252例中风患者强化目标管理对第一年预后的影响(电子版)

252例中风患者强化目标管理对第一年预后的影响贵州省黔西南州中医院神经内科李发荣周慧泽【择要】目的：通过对中风（包括缺血性和出血性脑血管疾病）患者强化干预，观察其在1年内再发中风的情况；方法：通过对126例中风患者，首次患中风，接受住院14天出院，出院后30天后再次住院强化治疗10天，3个月后再次强化住院治疗7天，以后每年进行强化目标管理住院治疗1—2次，每次一周，其余时间按二级预防目标管理；结果：治疗组126例患者中，一年后Barthel,NIHSS,MMSE评分，治疗组均显著优于对照组（P＜0.01)，在治疗前两周至1个月，两组的NIHSS、Barthle、MESS评分没有显著性差异，治疗满1年后，治疗组NIHSS治疗组评分显著低于对照组，Barthle治疗组评分显著高于对照组，MESS治疗组评分显著高于对照组，三组均具有显著的统计学意义；1年后治疗组复发次数（1.013±0.47），对照组复发次数（3.37±1.26），p=0.016，有显著的统计学意义。结论：对中风患者定期强化干预能明显提高患者的生存质量，降低中风第一年的复发率。对中风患者强化干预1年内能明显降低患者的中风再发率，Barthel,NIHSS,MMS与对照组有明显差异，治疗组生存质量较对照组有明显提高。关键词中风强化干预生存质量预后2006年，中国卒中事件急诊登记数据库，登记了22家医院的卒中急诊人群数据，并与同期的加拿大国家数据库相比。结果发现：中国急诊的中风病人中，有41.5%为再发，而在加拿大，这一数据仅为20.O%。因此，探讨一个有效的降低卒中发病率和复发率具有重要的临床价值.我院神经内科总结了近5年的中风患者的临床资料，发现定期强化干预的预后和生存质量与不强化干预者有明显的不同，现报道如下：1、研究对象和方法1.1研究对象连续收集2010年1月1日至2015年1月1日期间在黔西南州中医院神经内科住院的中风病例。纳入标准：（1）年龄39岁~85岁；（2）诊断符合《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010》【1】和1995年中华医学会第四届脑血管病会议制定的诊断标准【2】；（3）急性起病，病程＜2周，具有明确的局灶性神经功能缺损症状和体征，并且经头颅影像MRI证实。排除标准：短暂性脑缺血发作（transientischimcattack,TIA）、脑出血、脑肿瘤或脑外伤。本研究为回顾性研究，不涉及医学伦理学问题。1.2资料收集制定统一的表格逐项登记，收集的治疗包括人口统计学资料(年龄、性别)、发病至入院时间，血管危险因素（高血压、糖尿病、吸烟、饮酒、高脂血症、缺血性心脏病、高同型半胱氨酸血症）、神经功能评分[NIHSS、Barthle指数、MMSE]、实验室检查结果（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、纤维蛋白原、血流变学、同型半胱氨酸、肝功能、肾功能等）、以及TOAST分型（大动脉粥样硬化性卒中、小动脉闭塞性卒中、心源性栓塞、其他明确原因的卒中和原因不明性卒中。表1研究对象的人口统计学和基线特征比较变量治疗组（n=126）对照组(n=126)t值或X²值P值年龄（岁，）62.34±10.5661.33±10.511.0630.233男性(n,%)64(51.00)69(55.00)0.3070.521发病至入院时间（h,x±s36.33±34.4836.69±33.550.3560.695高血压（n,%）90(72.00)93(74.00)0.1260.741高脂血症（n,%）16（13.00）24（19.00）0.1560.693糖尿病（n,%）29（23.0）33（26.00）0.5690.368缺血性心脏病（n,%）11（9.00）16（13.00）0.2070.603高同型半胱氨酸血症（n,%）19（15.00）23（18.00）0.3610.519总胆固醇（mmol/L,