470分执医重点串讲笔记

1大苗魔鬼班串讲笔记呼吸系统首选肺功能检查：慢支、肺气肿、支哮、COPD、ARDS。1.慢支：发病主要原因：吸烟。发作原因：感染。最常见致病菌：“球（肺炎球菌）流感（流感嗜血杆菌）”病理：容易咳痰：粘液腺增生肥大；咳粘稠痰：杯状细胞增多；咳黄浓痰：纤毛功能下降；早期：小气道功能异常，特点：“闭合容积大，肺动态顺应性降低（一大一低）”。“整（支气管腺体的增生）朵（粘液分泌增多）花（粘膜的鳞化上皮化生）喂（支气管软骨发生萎缩）养（支气管炎症细胞的侵润）”。诊断：咳嗽咳痰伴喘息，每年发病持续3个月，连续两年以上。2.慢性阻塞性肺病：气流特点：不完全可逆气流受限。完全是：哮喘。病理：“宰（细支气管狭窄）相（小支气管塌陷）荣（小泡融合成大泡：最重要）毅（α-抗胰酶异常）仁”。3.COPD=FEV1/FVC70%（正常80%），不能诊断肺气肿。判断COPD严重程度FEV1预计值：轻：=80%；中：50%~80%；重：30~50%；极重度：30%。4.肺气肿：X线：两肺透亮度增加，残气量/肺总量40%，桶状胸COPD最常见病因：慢支、吸烟。COPD最常见并发症：气胸，慢性肺心病。预防：戒烟。药物：异丙托溴铵（抗胆碱能）。5.肺动脉高压IPH：最常见病因：COPD。发病机制：引起缺氧和肺小动脉痉挛。检查金标准：右心导管术。银标准：UCG，铜标准：X线。右心导管术：“养小三（30mmHg）是为了某种运动，必须隐（隐性）藏起来”。显性：静息时mPAP25mmHg。治疗：血管舒张药：钙拮抗剂、前列腺素、NO吸入。肺心病：最常见继发于：COPD。发病机制：功能因素：缺氧（可以治疗缓解）和CO2的潴留；②机械解剖因素：血管炎、血管重建；③血容量增多和血粘稠度增加。代偿期：剑突下明显波动---提示右室肥大。肺动脉瓣第二心音亢进：---提示肺A高压。失代偿期：颈静脉怒张，下肢水肿，肝颈静脉回流征。首选X线：肺动脉扩张（横泾15），心尖像左扩大，心尖上翘，残根样。ECG：电轴右偏，重度顺钟向转位，肺型P波，P波高耸呈尖峰型（肺型P波高而尖，钟向转位轴右偏）。最主要的死亡原因：肺型脑病。确诊：血气分析。治疗：机械通气。最易出现心律失常：房早、室上速。治疗：急性发作：控制感染；非急性：利尿、强心。6.特发性肺纤维化（ITF）：①职业史药物毒性有关②限制性通气功能障碍，RV明显减少，FEV1/FVC正常③HRCT：磨玻璃影。语颤增强：实变、梗死、空洞；语颤减弱：气多、水多、厚了、堵了。7.支气管哮喘：本质：气道慢性炎症。完全可逆气流受限。特点：清晨夜间发作加剧：呼气性呼吸困难。咳嗽变异性哮喘可以咳嗽为唯一症状，没有呼吸困难。体征：肺部听到哮鸣音。提示病情危重；寂静胸、奇脉、胸腹反常运动。检查：金标准：舒张试验（有症状时）：沙丁胺醇；银标准：激发试验（无症状时），血气分析：急性发作：呼碱；严重时：呼酸+代酸。首选治疗（不是药物治疗）：脱离病原，首选药物：β激动剂（沙丁胺醇，特布他林）。最重要、最有意义：糖皮质激素。预防：色甘酸钠。激素：能吸入，不口服，能口服不注射。重度：用静脉注射，无效：机械通气。轻度：脉率100（双肺散在哮鸣音）：间断吸入中度：脉率100-120：规则吸入（每日定时吸入激素；规则吸入β2激动剂或联合抗胆碱药或口服长效β2激动剂）重度：脉率120（双肺布满哮鸣音）：静脉注射（激素+氨茶碱）。9.支气管扩张：慢性咳嗽+大量浓痰+反复咯血+成人下肺固定湿罗音最常见感染菌：绿脓杆菌。“绿脓行，他啶行”。好发部位：上叶尖后段和下叶背段。(勾肩搭背)首选：X线；确诊：HRCT（高分辨率CT）。死亡原因：慢性肺心病。首选：头孢他定；无效：泰能（亚胺培南）。