2016重症监护室(ICU)医院感染监测方案

1附件4.1重症医学科（ICU）医院感染监测计划一、监测目的（一）监测ICU患者医院感染率；（二）发现医院感染流行和暴发；（三）减少导管留置和器械相关感染的发生；（四）利用监测资料说服医务人员遵守感染控制规范；二、监测对象（一）监测对象被监测的对象必须是住进ICU进行观察、诊断和治疗的所有患者；与ICU感染率计算有关的感染必须是发生在ICU,即患者住进ICU的时间≥48小时,患者转出ICU到其他病房后48小时内发生的感染仍属ICU感染。三、监测指标ICU的总体医院感染率。四、器械相关感染定义（一）呼吸机相关肺炎感染前48小时内使用过呼吸机，有全身及呼吸道感染的症状和体征并有胸部X线及实验室检查依据，或临床医生诊断的肺部感染。（二）中心静脉导管相关血流感染感染前48小时内使用过中心静脉导管的患者有感染的临床表现(如发热、寒战和（或）低血压等)，血培养至少可获得1个阳性的结果，导管半定量细菌培养阳性（＞15CFU/导管尖段5cm）或导管定量培养阳性（＞103CFU/导管段），并且与外周静脉血中分离出的病原菌种类和抗菌谱相同，除血管内导管外，无其他明确的血液感染源。（三）导尿管相关泌尿道感染近期内留置导尿管史（通2常为7天内），有或无泌尿道感染的临床症状和体征，尿培养革兰阳性球菌数≥104CFU/mL，革兰阴性杆菌数≥105CFU/mL。五、监测方法（一）前期准备工作监测开始前对微生物室及ICU主任、护士长说明该项目的意义和方法，取得支持和配合。（二）医务人员的教育和培训对参与ICU医院感染监测科室的医护人员进行培训，掌握器械相关感染的诊断标准；严格掌握使用导管的适应证和置管部位、执行正确的置管方法和置管后的护理。（三）各级人员职责与任务为了能保证ICU医院感染调查工作顺利进行，资料准确、详尽，需要各级人员积极配合。各级人员职责与任务如下。1、医师①严格掌握使用导管的适应证、置管部位、正确的置管方法。②当发生或怀疑器械相关感染时，应送标本做细菌微生物培养。中心静脉置管患者不需常规进行导管尖端的培养，在考虑中心静脉导管相关血流感染时，应首先判断导管是否仍有保留的必要性，根据保留与否，分别采用不同的送检方法。③正确填写检验报告申请单。④根据微生物学药敏结果选择抗菌治疗。2、护士①每日晨8时（或午夜12时）登记ICU患者日志。②观察患者生命体征及插管部位变化。如留置中心静脉导管患者出现插管局部疼痛，不明原因的发热，或其他提示发生局部或血流感染的迹象时，应检查插管部位。③记录导管置入和拔除的时间以及操作者。④加强导管和置管部位护理。如对于中心静脉导管（短导管）每2天更换一次纱布3敷料，每7天更换一次透明敷料；当敷料变潮、松动、污染或需要观察插管部位时，更换敷料。⑤当发生感染或怀疑感染时，按要求正确采集标本并及时送检。标本应在采集后1小时内送往实验室（厌氧培养要在10分钟内送检）。3、微生物室工作人员①接收标本时应初步确认送检标本是否合格。②在检测标本时应确认标本合格后才进行相应检测。③严格遵守检验操作规程。4、科室医院感染监控人员①持续观察ICU患者，在患者转出到其他科室后继续跟踪调查48小时。②查看医生病程记录、护理记录、体温单、X线检查和微生物学检测结果等，向医师、护士了解情况，根据患者临床征状体征、相关检查（胸部X线检查、微生物学检测）结果判断是否为医院感染以及器械相关感染。③每日填写医院感染病例监测表和ICU患者日志（每日填写，避免遗漏）（四）感染标本的采集方法临床医护人员应高度重视临床疑似病例标本送检率，提高送检标本的合格率，正确掌握标本的采集时机和方法以及送检时限，及时发现疑似病例。（五）、临床病情等级评定每月分4次(每周一次，宜相对固定),对当时住在ICU的患者按ICU监测患者临床病情分类标准及分值进行病情评定。在每次评定后记录各等级(A、B、C、D及E级)的患者数。在评定时,按当时患者的病情进行评定,与过去的情况以及将来要出现的情况无关。