3腹部损伤王祎波

腹部损伤Abdominalinjury秦皇岛市第二医院普通外科DepartmentofGeneralSurgery,TheSceondHospitalofQinhuangdao王祎波秦皇岛市第二医院普通外科教学要求1、了解腹部闭合性损伤的诊断步骤2、掌握腹部闭合性损伤的急救、早期诊断和治疗原则3、熟悉外伤性肝、脾和肠破裂的鉴别诊断秦皇岛市第二医院普通外科秦皇岛市第二医院普通外科概论发病率：平时0.4％—2.0％战时高达50％死亡率：10％左右主要原因：多数腹部损伤同时有严重的内脏损伤（大出血或严重的腹腔感染而威胁生命）降低腹部创伤死亡的关键：早期正确的诊断和及时合理的处理秦皇岛市第二医院普通外科一、腹部损伤分类开放性损伤：腹壁均有伤口，需手术，不易漏诊穿透伤（穿破腹膜）（锐器伤）非穿透伤贯通伤盲管伤闭合性损伤：腹壁无伤口，内脏损伤不易发现（钝性伤）医源性损伤：发生在穿刺、内镜、刮宫等秦皇岛市第二医院普通外科二、病因①战时：弹片伤、刀刺伤平时：交通事故、工伤意外和打架斗殴开放性损伤：刀刺、枪弹、弹片所引起闭合性损伤：坠落、碰撞、挤压、拳打脚踢常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、结肠秦皇岛市第二医院普通外科二、病因②腹部损伤取决于：暴力的强度、速度、着力部位和作用力方向内脏的解剖特点、功能状态以及病理状态例如：肝、脾及肾容易破裂；肠道的固定部分比活动部分更易受损；充盈的空腔脏器比排空者更易破裂秦皇岛市第二医院普通外科三、临床表现①差异很大受伤器官性质的不同受伤轻重、致伤原因而不同秦皇岛市第二医院普通外科三、临床表现②主要临床表现：受伤史腹痛：伤区持续性疼痛，进行性加重和腹痛范围扩大——内脏损伤昏迷、多发伤病人易漏诊恶心、呕吐（一般无，多为反射性），呕血或便血腹膜刺激征腹胀、肠鸣音减弱或消失叩诊：肝浊音界缩小、移浊（+）直肠指检秦皇岛市第二医院普通外科腹部损伤分类：单纯腹壁损伤实质性器官损伤空腔脏器损伤实质性器官损伤和空腔脏器同时损伤多发性损伤秦皇岛市第二医院普通外科单纯腹壁损伤症状和体征较轻表现：受伤部位疼痛局限性腹壁肿胀和压痛抬头压痛试验（+）有时可见皮下瘀斑特点：#其程度和范围随时间的推移逐渐减轻和缩小#通常不会出现恶心、呕吐或休克等表现#合并腹部内脏损伤时，如仅为伤情不重，可无明显的临床表现秦皇岛市第二医院普通外科实质性器官损伤（1）损伤器官：肝、脾、胰、肾等或大血管损伤临床表现：特点主要是腹腔内(或腹膜后)出血引起低血压等出血性休克腹痛呈持续性，一般不很剧烈腹膜刺激征不严重明显腹胀和移动性浊音：肝、脾破裂出血量较多右、左肩部放射痛：提示可能有肝、脾损伤腹部包块：肝脾包膜下破裂或系膜、网膜内出血血尿：泌尿系脏器损伤秦皇岛市第二医院普通外科实质性器官损伤（2）如腹膜刺激征严重发生在：有较严重的腹壁挫伤肝破裂伴有较大肝内或肝外胆管断裂胰腺损伤伴有胰管断裂体征最明显处常是损伤所在的部位秦皇岛市第二医院普通外科空腔脏器损伤损伤脏器：胃肠道、胆道等破裂或穿孔临床表现：以腹膜炎的症状和体征为主要表现胃、十二指肠或上段空肠损伤：剧烈疼痛：明显漏出的消化液化学刺激典型的腹膜炎体征：明显下消化道破裂：腹痛较轻、腹膜炎出现较晚，程度轻细菌性腹膜炎：下消化道脏器破裂为重、腹胀严重时可发生感染性休克气腹征：膈下游离气体、肝浊音界缩小或消失消化道出血：胃、十二指肠损伤、直肠损伤秦皇岛市第二医院普通外科四、诊断与诊断步骤诊断腹部损伤的主要依据：病史体格检查特殊检查伤情严重、时间紧时：一边询问病史，一边进行体格检查同时采取一些必要的救治措施（维护呼吸道通畅、暂时控制出血、输血补液及抗休克等）诊断中最关键的问题：首先确定是否有内脏损伤其次是什么性质的脏器受到损伤和是否为多发性损伤秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（1）有无内脏损伤⑴为了明确有无内脏损伤，必须做到：(1)详细询问受伤情况：时间、地点、致伤源及致伤情况、病情变化和就诊前的急救措施(2)注意生命体征变化(3)全面而有重点的体格检查根据临床表现，多数可确定有无内脏受损易漏诊情况：合并伤伤情较严重而掩盖了腹部内脏损伤的表现内脏破损较小，而且受伤后马上即来就诊单纯腹壁损伤伴有严重软组织挫伤者秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