x±s）5.56±2.145.37±2.480.610.502甘油三酯（mmol/L,x±s）2.49±0.112.37±0.130.8290.374高密度脂蛋白胆固醇（mmol/L,x±s）1.34±0.511.25±0.441.2540.233低密度脂蛋白胆固醇（mmol/L,x±s）2.83±0.562.87±0.590.5130.579空腹血糖（mmol/L,x±s）5.49±1.375.86±1.240.4020.673纤维蛋白原(g/L,x±s）2.86±1.042.76±1.130.1550.608TOAST分型（n,%）大动脉粥样硬化性卒中26（21.00）29（23．00）0.1130.603小动脉闭塞性卒中42（33.00）34（27.00）0.3670.596心源性栓塞、10（8.00）15（12.00）0.4030.567其他明确原因的卒中3（2.00）4（3.00）0.2030.651原因不明性卒中11（9.00）14（11.00）0.1050.6671.3研究分组和治疗方案选取病例252例，分为两组，治疗组126例，定期接受强化干预，对照组126例，未接受定期强化干预，全部病例第一诊断均为脑梗死。基础治疗按照《中国急性缺血性卒中诊治指南2010》【1】要求给以常规治疗，包括控制危险因素，调控血压、血糖、心率、体温、血氧饱和度在理想范围，维持酸碱平衡和水电解质平衡，防治脑水肿，控制脑压，保护脑细胞，防治各种并发症等等。1.3.1血管清理①尿激酶（10万u×5支，天津生物化学制药有限公司）的应用：30万u—50万u/天，3-5天为一疗程；②降纤酶（5万u×6支，北京赛升药业股份有限公司）的应用：纤维蛋白原大于4克则使用：10u5u5u,隔日一次；③纤溶酶（100u×6支,北京赛升药业股份有限公司）的应用：高黏血症者每天200u-300u,7天为一疗程；④依诺肝素（0.4ml×2支,杭州九源基因工程有限公司）的应用：房颤或近期反复发生短暂性脑缺血依诺肝素0.4ml皮下注射Bid×7天；1.3.2中医辨证治疗具体症型有肝阳上亢，肝肾阴虚，痰湿內蕴，阳明腑实，气虚血瘀；分型论证分别如下：肝阳上亢--平肝潜阳--镇肝熄风汤，肝肾阴虚—滋阴潜阳—大定风珠汤，痰湿內蕴—清热壑痰—涤痰汤，阳明腑实—清热通腑—星蒌承气汤，气虚血瘀—补气活血—补阳还五汤。中药选用北京康仁堂制药厂生产的配方颗粒剂中药，少数不齐的采用我院中药房自己炮制的中药饮片汤药。1.3.3确定定期巩固治疗的方案和时间：中风急性期住院时间为14天，出院后30天再返回医院进行第二次住院治疗，住院时间为10天，出院后90天返回医院进行第三次住院治疗，住院时间为7天。上述两组患者在入院后24小时内均由我科的专业康复治疗师对患者实施物理治疗，同时接受针灸治疗：（1）肢体各关节主-被动活动以及肌力训练，遵循“被动运动-助力运动-主动运动”的训练规律，训练内容从简单到复杂，由少到多，循序渐进；（2）床上动作训练；（3）平衡与转移训练；（4）步行训练；（5）日常生活能力训练。以上内容每天一次，每次45分钟，住院期间每天一次；同时，教会患者家属正确的辅助训练和护理方法，出院后根据患者具体病情制定详细的康复训练计划，嘱患者自行和（或）家属协助康复训练。每次出院时都要制定相应的二级预防治疗方案，以后每年要求患者进行1-2次定期巩固治疗。前三种治疗方案治疗组和对照组均无差别，第四种定期巩固治疗只有治疗组按期完成。1.3.4神经功能评价在治疗前以及治疗两周和治疗后1年，由同一位经过统一培训且对该项研究不知情的神经内科医师对对两组病例进行神经功能评价，应用NIHSS评定神经功能缺损程度，Barthle指数评定日常生活能力，MMSE评定智能障碍程度。1.3.5统计学分析应用SPSS16.0软件包进行统计学处理。计量资料以均数±标准差（x±s）表示，组间两两比较采用独立样本t检验，多时间点分析采用重复测定方差分析，计数资料以百分率（%）表示，组间比较采用x²检验。采用Spearman法进行相关性分析。P＜0.05定义为有统计学意义。