3第二节疼痛.

疼痛疼痛疼痛是一种令人不快的感觉和情绪上的感受，伴有实质上的或潜在的组织损伤，疼痛是一种主观感受。疼痛是临床常见症状：常见症状有头痛、胸痛、腹痛、关节痛、腰腿痛、颈肩痛等。疼痛具有保护作用疼痛可致生理功能紊乱，甚至休克疼痛分类皮肤痛来自于体表，多由刺、切、割、挤压、烧伤所致，其特点为①位置表浅；②定位明确；③多呈“双重痛觉”。内脏痛源于内脏，多由内脏包膜紧张、受牵拉，平滑肌痉挛、缺血、机械或化学性刺激所致,其特点为位置深在，定位多不明确；多呈较慢而持续的钝痛、胀痛、绞痛、烧灼痛。牵涉痛某些内脏或深在组织发生病变，在体表一定区域产生感觉过敏或痛觉，称为牵涉痛。其特点为疼痛程度剧烈，部位明确，局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。头痛胸痛腹痛头痛头痛（headache）是临床常见的症状，通常将局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上部位的疼痛统称头痛。可见于多种疾病，大部分无特殊意义，例如全身感染引起的发热性疾病。精神紧张、过度疲劳也可有头痛，但反复发作的持续性头痛，可能是某些器质性疾病的信号，应认真检查，明确诊断，及时治疗。头痛的病因一、颅内病变：二、颅外病变：三、全身性疾病1.急性感染：流感、伤寒、肺炎等2.心血管疾病：高血压、心力衰竭等3.中毒：铅中毒、酒精中毒、一氧化碳中毒、有机磷中毒、药物（颠茄、水杨酸）4.其他：尿毒症、贫血、肺脑、SLE、中暑、月经及绝经期。四、神经官能症：神经衰弱及癔病性头痛一、颅脑病变：1.感染：脑膜炎、脑膜脑炎、脑炎、脑脓肿2.血管病变：脑出血、脑血栓、脑栓塞、高血压脑病、脑供血不足、脑血管畸形3.占位性病变：颅内肿瘤、寄生虫病4.颅脑外伤：脑震荡、脑挫伤、硬膜下血肿、颅内血肿、脑外伤后遗症5.其他：偏头痛、丛集性头痛、头痛型癫痫二、颅外病变：1.颅骨疾病：颅底凹入症、颅骨肿瘤2.颈椎病及其他颈部疾病3.神经痛：三叉神经痛、舌咽神经及枕神经痛4.眼、耳、鼻和牙疾病所致的头痛头痛的临床表现11.发病情况：急——感染；急剧并持续伴意识障碍——颅内血管性病变（蛛网膜下腔出血）长期反复发作性头痛或搏动性头疼——血管性头痛（偏头痛）或神经官能症慢性持续性头痛并伴有颅内压增高症状（呕吐、缓脉、视神经乳头水肿）——颅内占位青壮年慢性头痛无颅内压增高症状——肌紧张性头痛（焦急、情绪紧张致肌收缩所致）头痛的临床表现22.头痛部位：偏头痛、丛集性头痛——一侧；颅内病变——头痛深在性且弥散，同侧放射，但疼痛与病变程度不一定成正比；高血压——额部或整个头部；全身性或颅内感染——全头痛蛛网膜下腔出血或脑脊髓膜炎——头痛+颈痛眼源性——浅在性、局限性眼眶、前额、颞部鼻源性或牙源性——浅表性疼痛头痛的临床表现33.