（2）有无内脏损伤⑵根据病史和体格检查结果，有下列情况之一者，应考虑到腹内脏器损伤的存在：①腹痛较重，呈持续性，并有进行性加重的趋势，同时伴有恶心、呕吐等消化道症状者②早期出现明显的失血性休克表现者③有明显的腹膜刺激征者④腹腔有积气，肝浊音界缩小或消失者⑤腹部明显胀气，肠蠕动减弱或消失者⑥移动性浊音（+）⑦有便血、呕血或尿血者⑧直肠指检发现前壁有压痛或波动感，或指套染血秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（3）何种脏器受损伤⑴确定哪一类脏器受损实质性脏器破裂的临床表现主要是内出血空腔脏器破裂时腹膜炎的表现较明显两类器官同时破裂，则出血和腹膜炎两种临床表现可同时出现。确定是哪个脏器破裂时应注意：单纯实质性器官损伤，腹痛可不重，压痛和肌紧张可不明显。出血量多时常有腹胀和移动性浊音。空腔器官破裂所致腹膜炎，不一定在伤后很快出现，尤其是下消化道破裂或肠壁的破口很小可暂时闭合，腹膜炎体征通常出现得较迟秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（4）何种脏器受损伤⑵确定是哪一类脏器破裂：①有恶心、呕吐、便血和气腹者多为胃肠道损伤；再根据受伤的部位、腹膜炎的严重程度和腹膜刺激征最明显的部位等，可帮助确定损伤部位②有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，提示系泌尿系脏器损伤③有膈肌刺激表现(同侧肩部牵涉痛)者，提示上腹脏器损伤，其中尤以肝和脾的破裂为多见④有左或右季肋部肋骨骨折者，应注意有无肝、脾破裂秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（5）是否为多发伤⑴多发损伤的形式可能是多种多样的，一般可归纳为如下三种：①除腹部损伤外，尚有腹部以外的合并损伤②腹内某一脏器有多处破裂，如左半肝和右半肝同时有多处破裂，这种情况通常称为多发性损伤③腹内有一个以上脏器受到损伤又称为合并伤，如肝损伤合并胃或十二指肠损伤*应注意避免漏诊，否则必将导致严重后果*全局观点是避免这种错误的关键秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（6）是否为多发伤⑵需要强调：在开放性腹部损伤诊断中，要特别考虑损伤是否为穿透性的或贯通伤因为穿透伤或贯通伤者，绝大多数有内脏损伤应注意如下几点：①伤口(人口或出口)可能不在腹部，而在他处②伤口大小与伤情严重程度不一定成正比；③伤口与伤道不一定呈直线关系④有些腹壁切线伤虽未穿透腹膜，并不排除存在内脏损伤的可能秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（7）辅助检查⑴注意诊断遇有困难时如伤情允许，要进行一些必要的辅助检查。应该强调：如果诊断已经确定，尤其是伴有休克者，应抓紧时间处理，以免加重病情（一）实验室检查：①血常规：实质性脏器破裂出血RBC、Hb下降WBC可略有增高空腔脏器破裂时，WBC明显上升②血、尿淀粉酶：胰腺、胃或十二指肠损伤升高③尿常规：血尿提示有泌尿器官的损伤。秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（8）（二）B型超声波优点：经济方便、可床边检查、动态观察、无创、诊断准确率高对肝、脾、肾等实质性脏器损伤的确诊率达90％。可发现直径1～2cm的实质内血肿、包膜和实质破裂腹腔积液的发现率很高，并可估计出腹腔积液量即每lcm液平段，腹腔积液约有500ml可发现腹腔内积气，有助于空腔脏器破裂诊断辅助检查⑵秦皇岛市第二医院普通外科（三）X线检查：胸片、平卧位、立位及左侧卧位腹部平片膈下新月形阴影（立位），或仰卧位时的“双肠壁征”提示有腹内游离气体，大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂典型的花斑状阴影，提示腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔腰大肌影消失提示腹膜后血肿。脾破裂右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失，提示有肝破裂的可能。