表2各组治疗前后神经功能评价结果比较（n=126;分，x±s）时间点NIHSS评分Barthle指数MMSE评分治疗组对照组P值治疗组对照组P值治疗组对照组P值治疗前8.55±3.478.43±3.360.70650.41±15.6452.56±16.310.60915.41±4.5916.16±4.470.783治疗2周5.33±2.895.16±3.110.34275.72±13.3876.83±12.590.36618.94±2.2618.50±2.720.267治疗后1年5.58±1.0211.47±2.560.0175.23±10.1140.14±15.330.012420.44±2.2111.43±1.080.0103NIHSS：美国国立卫生研究院卒中量表；Barthle:日常生活能力评分；MESS:简易智能量表以对照组比较，P＜0.012结果2.1人口统计学和基线特征比较两组在年龄、性别、发病至入院时间、高血压、糖尿病、高脂血症、缺血性心脏病、高同型半胱氨酸血症、总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白胆固醇、高密度脂蛋白胆固醇、空腹血糖、纤维蛋白原、TOAST分型方面均无显著统计学差异（表1）。2.2两组治疗前后神经功能评价结果比较治疗组和对照组治疗后两周和一年，比较两组的NIHSS、Barthle、MESS评分，治疗组均显著优于对照组（P＜0.01)。在治疗前两周至1个月，两组的NIHSS、Barthle、MESS评分没有显著性差异，治疗满1年后，治疗组NIHSS[(5.58±1.02)分对(11.47±2.56)分，p＜0.01]‚治疗组评分显著低于对照组，Barthle[(75.23±10.11)分对(40.14±15.33)分，p=0.012]，治疗组评分显著高于对照组，MESS[(20.44±2.21)分对(11.43±1.08)分，p=0.0103],治疗组评分显著高于对照组，三组均具有显著的统计学意义（表2）2.3两组治疗满1年，中风复发率比较治疗组和对照组在治疗后1个月和1年的中风复发次数比较，1个月时两组没有明显的统计学差异，1年后治疗组复发次数（1.013±0.47），对照组复发次数（3.37±1.26），p=0.016，有显著的统计学意义（表3）。表3两组治疗满一年中风复发的比较变量治疗后1个月对照组治疗后1年对照组复发次数1.01±0、561.11±1.01对照组复发次数1.013±0.473.37±1.26t值0.5472.378p值0.5040.016两组在治疗后1年后比较，P＜0.013讨论中风是一个发病率高、残疾率高、复发率高、死亡率高的疾病，近年来的资料显示脑血管病发病率已经超过心血管病发病率，已严重威胁着人民的身体健康，如何降低中风发病率和复发率，提高患者生存质量有着较为重要的意义。本研究显示，对于严重运动功能障碍的中风患者，定期给以血管清理，目的在于维持患者目前的运动功能障碍不继续加重，并有望进一步的功能好转，甚至相当部分患者能够重获生活自理，生命期限得以延长，生存质量明显提高；对于残疾程度较轻的患者，定期给以血管清理，可以及时调整患者的各种高危因素指标，以免长时间的异常导致血管功能长期严重受损增加血管事件的发生率。未接受定期血管清理的患者，其结果以上比较向相反方向发展，有相当数量（比例）的患者在第一年内发生严重残疾不能逆转，生活能力重度依赖，Barthel指数评分较低。胡玲美，张绍锋等[3]的研究发现，轻中度脑血管狭窄的中风患者与正常人群的认知功能比较无显著差异，但重度狭窄或闭塞的中风患者的认知功能明显差于正常人群，本研究的结果也与之相符，并且强化血管清理一年以后，治疗组与对照组比较认知功能有明显差异，治疗组明显优于对照组。中医药治疗缺血性中风的临床报道很多，黄选华[4]将缺血性中风急性期分为5证：肝阳暴亢证给调胃承气汤合天麻钩藤饮加减；痰热腑实或清窍内闭证方用瓜萎承气汤合羚羊角汤加减；痰湿阻络或蒙闭心神证方用温脾汤合涤痰汤