头痛的程度与性质：三叉神经痛、偏头痛及脑膜刺激的疼痛——最剧烈脑肿瘤的疼痛——中等或轻度高血压、血管性、发热——搏动性神经功能性——剧烈神经痛——电击样或刺痛肌肉收缩性头痛——重压感、紧箍感、钳夹样痛头痛的临床表现44.出现的时间及持续时间颅内占位——清晨加剧鼻窦炎——发生于清晨或上午丛集性头痛——晚间女性偏头痛——与月经有关脑肿瘤的头痛——持续性并有长短不等的缓解期。头痛的临床表现55.加重、减轻或激发头痛的因素：咳嗽、打喷嚏、摇头、伏身可增高颅内压——颅内高压性头痛、血管性头痛、颅内感染及脑肿瘤性头痛加剧直立——丛集性头痛可缓解颈部运动——颈肌急性炎症所致的头痛加剧按摩或运动——慢性或职业性颈肌痉挛性头痛可缓解应用麦角硷——偏头痛可缓解头痛的问诊要点1、起病时间、急缓、病程、部位与范围、性质、程度、频度、激发或缓解因素2、伴随症状3、有无感染、高血压、颅脑外伤、肿瘤、精神病、癫痫病、神经官能症及眼、耳、鼻、齿等部位疾病4、职业特点、毒物接触史5、治疗经过及反应性头痛的伴随症状：1.同时伴剧烈呕吐颅内压增高2.伴眩晕小脑肿瘤、椎_基底A供血不足3.伴发热全身感染性疾病或颅内感染4.慢性进行性头痛伴精神症状颅内肿瘤5.慢性头痛突然加剧伴意识障碍脑疝6.伴视力障碍青光眼或脑瘤7.伴脑膜刺激症脑膜炎8.伴癫痫发作脑血管畸形、脑内寄生虫病或肿瘤9.伴神经功能紊乱神经功能性头痛胸痛胸痛指颈与胸廓下缘之间疼痛，疼痛性质可呈多种，是常见症状之一。胸痛的病因1.胸壁疾病：胸壁病变所引起的胸痛是各类胸痛中最常见的一种，如胸壁的外伤，细菌感染，病毒感染，肿瘤等引起的局部皮肤，肌肉，骨骼及神经病变。常见的急性皮炎，皮下蜂窝组炎，带状疱疹，痛性肥胖症，肌炎及皮肌炎，流行性肌痛，颈椎痛，肋软骨炎，骨肿瘤，肋间神经炎，神经根痛等。其中共同特征为:(1)疼痛的部位固定于病变处，且局部有明显压痛。(2).深呼吸、咳嗽、举臂、弯腰等动作使胸廓活动疼痛加剧。2、肺及胸膜病变：肺和脏层胸膜对疼痛觉不敏感，肺炎，肺结核，肺脓肿，肺梗死等，由于病变累及壁层而发生胸痛。肺癌侵及支气管壁及壁层胸膜都可产生胸痛。自发性气胸时由于粘连撕裂产生突然剧痛。干性胸膜炎由于炎症波及脏层和壁层胸膜发生摩擦而致胸痛。大量胸腔积认与张力性气胸可由于壁层胸膜受压发生胸痛。其共同特点为：(1).多伴咳嗽或咳痰。(2).常因咳嗽、深呼吸而胸痛加重，其他胸壁活动并不引起疼痛.(3).胸壁局部无压痛。常伴有原发疾病之症征，X线检查可发现病变。3、心血管系统疾病常见原因心绞痛，心肌梗死及心包炎。心绞痛，心肌梗死，主动脉瓣疾病及心肌病引胸痛是由于心肌缺血所致。心包炎是由于病变累及第5肋水平以下的心包壁层和邻近胸膜而出现疼痛，其共同特征为：（1）.疼痛多位于胸骨后或心前区，少数在剑突下，可向左肩放射；（2）.疼痛常因体力活动诱发加重，休息后好转。4、纵隔及食管病变：较少见，常见原因有急性纵事炎，纵隔肿瘤，纵隔气肿，急性食管炎，食管癌等。纵隔疾病是因纵隔内组织受压，神经或骨质受累等因素引起胸痛。食管疾病主要由于炎症或化学刺激物作用于食管黏膜而引起。