大咯血（每次100,24h600）处理：首选：垂体后叶素；无效：支气管镜下止血；未找到出血点：支气管A栓塞术。10.肺炎：病因：定植菌的误吸。社区感染：肺炎球菌、克雷伯杆菌；医院感染：绿脓杆菌。有感染高危因素：有感金铜阴，无高危：无感球流感。以患病环境分类：“板砖（砖红冻胶痰）店的老伯（克雷伯杆菌）在院子里（院内感染）种绿（绿脓杆菌）色蔬菜，他孙子在院子外（院外感染）踢足球（肺炎球菌）。”肺炎疗效看：体温下降。非典肺炎：“舞弊（无细胞壁）无效（β-内酰胺类无效）靠两环（大环内酯类、四环素类）”。肺炎球菌肺炎：致病力：荚膜。大叶性肺炎：气管不移位，语音震颤增强。首选青霉素。金葡菌肺炎：中毒颗粒，黄脓痰；X线：气液平，首选：苯唑西林。耐药：万古霉素（MRSA直接用）2克雷伯杆菌肺炎：好发老人，砖红色胶冻样谈。X线：弧形下坠。治疗：头孢三代+氨氨基糖甙类。支原体肺炎：阵发刺激性干咳。X线：模糊斑片状阴影。确诊：冷凝剂实验。治疗：大环内脂类。病毒性肺炎：WBC不高或降低。肺孢子肺炎：静脉吸毒史，非洲工作史，野游史。治疗首选：复方新诺明，疗程21天。8.肺脓肿：脓臭痰。血源性：金葡菌：疖和庸。吸入性：厌氧菌：牙科。青霉素：8-12W；9.肺结核：I原发型：肺门淋巴结肿大，双极哑铃状。II血源播散性：粟粒状结节样阴影--最易发脑膜炎。急性粟粒状：大小、密度、分布均匀；慢性粟粒状：大小、密度、分布不均，病灶多样性；III侵润型：好发锁骨上下肺尖处，X线：云雾状。IV纤维空洞型：厚壁空洞。X线：垂柳征，传染性最强。干酪性肺炎：虫蚀样空洞。结核球：卫星灶。检查：首选X线；确诊痰找结核杆菌。治疗：抗结核。原则：“早（早期）恋（联合）适（适量）当规（规律）劝（全程）”异烟肼（INH、H）；利福平（RFP、R）：唯一能杀灭结核杆菌的又能治疗麻风，肝毒性最强；吡嗪酰胺（PZA、Z）；乙胺丁醇（EMB、E）链霉素（SM、S）。不良反应：“喝点酒（乙胺丁醇）眼花（球后视神经炎），屁（吡嗪酰胺）股痛（痛风）一（异烟肼）周（周围神经炎）”。肝功能：2倍：停抗结核药护肝；2倍停利福平加护肝；2倍加护肝药。10.肺癌：肺段以上中央型（纤支镜活检），肺段以下周围型（经胸壁穿刺活检）。分类：“肥（肺癌）玲（鳞癌）S（女性）线（腺癌）小（小细胞癌）恶（恶性最高）化（化疗敏感）”。55y+呼吸系统出血信号=肺癌。侵犯颈交感神经Horner综合征：“球陷（眼球下陷）小孔（瞳孔缩小），同垂（同侧眼睑下垂）无汗（同侧额头胸壁无汗）”。压迫症状：“一反（一侧喉返N）深思（声嘶）两（两侧）失（失音）志（窒息），外上（喉上N外支）低调（声调降低）内（内支）硬强（饮水呛咳），想抢镜（上腔V）中（面部肿胀）鸡脚（颈交N）红（Honer综合征）”。肺癌病人出现胸腔积液首选胸膜固定术。副癌综合征：肺癌致内分泌物质改变所致的非转移型胸外表现。表现为：肥大性肺性骨关节病（杵状指、骨关节病、骨膜增生）、男性乳腺发育、库欣综合征、重症肌无力、高钙血症等，小细胞肺癌多见。11.肺血栓栓塞=呼吸困难+下肢疼痛+下肢增粗、肿胀、色素沉着。栓子来源：下肢深静脉。年龄：继发性独立因素。三联征：胸痛，呼吸困难（呼吸急促最常见），咯血。首选：CT肺动脉造影；确诊：肺动脉造影。治疗：溶栓时间窗14天。12呼衰：氧分压60。70：低氧血症。I型(医患)：——I“换”障碍：通气/血流比例失调、弥散功能降低、肺动-静脉分流、ARDS（耗氧量增高）；II型：通气障碍：COPD（氧分压60、CO2分压50）。治疗：吸氧，I型是高浓度吸氧，II型是持续低浓度吸氧。吸氧浓度=21+4X氧流量。慢性呼衰代偿：呼吸性靠肾代偿，代谢性靠肺代偿。二氧化碳分压反应肺泡通气量最敏感指标。