗可增加根治性肝转移切除者的生存率;③新辅助化疗有效可增加手术成功的机会。3.肝转移根治术后5年生存率:15~54%,平均20~30%。{治疗策略}:(一)内科治疗:1.新辅助化疗:目的--增加保肛率,提高患者生活质量,降低T3、T4患者术后局部复发率。主要用于直肠癌与放疗(54Gy)合用。①伊立替康50mg/m2,ivgtt,qw;氟尿嘧啶225mg/m2,ivgtt,d1~5;+放疗54Gy。②奥沙利铂30~60mg/m2,ivgtt(2h),qw;氟尿嘧啶200mg/m2,ivgtt,d1~5;+放疗50.4Gy。③卡培他滨1000mg/m2,po,bid,d1~14;奥沙利铂130mg/m2,ivgtt(2h),d1;3w;共4周期后+放疗54Gy+卡培他滨825mg/m2,po,bid。说明:目前研究表明,联合放化疗可获得70~80%的有效率。2.辅助化疗:能提高5年生存率50%左右。以氟尿嘧啶为主的化疗方案是基础,时间为半年。高危因素:肠梗阻、肠穿孔、T4、低分化肿瘤、有脉管侵犯、送检淋巴结<12枚。(1)DeGramont方案{亚叶酸钙200mg/m2,ivgtt,d1,2;氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1,2;氟尿嘧啶600mg/m2,ivgtt(22h),d1,2;2w}。说明:该方案由法国DeGramont教授设计。(2)改良DeGramont方案{亚叶酸钙400mg/m2,ivgtt,d1;氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1;氟尿嘧啶2.4g/m2,ivgtt(46h),d1;2w}。说明:氟尿嘧啶持续给药比静注有更大的优势。(3)AIO方案{亚叶酸钙500mg/m2+氟尿嘧啶2.6~3g/m2,ivgtt(24h);qw;用6w,休息2w}。(4)卡培他滨方案{卡培他滨1250mg/m2,bid,po,d1~14;3w}。(5)优福定/亚叶酸钙方案{优福定200mg/m2,tid,po,d1~28;;亚叶酸钙30mg,tid,po(优福定服后30min),d1~28;5w}。(6)FOLFOX4方案{奥沙利铂85mg/m2,ivgtt(2h),d1;亚叶酸钙200mg/m2,ivgtt,d1,2;氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1,2;氟尿嘧啶600mg/m2,ivgtt(22h),d1,2;2w}。说明:对于不能耐受强力化疗或对奥沙利铂过敏者,可单独应用氟尿嘧啶/亚叶酸钙或氟尿嘧啶衍生物,以策安全。(7)mFOLFOX6方案{奥沙利铂85mg/m2,ivgtt(2h),d1;亚叶酸钙400mg/m2,ivgtt,d1;氟尿嘧啶400mg/m2,iv,d1;氟尿嘧啶2.4g/m2,ivgtt(46h);2w}。说明:该方案是在FOLFOX6方案基础上的改进,减少了奥沙利铂用量,安全性更好。(8)CapeOX方案{奥沙利铂130mg/m2,ivgtt,d1;卡培他滨850~1000mg/m2,bid,po,d1~14
本文标题:c结直肠癌
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