其共同特征为：（1）胸痛位于胸骨后，呈持续进行性隐痛或钻痛，常放射至其他部位。（2）吞咽时疼痛加剧，伴有吞咽困难。胸痛的临床表现:1.发病年龄:青壮年，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病；40岁以上多考虑心绞痛、心梗与肺癌。胸痛的临床表现22.胸痛部位:胸壁疾病疼痛部位局限，局部有压痛；带状疱疹是成簇水疱沿一侧肋间神经分布，疱疹不超过体表中线；非化脓性肋软骨炎多侵犯第一、二肋软骨，呈单个或多个肿胀隆起，有压痛，随咳嗽、深呼吸或上肢大幅度活动时加重。食管、纵隔病变疼痛位于胸骨后；胸痛的临床表现32.胸痛部位:心绞痛、急性心肌梗塞的疼痛在心前区与胸骨后或剑突下，常可放射到左肩、左臂内侧，达无名指和小指。夹层动脉瘤疼痛位于胸背部，可放散致下腹、腰部与两侧腹股沟及下肢。自发性气胸、胸膜炎、肺梗死——腋前线、腋中线附近。肺尖部肺癌（肺上沟癌、Pancost癌）——以肩部腋下痛为主，向上肢内侧放射。胸痛的临床表现43、性质与程度带状疱疹呈刀割样或灼痛，剧烈难忍；心绞痛呈压榨性，急性心肌梗塞更为剧烈并有恐惧、濒死感；干性胸膜炎常为刺痛或撕裂痛；肺梗塞疼痛剧烈常伴呼吸困难和发绀。肺癌——火烧样，夜间甚夹层A瘤——背部难忍撕裂样疼痛胸痛的临床表现54、持续时间炎症、肿瘤、栓塞或梗塞所致的疼痛常持续性。如心绞痛发作时间短(15min)，而急性心肌梗塞持续时间长(15min)且不易缓解。胸痛的临床表现65.影响胸痛因素包括诱因、加重与缓解因素心绞痛与心梗：诱因有：劳累、体力活动、精神紧张。休息或含化硝酸甘油类药物可使疼痛缓解，而心肌梗死疼痛无效。胸膜炎和心包炎可因深呼吸与咳嗽加剧。反流性食管炎：饱餐后出现，仰卧或伏卧加重，服用抗酸药和促动力药多潘立酮或西沙比力可减轻或消失。胸痛问诊要点1.发病年龄与病史青壮年胸痛，应注意结核性胸膜炎、自发性气胸、心肌炎、心肌病。40岁以上者应多考虑心绞痛、心肌梗死与肺癌等。2.胸痛的部位胸壁疾病、带状疱疹、非化脓性肋软骨炎、心绞痛与急性心肌梗死、食管、膈和纵隔肿瘤、自发性气胸、急性胸膜炎和肺梗死3.胸痛的性质带状疱疹、食管炎、心绞痛、心肌梗死、干性胸膜炎、肺梗死、4.胸痛持续时间心绞痛、心肌梗死、炎症、肿瘤、栓塞或梗死。5.胸痛的诱因与缓解因素心绞痛、心肌梗死、心脏神经症、胸膜炎、自发性气胸、胸壁疾病、食管疾病、返流性食管炎。6.伴随症状①伴咳嗽、咯痰②伴咯血③伴呼吸困难④伴吞咽困难⑤伴面色苍白、大汗、血压下降或休克。胸痛的伴随症状:1.胸痛伴吞咽难者：食道疾病2.伴有咳嗽或咯血者：肺结核、肺炎或肺癌3.伴呼吸困难者：肺部大面积病变，如大叶性肺炎、自发性气胸、胸腔积液、过度换气综合症4.伴面色苍白、大汗、血压下降者：急性心梗、动脉夹层瘤、主动脉瘤破裂和大块肺栓塞。思考题心绞痛、急性心肌梗塞的鉴别？