2月心肌梗死

急性心梗患者的护理查房时间2013.01.25主持人方敏主讲人龚婷婷类别护理查房内容急性心梗患者的护理查房患者，江明先，女，62岁。头晕，乏力十小时余胸部不适六小时，2013年2月22日15时入院，入院时患者神智淡漠，嗜睡，呼之能应，精神差。【既往史】高血压，脑梗塞，糖尿病【入院时体检】T：36.5，P：90次/分，R：18次/分，BP：133/79次/分。全身皮肤黏膜无黄染及瘀点瘀斑，浅表淋巴结不大，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音，心界不大，心律齐，心音低，各瓣膜未闻及杂音，双肾区无叩痛，双下肢无水肿，四肢脉搏对称，皮温正常，神经系统查体阴性。【相关检查】（1）心电图示：窦性心律，V3R-V5R导联ST段水平下移0.1-0.6MV,T波倒置，V7-V9导联ST段抬高0.1MV;（2）血气分析示：PH7.407，PCO232.2MMHG，PO228MMHG（3）电解质：钠136MMOL/L，钾4.0MMOL/L，钙1.16MMOL/L，肌钙蛋白703NG/L.【医学诊断】1．冠心病2．急性冠脉综合征3．急性心梗高血压病3级4．极高危Ⅱ型糖尿病【病程】2-22日16时患者突发呼吸困难，咳粉红色泡沫液痰，SPO276%,血压测不出，立即予酒精湿化高流量吸氧，缓滴氨茶碱平喘解痉。16；41患者意识丧失，双侧瞳孔散大，对光反射消失，血压血氧测不出，立即持续胸外心脏按压，气管插管，应用多巴胺及呼吸兴奋剂治疗，心肺复苏后转入ICU呼吸机辅助治疗，在局麻下行中心静脉穿刺。上胃管，尿管。2-22日19时在局麻下行主动脉内球囊反搏装置置入术。冰帽脑保护。2-23日患者无尿，予血液灌注治疗及持续床边CRRT治疗。同时动态观察心电图变化，继续呼吸机辅助治疗改善低氧血症，解痉，护肝护胃抑酸，抗凝，抗感染治疗，维持电解质及内环境稳定。并予小剂量激素抑制炎症反应，稳定细胞膜。2-25患者家属放弃治疗办理出院。一、概念急性心肌梗死是指由于冠状动脉供血急剧减少或中断，引起相应的心肌细胞发生严重而持久的急性缺血性坏死。病因与发病机制急性心肌梗死的基本病因可归纳为心肌氧供应量受限和氧需求量增加2个方面，由心肌供氧未能满足心肌氧需求量所大多数系致。高胆固醇血症（或低密度脂蛋白增多）、高血压和吸烟是心肌梗死发病的最主要的诱因，重体力负荷、情绪激动、精神紧张、饱餐、感染、手术后大出血或其他原因引起低血压、休克、心搏骤停等也是急性心肌梗死常见的诱因，应尽量避免。病理与病理生理心肌梗死的部位，范围及严重程度与冠状动脉闭塞的部位、程度、速度及侧枝循环的建立情况有关。按梗死灶的大小及其在心壁的分布情况，心肌梗死分为3种类型：透壁性心肌梗死、灶性心肌梗死、心内膜下心肌梗死。病理与病理生理心肌梗死后主要出现左心室受累的血流动力学改变，具体如下：1、心肌收缩力减弱，心排除血量减少，动脉血压迅速降低，心率增快，心率失常。2、心肌收缩力减弱，收缩不协调，心室顺应性降低，导致左心室舒张期末压增高。3、周围血管阻力增高或降低，静脉血样含量明显降低。急性心肌梗死的临床表现二、典型症状1疼痛—突发的胸骨后或心前区剧痛，无明显诱因，程度较重，持续时间较长，多在半个小时以上。2胃肠道症状—常伴频繁的恶心、呕吐和上腹胀痛，肠胀气也较多见，重症者可发生呃逆。3全身症状—一般在疼痛发生后24—48小时出现发热、心动过速、白细胞增高和红细胞沉降率增快等4心律失常——以室性心律失常最多见，房室传导阻滞也较多见。5低血压和休克——表现有烦躁不安、面色苍白、皮肤湿冷、脉细而快、大汉淋漓、尿少、反映迟钝等6心力衰竭——主要为急性左心功能衰竭，表现为呼吸困难、咳嗽、紫绀、烦躁、重者可发生肺水肿、咳粉红色泡沫痰，随后可出现右心衰竭。三、常见的先兆症状1突然的、严重的心绞痛发作2原有的心绞痛性质改变、或诱因不明显，在安静休息时发作，含服硝酸甘油疗效差。