有相同诊断的患者,可能不属于同一临床分类级别。并非所有的患者均受到评定,为了方便,每月定为4周。4ICU监测患者临床病情分类标准及分值分类级别分值分类标准A类1分只需要常规观察，而不需加强护理和治疗，（包括手术后只需观察的患者）。这类患者常在48小时内从ICU中转出。B级2分病情稳定，但需要预防性观察，而不需要加强护理和治疗的患者，例如某些患者因需要排除心肌炎、梗死以及因需要服药而在ICU过夜观察。C级3分病情稳定，但需要加强护理和/或监护的患者，如昏迷患者或出现慢性肾衰的患者。D级4分病情不稳定，需要加强护理和治疗，并且还需要经常评价和调整治疗方案的患者。如心律不齐、糖尿病酮症酸中毒（但还未出现昏迷、休克、DIC）。E级5分病情不稳定，而且处在昏迷或休克，需要心肺复苏或需要加强护理治疗，并且需要经常评价护理和治疗效果的患者。ICU患者各危险等级患者数临床病情等级分值第1周第2周第3周第4周ABCDE六、监测数据统计感控科定期向科室反馈监测结果。5医院感染病例监测表（综合口危重口）科室_____住院号_________床号______姓名__________性别____年龄_____岁入院日期____年___月___日入院诊断________________手术日期手术名称主治医生_______出院日期_____年___月____日疾病转归（治愈、好转、未愈、死亡、其他）医院感染的危险因素：:(1)高龄患者（65岁）（2）长期卧床患者（3）使用肾上腺糖皮质激素（4）抗肿瘤化学治疗（5）使用广谱抗菌药物，或长期应用抗菌药物（6）烫伤、烧伤医院感染:是/否感染与原发病的关系（无影响、加重病情、直接死亡、间接死亡）感染日期感染诊断送检日期标本名称病原体日期月日月日月日月日月日月日月日月日评估及防控意识①清醒②昏迷③模糊自主呼吸：①有②无①气管插管②气管切开能否自理①能②否①咳嗽②咳痰体温评估是否撤机或拔管气管切开常规护理气管插管常规护理常规口腔护理（用0.2%氯己定漱口每日3-4次）①床头抬高30-450②定时翻身③扣背④深呼吸呼吸机螺纹管和湿化器更换湿化器更换无菌水①可自主排尿②继续留置①尿频②尿急③尿痛留置尿管常规护理辅助检查手术切口①红②肿③热④痛⑤有分泌物严格执行手卫生制度6各种侵入性操作执行无菌操作原则其他注：1、每天评估并记录，如病情稳定每天评估可每3天记录一次；2、记录在相应的项目栏里打“√”，如有特殊情况用文字叙述。监测人签字：各项操作评估及干预措施导管相关性血流感染干预措施：导尿管相关性尿路感染感染干预措施：院内肺炎（HAP）/呼吸机相关肺炎(VAP)干预措施：置管时:1、置管部位应当铺大无菌单。是口否口2、认真洗手并戴无菌手套后是口否口3、置管使用的各种器械、敷料达到灭菌水平.是口否口4、选择锁骨下静脉：是口否口5、消毒方式、消毒范围符合置管要求。是口否口置管前：1、严格掌握留置导尿管的适应征，避免不必要的留置导尿。是口否口2、检查无菌导尿包，无过期、破损、潮湿。是口否口3、选择大小、材质合适的导尿管是口否口4、采用密闭式引流装置。是口否口置管时：5、认真洗手后，戴无菌手套实施导尿术，严格无菌操作。是口否口6、正确消毒尿道口，正确铺无菌巾，保持最大的无菌屏障。是口否口7、导尿管插入深度适宜，插入后，向水囊注入10—15毫升无菌水，确认尿管固定稳妥，如尿管被污染应当重新更换尿管。是口否口置管前：1、严格掌握气管插管或气管切开的适应征。尽量行无创通气；是口否口2、每日用0.2%氯己定（洗必泰）或生理盐水给患者口腔护理2—4次；是口否口3、每日行病室通风与环境消毒2—4次；是口否口4、指导患者正确咳嗽，协助翻身、拍背利于排痰。是口否口7置管后：6、使用无菌透明敷贴覆盖穿刺点,无菌透明敷料为1-2次/周，松动、污染时应当立即更换。接触置管穿刺点或更换敷料时,严格执行手卫生规范。7、注射药物前，应含碘消毒剂进行消毒，待干后注射药物。8、在输血、输入血制品、脂肪乳剂后的24小时内或者停止输液后更换输液管路。