（诱因、部位、疼痛性质、时间、缓解因素）腹痛腹痛(abdomindpain)是临床极其常见的症状，也是促使病人就诊的重要原因。腹痛多数由腹部脏器疾病所引起，但腹腔外疾病及全身性疾病也可引起。病变的性质可为器质性，亦可为功能性。有的疾病来势急骤而剧烈，有的起病缓慢而疼痛轻微。临床上一般可将腹痛按起病缓急、病程长短分为急腹症（病程特点：急、快、重、变化多端）与慢性腹痛。二、疼痛类型腹痛按发生的部位与传导途径不同，可分为以下类型：内脏性腹痛、躯体性腹痛和牵涉痛。1.内脏性腹痛是腹内某一器官受到刺激，信号经交感神经通路传入脊髓，其疼痛特点为:①疼痛部位不确切，接近腹中线;②疼痛感觉模糊，多为痉挛、不适、钝痛、灼痛;③常伴恶心、呕吐、出汗等其他自主神经兴奋症状。2.躯体性腹痛是来自腹膜壁层及腹壁的痛觉信号，经体神经传至脊神经根，反映到相应脊髓节段所支配的皮肤。其特点是:①定位准确，可在腹部一侧;②程度剧烈而持续;③可有局部腹肌强直;④腹痛可因咳嗽、体位变化而加重。3．牵涉痛某些内脏器官病变时，在体表一定区域产生感觉过敏或疼痛感觉的现象，称为牵涉痛。是腹部脏器引起的疼痛，刺激经内脏神经传入,影响相应脊髓节段而定位于体表，即更多具有体神经传导特点，①疼痛程度剧烈；②部位明确；③局部有压痛、肌紧张及感觉过敏等。二、疼痛类型不少疾病的腹痛涉及多种发生机制：如阑尾炎早期疼痛在脐周或上腹部，常有恶心、呕吐，为内脏性疼痛，持续而强烈的炎症刺激影响相应脊髓节段的躯体传入纤维，出现牵涉痛，疼痛转移至右下腹麦氏(Mcburney)点；当炎症进一步发展波及腹膜壁层，则出现躯体性疼痛，程度剧烈，伴以压痛、肌紧张及反跳痛。二、疼痛类型三、病因11.急性腹痛(1)腹腔器官急性炎症:如急性胃炎、急性肠炎、急性胰腺炎、急性出血坏死性肠炎、急性胆囊炎等。(2)腹膜炎症:多由胃肠穿孔引起，少部分为自发性腹膜炎。(3)脏器扭转或破裂:如肠扭转、肠绞窄、肠系膜或大网膜扭转、卵巢扭转、肝破裂、脾破裂，异位妊娠破裂。(4)空腔脏器阻塞或扩张、穿孔:如肠梗阻、肠套叠、胆道结石、胆道蛔虫症、泌尿系结石梗阻、胃穿孔、肠穿孔、胆囊穿孔等。病因2(5)胸腔疾病所致的腹部牵涉痛：如心绞痛、心梗、急性心包炎、胸膜炎、食道裂孔疝等。(6)腹壁疾病:如腹壁挫伤、脓肿及腹壁皮肤带状疱疹。(7)腹腔内血管阻塞:如缺血性肠病、夹层腹主动脉瘤和门静脉血栓形成。(8)全身性疾病所致的腹痛：腹型过敏性紫癜、尿毒症、糖尿病酸中毒、铅中毒、血卟啉病等。病因32、慢性腹痛（1）腹部器官的慢性炎症：反流性食管炎、慢性胃炎、胆囊炎、胆道感染、慢性胰腺炎、结核性腹膜炎、溃结炎、Crohn病等；（2）空腔器官的张力变化：胃、肠痉挛或胃、肠、胆道运动障碍；（3）胃、十二指肠溃疡；（4）中毒与代谢障碍:如尿毒症等；（5）脏器包膜的牵拉：肝瘀血、肝炎、肝脓肿、肝癌（6）肿瘤压迫及浸润:以恶性肿瘤居多，可能与肿瘤不断长大，压迫与浸润感觉神经有关；（7）胃肠神经功能紊乱:如胃肠神经症。四、临床表现11、腹痛部位一般腹痛部位多为