3疼痛时伴有大汗、恶心、呕吐、心率失常、低血压等4心绞痛发作时，出现心功能不全症状或原有心功能不全症状加重5心绞痛发作时心电图出现ST段一过性抬高或明显压低，T波倒置或高耸，或出现心律失常。四、梗死部位与临床表现的关系前壁梗死：前壁心肌梗死时病变血管为前降支，一旦完全闭塞，心肌坏死范围大，可造成严重的左心室损伤继而发生心力衰竭。甚至心源性休克。下壁梗死：下壁梗死时病变血管多为右冠状动脉，下壁心肌梗死易合并窦性心动过缓及房室传导阻滞。当合并大面积右室梗死时，临床上可出现低血压、低心排量综合症及体循环淤血征象。心内膜下心肌梗死：局限于心壁内层、未超过心壁1/2的急性心肌梗死称为心内膜下心肌梗死，其梗死后心绞痛及再梗死率较高。五并发症1．心律失常2．心功能不全3乳头肌功能不全或断裂4室壁瘤5心肌梗死后脑卒中6梗死后综合征7肩手综合征六急性心肌梗死的治疗1、院前急救2、一般处理（1）严密心电监护（2）吸氧3、镇静、镇痛4、保护心肌、缩小心肌梗死面积（1）溶栓治疗（2）PTCA(经皮冠状动脉腔内血管成形术)（3）药物治疗5、并发症的治疗七主动脉内球囊反搏(一)概述主动脉内球囊反搏（intra-aorticballoonpumps,IABP）是机械辅助循环方法之一，系通过动脉系统植入一根带气囊的导管到降主动脉内左锁骨下动脉开口远端，在舒张期气囊充气，在心脏收缩前气囊排气，起到辅助心脏的作用。(二)原理IABP可有分离的主动脉内球囊（IAB）和控制台完成，反搏球囊的容量通常在25~50ml，球囊导管通过中心腔沿细小的引导丝进入血管，通常置于降主动脉内，撤出导丝后，中心腔可以用来监测主动脉内的压力。工作气体通常选用氦气，这种气体分子量小、粘滞性差，利于快速通气和放气。心脏舒张期开始时，气囊充气，主动脉舒张压升高，冠状动脉流量增加，心肌供血增加，全身血流增加500ml/min。左心室等容收缩期时，气囊排气，主动脉压下降，心脏后负荷下降，心脏射血阻力减少，心肌耗氧量下降(三)设备1.主动脉内球囊导管套装包括IAB导管部分和穿刺部分，IAB球囊膜采用非致血栓性材料，套在套管前部；导管采用金属标记以便X线观察。导管被设计成双腔，中心腔可以通过导丝，另一腔通过球囊和气泵。囊导管为一次性应用，根据气囊充气量多少，有不同容积，供不同身高的人选用。2.控制台为气囊的驱动部分，由监测部分、调控部分、真空泵和气体压缩机组成。触发信号分为四大类：心电（首选），压力，起搏信号，固有频率（无心脏排血及心电信号时）。现代的驱动装置和球囊在不断改进后，趋于简单、方便、安全，且自动化程度也更高。驱动装置在人给定的参数下，自动识别心电或压力信号，并自动调控充排气的时相，自动调整反搏参数，达到最佳效果，在出现故障或误搏时自动停止。气囊从经人工血管植入到经皮穿刺，植入更简单，也更快捷，只需5分钟左右即可完成。（四）适应症及禁忌症1.适应证（1）高危病人手术中预防性应用，如瓣膜病人术前心功能Ⅳ级，冠状动脉血流重建术前EF＜0.3的病人。（2）心脏手术后脱离心肺机困难者。（3）心脏手术后心衰，低心排综合征。（4）缺血性心脏病急性心梗并发心源性休克；室间隔穿孔；二尖瓣反流；顽固性心绞痛；顽固性严重心率失常；冠状动脉造影；PTCA冠脉溶栓的辅助。（5）心脏移植前后的辅助2.禁忌证（1）绝对禁忌证：较重的主动脉瓣关闭不全；主动脉窦瘤破裂；主动脉夹层动脉瘤；脑出血；主动脉严重钙化。（2）相对禁忌证：不可逆的脑损伤；慢性心脏病晚期；畸形矫正不满意。（五）植入及撤除方法1.股动脉切开植入法现已经被经皮穿刺法取代，如穿刺失败，仍可应用该法。2.经皮股动脉穿刺植入法为现在常用的方法。植入方法：腹股沟区皮肤消毒铺巾，局部麻醉，穿刺针刺入股动脉，通过穿刺针芯把“J”形引导钢丝送入股动脉，退出穿刺针，把带有扩张器的套管，沿引导钢丝送入股动脉，退出扩张器及引导钢丝，套管留2~3cm在体外，导管接头部接上三通，用注射器抽净气囊内气体，通过套管腔送入气囊，外撤套管，固定套管及导管，连接到反搏机，开始反搏。