左侧膈疝时多能见到胃泡或肠管突人胸腔可发现金属异物的部位诊断步骤（9）辅助检查⑶秦皇岛市第二医院普通外科（四）选择性血管造影：对实质性器官破裂和血管损伤的诊断帮助很大属侵入性检查，绝大多数伤者不适合应用(五)CT检查：CT对软组织和实质性器官的分辨力较高，增强或口服胃肠道造影剂可使影像更为清晰CT能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常对于胰腺损伤及腹膜后间隙，CT优于B超对空腔脏器及横膈损伤的诊断率较低CT属无创伤性检查，也可作动态观察诊断步骤（10）辅助检查⑷秦皇岛市第二医院普通外科（六）诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术：诊断准确率较高，阳性率可达90％左右1.腹腔穿刺术操作方法观察腹穿液的性状可判断何脏器受损肉眼观察不能确定时，应对样本进行实验室检验穿刺液中淀粉酶增高胰腺或胃十二指肠损伤抽的不凝血实质性器官破裂出血如抽出的血液迅速凝固，多系误刺所致穿刺阴性时，不能排除内脏损伤的可能，可重复诊断步骤（11）辅助检查⑸秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（12）辅助检查⑹秦皇岛市第二医院普通外科2.诊断性腹腔灌洗术方法灌洗后取瓶中液体进行肉眼或显微镜下检查，必要时涂片、培养或检测淀粉酶含量符合如下标准任一项者，为阳性检查结果:①肉眼所见灌洗液为血性、含胆汁、胃肠内容物或证明是尿液②显微镜下RBC100X109／L或WBC0.5X109／L③淀粉酶超过100Somagyi单位④涂片发现细菌者**此法对腹内出血量较少者比一般诊断性穿刺术更为可靠，有利于早期诊断并提高确诊率诊断步骤（13）辅助检查⑺秦皇岛市第二医院普通外科诊断步骤（14）辅助检查⑻秦皇岛市第二医院普通外科(七）腹腔镜：1.适应症:经以上检查仍不能确定，但仍疑有内脏损伤时，在伤员的血液动力学状况稳定、能耐受全麻及气腹、且无腹内广泛粘连可能时2.腹腔积血50ml左右时，即可经腹腔镜发现*如发现腹腔内积血较多，应即中转剖腹手术。*如发现腹腔内有胃肠液、胆汁或粪便等，提示为空腔脏器破裂，有时能看到器官的破口3.在排除多发伤之前，不要贸然经腹腔镜修补诊断步骤（15）辅助检查⑼秦皇岛市第二医院普通外科（八）放射性核素扫描肝、脾及肾核素扫描有其特别的价值ECT对胃肠道出血的定位，具有更简便、更准确和更经济等优点。每分钟出血量少于1ml者也可测出。间断性出血：可选用在血循环中滞留时间较长的99mTc红细胞标记法。诊断步骤（15）辅助检查10秦皇岛市第二医院普通外科五、治疗（1）（一）急救措施：①输血补液，防治休克；严重者，边抗休克，边手术②应用广谱抗生素，预防或治疗可能腹内感染③禁食，疑有空腔脏器破裂或有明显腹胀时应行胃肠减压④开放性创伤或大肠伤，注射TAT⑤诊断不明确者，边急救，边进一步检查⑥营养支持秦皇岛市第二医院普通外科观察内容包括：①每15～30分钟测定一次P、R、BP，心电、SPO2监护②腹部体征检查，每半小时进行一次，注意有无腹膜炎的体征及其程度和范围的改变③每30—60分钟检查一次血常规，B超扫查，注意变化④必要时可重复进行诊断性腹腔穿刺术或灌洗术，或进行CT、血管造影等检查观察期间需要特别注意的是：不要随便搬动伤者，以免加重伤情；不注射止痛剂(诊断明确者例外)，以免掩盖伤情。治疗（2）秦皇岛市第二医院普通外科非手术治疗适应证：①通过各项检查，一时不能确定有无内脏损伤者在进行非手术治疗的同时，应进行严密的病情观察。反复检查伤情的变化，综合分析，以便尽早作出结论性诊断，及时作相应治疗②诊断已明确，为轻度的单纯实质性脏器损伤，生命体征稳定或仅轻度变化；或为单纯腹壁损伤者治疗（3）秦皇岛市第二医院普通外科手术治疗适应症已确定腹腔内脏器破裂者对于非手术治疗者，经观察仍不能排除腹内脏器损伤在观察期间出现以下情况时，应及时进行剖腹手术：①腹痛和腹膜刺激征有进行性加重或范围扩大者②肠蠕动音逐渐减少、消失或出现明显腹胀者③全身情况有恶化趋势，出现烦躁、P↑、T及WBC↑④膈下有游离气体表现者；RBC进行性下降者⑤血压由稳定转为不稳定甚至休克者；或积极救治休克过程中，情况不见好转反而继续恶化⑥腹腔穿刺吸出气体、不凝血液、胆汁或