9、用生理盐水或肝素盐水常规冲管，预防导管内血栓形成。10严格保证输注液体的无菌。10、紧急状态下的置管，若不能保证有效的无菌原则，应当在48小时内尽快拔除导管，更换穿刺部位后重新进行置管，并作相应处理。11、怀疑发生导管相关感染或者患者出现静脉炎、导管故障时，应及时拔除导管。必要时进行导管尖端的微生物培养。12、医务人员应当每天对保留导管的必要性进行评估，不需要时应当尽早拔除导管。13、导管不宜常规更换，特别是不应当为预防感染而定期更换中心静脉导管和动脉导管。置管后：8、尿管避免打折、弯曲，保证集尿袋低于膀胱水平。9、保持尿液引流装置密闭、通畅，活动时夹闭引流管。10、及时清空集尿袋中尿液。清空集尿袋中尿液时，要遵循无菌操作原则，避免集尿袋的出口触碰到收集容器。11、留取小量尿标本进行微生物病原学检测时，消毒导尿管后，使用无菌注射器抽取标本送检；留取大量尿标本时，可以从集尿袋中采集，避免打开导尿管和集尿袋的接口。12、保持尿道口清洁，应当每日清洁或冲洗尿道口。13、导尿管阻塞或脱出时，或留置导尿装置的无菌性和密闭性被破坏时，应当立即更换导尿管；或患者出现尿路感染时，及时更换导尿管，并留取尿液进行微生物病原学检测。14、每天评估留置导尿管的必要性，不需要时尽早拔除导尿管，尽可能缩短留置导尿管时间。15、对长期留置导尿管的患者，拔除导尿管时，训练膀胱功能。16、医护人员在维护导尿管时，要严格执行手卫生。置管后：5、病情允许时，抬高床头300；6、保持气管插管气囊压力在20cmH2O以上，必要时行声门下分泌物引流；7、吸痰时动作轻柔，严格无菌操作和手卫生；是8、呼吸机螺纹管和湿化器每周更换1—2次，有明显分泌物时及时更换，呼吸环路内的冷凝水及时倾倒避免流向患者气道，湿化器每天更换无菌水；9、每日用0.2%氯己定（洗必泰）或生理盐水给患者口腔护理2—4次；10、对应激性溃疡使用胃黏膜保护剂，减少使用抗酸剂；11、每日停用镇静剂，评估是否撤机和拔管，尽量减少插管天数；12、怀疑感染时，留取痰标本行微生物检测，发现多重耐药菌感染时，按照多重耐药菌感染的预防控制流程处理。ICU患者日志上月末日住ICU患者数人月/年:日期新住进患者数住在患者数使用呼吸机患者数中心静脉插管患者数导尿管插管患者数注释：中心静脉包括颈静脉、锁骨下静脉、股静脉、PICC（经外周穿刺的中心静脉导管），8血管导管相关血流感染监测表科室_____住院号_____________床号________姓名__________性别___年龄____入院日期____年__月__日入院诊断______________置管时间______年___月___日_____时拔管时间：______年___月___日_____时置管地点：导管类型：□中心静脉导管（锁骨下V/颈内V/颈外V/股V）感染情况：入科是否带管：（是否）带管感染（是否）入科后血液系统感染：（是否）是否为导管相关性血流感染（是否）感染日期______年___月___日病原学检验：否是检验方法：镜检、培养、血清学；标本类型：外周血：(1)送检日期：_______年____月___日；病原学检验结果：阴、阳、无(2)送检日期：_______年____月___日；病原学检验结果：阴、阳、无导管尖端：送检日期：______年____月____日；病原学检验结果：阴、阳、无疾病转归：治愈好转无变化恶化死亡（与死亡关系：直接间接无关）置管时预防感染要点1、严格执行无菌操作技术规程，置管部位应铺大无菌单。□是□否2、置管人员应戴帽子、口罩、无菌手套、穿无菌手术衣。□是□否3、严格执行手卫生规范，认真洗手并戴无菌手套后，尽量避免接触穿刺点皮肤。置管过程中手套污染或破损应立即更换。□是□否4、置管使用的医疗器械、器具等医疗用品和各种敷料必须达到灭菌水平。□是□否5、选择合适的静脉置管穿刺点，成人中心静脉置管时，应当首选锁骨下静脉，尽量避免使用颈静脉和股静脉。□是□否6、选择合适的