撤除方法：用注射器吸空气囊内的气体，把气囊拔至套管（不拔出），一手压迫股动脉穿刺点，一手拔除套管与气囊，喷出少量血液，冲出存在的栓子，局部压迫30分钟，加压包扎24小时。3.经胸升主动脉植入法适用于经股动脉不能植入气囊导管或心脏手术过程中。植入方法：于升主动脉前侧用主动脉钳夹住部分主动脉侧壁，将直径10mm。长约20cm的人工血管与主动脉切口做端侧吻合，插入气囊导管，结扎人工血管远端，并使之固定于胸壁皮下。撤除方法：拆开皮肤缝线，取出气囊导管，结扎或缝合人工血管远端，将其包埋皮（六）抗凝问题1.术后心包纵隔引流管未拔，渗血多，可不用任何抗凝药。2.渗血少者，肝素0.5~1mg/kg，每4~6小时静注1次（七）停用指征患者血流动力学明显改善，病情稳定后，可逐渐减少IABP比例。先停用肝素，拔管前停止反搏，松开并分离所有连接，球囊通道与大气相通，血液压力是球囊塌陷。（八）并发症的防治1.下肢缺血原因：股动脉粥样硬化斑块狭窄；血栓脱落，下肢动脉栓塞；气囊导管或鞘管粗，股动脉细，阻塞股动脉；气囊导管或鞘管周围血栓形成。表现：缺血肢体疼痛，颜色苍白，变凉，足背动脉搏动消失。预防：适当抗凝，选择合适的气囊导管，应用无鞘管穿刺气囊导管，以防阻塞股动脉次行血流；持续反搏，不能停、搏交替，以防停搏时，在气囊表面形成血栓，在搏动时脱落，注意下肢脉搏、温度、颜色变化，发现情况，及时处理，否则有造成下肢缺血坏死的危险。处理：用Forgaty导管拉出脱落的栓子；如心功能稳定，则拔出气囊；如病情不稳，采用人工血管搭桥术，即用人工血管将对侧股动脉的血液引流到阻塞部位的远端。2.感染切开植入法多见，经皮穿刺法很少发生。原因：紧急情况下操作，消毒不彻底。预防：注意无菌操作，全身及切口局部用抗生素。处理：局部换药，如感染经久不愈，取出残留的人工血管，以滑线缝合血管壁3.出血多见于切开法。原因：人工血管吻合不严，血管分支损伤。体外循环机制紊乱，胸腔或心包引流液多。预防及处理：人工血管吻合严密；体外循环后暂不用抗凝药；腹股沟局部沙袋压迫止血4.导管插入夹层表现：反搏效果与气囊在主动脉腔内时相同，只在尸解和动脉造影时发现，有引起主动脉穿孔破裂的危险。预防：切开法插入导管时认清解剖层次，先吻合人工血管后插入导管；经皮穿刺法植入时，穿刺针回抽血液通畅，以保证穿刺针在血管腔内5.动脉撕裂穿孔表现为不可解释的低血容量。预防及处理：操作准确轻柔，遇阻力时可旋转导管方向，不可暴力强行插入，如发生，要立即手术6.气囊破裂原因：在插入气囊导管时，尖锐物擦划气囊，动脉粥样硬化斑块刺伤气囊。表现：反搏波形消失，安全囊内有血液吸入。预防及处理：应用前常规检查气囊有无破裂，气囊不要接触尖锐、粗糙物品，一旦发生要立即更换气囊导管，否则进入气囊的血液凝固，气囊将无法拔出，只能通过动脉切开取出。龚婷婷护师认为目前该患者存在的主要护理诊断是：一疼痛胸痛与心肌缺血坏死有关二自理能力缺陷与急性期治疗限制活动有关三活动无耐力与急性期心肌氧供失调，卧床时间长疲乏有关四营养失调与长期卧床，营养失调有关五有便秘的危险与进食少活动少，不习惯床上排便有关六有出血的危险与使用抗凝剂及介入性治疗有关七潜在并发症与心衰及心率失常王佩护师：（1）应首先为患者吸氧，有疼痛者应绝对卧床休息，注意保暖，遵医嘱给予解除疼痛的药，严重者首选吗啡。（2）尽快建立静脉输液通路，最好予中心静脉穿刺，严密监测心功能及生命体征变化，根据患者具体情况实施补液计划。（3）严格记录24小时出入量及每小时尿量，尿液的颜色，量等等，为补液提供有效的依据。敖晓敏护士：我认为患者急性心肌梗死时，一定要强调卧床休息与适当早期活动相结合。尤其是对于该患者来说，患者本身处于嗜睡状态，若长期卧床不起，一则增加血栓形成的机会，二则会出现组织、器官废用性萎缩。所以，我们应保证在患者不能自行活动的情况下为患者勤翻身，保持肢体的功能体位，必要时予气压治疗辅助。同时为了避免心肌氧供持续失调，要保证患者绝对卧床休息。刘毅护士：该患者的治疗时间段比较长，我们也应该从营养学的角度来思考为病