临床表现：最早：呼吸困难；典型：发绀（缺氧引起）呼气末正压通气（PEEP）：病人清醒合作无创；昏迷：选择有创。COPD急性加重用无创。13.ARDS（急性呼吸窘迫综合症）：进行性呼吸困难氧疗不能改善。最常见病因：重症肺炎。发病机制：肺血管内皮细胞，上皮细胞损伤导致了肺间质、肺泡水肿。检查：首选：肺功能：氧和指数=动脉血氧分压/吸入的氧浓度：200：ARDS。300：急性肺损伤。治疗：有创机械通气：呼气末正压通气（PEEP）。14.胸腔积液：恶性：血性；金葡菌：脓性积液。渗出液：炎症感染；漏出液：压力改变：LDH（乳酸脱氢酶）：200渗出液；500恶性胸液。ADA（腺苷脱氨酶）：45结核性胸液。检查：首选：B超。确诊：穿刺。结核性胸膜炎：胸膜摩擦音+疼痛（屏气↓，呼气↑）。抽液：防止胸膜肥厚；激素：防止胸膜粘连。15.急慢性脓胸：都是金葡菌。纵隔移位：急性：疾步如飞，见于好（健）车——健侧移位——抗炎、排脓、闭流，不手术。慢性：漫步如爬，见于烂（患）车——患侧移位——胸廓改形术（合并支扩、肺不张时）切肺叶。16.胸部损伤：闭合性：20%：保守。20%：闭式引流或穿刺。开放性：纵膈摆动，气体进出伤口（正中与健侧来回摆动）。首选闭式引流；变开放为闭合。引流（腋中线与腋后线之间）：液体：6-8肋；气体：2肋。张力性（最危险）：颈静脉怒张，皮下气肿。首选：粗针头抽气，闭式引流。检查：首选X线，确诊CT。进行性血胸立即开胸探查17.肋骨骨折：最易断：4-7肋骨，多根多处是反常呼吸（吸气时塌陷，呼出时突出）、骨摩擦音、胸廓挤压征（+）。并发症：创伤性窒息：眼结膜充血，颈静脉怒张，前胸皮肤瘀斑。治疗：不开胸，固定胸壁。小范围：包扎固定；大范围：3牵引固定；错位严重：内固定。18.纵隔肿瘤：“前（前纵隔）面的吉他（畸胎瘤），中（中纵膈）间是小林（淋巴源性瘤）和后（后纵膈）面的神经（N源性瘤），一起偷看前上（前上纵隔）方胸大（胸腺瘤）的美女”。19肺不张：肋间变窄，胸腔缩小。消化系统1.胃食管反流疾病：一过性食管下端括约肌松弛。烧心泛酸。确诊：胃镜。有无泛酸症状标准：24h食管Ph检测。药物食物病因：安定，β阻滞剂、巧克力。药物首选：奥美拉唑。最常见的并发症：上消化道出血、食管狭窄、Barrett管（属于癌前病变。只要癌前病变一定是定期复查）。2.食管癌：分型：“太阳（溃疡性—易梗阻）伞（蕈伞型—预后良好）缩（缩窄型—易梗阻）水（髓质型——多见）”。典型表现：早期：局限性管壁僵硬+进食哽噎感。晚期：充盈缺损狭窄梗阻+进行性吞咽困难。食管憩室：吞咽时咕噜声。食管撕裂伤：剧烈呕吐后出血。确诊：食管镜。筛查：食管拉网。X线：喷门弛缓症：鸟嘴样；曲张：虫蚀样，串珠样。胃底静脉曲张：菊花样。平滑肌瘤：半月状（绝对禁忌粘膜活检）。胸中段，肺下静脉：颈上吻合术；胸下段：弓上吻合术。70y老年人：放疗。严重进食困难，首选胃造瘘。食管平滑肌瘤：X线：瀑布征、涂抹征—局部切除。3.胃的十二指肠解剖：胃部淋巴流向：“小沈（胃小弯上部）阳很肤（腹腔）浅，小侠女（胃小弯下部）很友善（幽门上部），罗大佑（胃大弯右侧）是游侠（幽门上部），骑了一匹（胰脾淋巴结）马，来到大上（胃大弯上部）海”。胃动脉流向：“胃A来自腹A干，左膜（胃网膜左A）胃短（胃短A）后（胃后A）来脾（脾A），左右网A（网膜A）成大弯，左右胃A成大弯”。急性胃炎（与幽门螺杆菌没有关系）：最常见原因：感染。出血最常见原因：非甾体抗炎药——吲哚美辛。（发作不强烈头痛的首选药物：抑制前列腺素合成引起出血）。24-48h急诊胃镜。腐蚀胃炎：不能做胃镜。应激性溃疡：Curling—“库淋”—“淋”—“灭火”—烧伤Cushing—“库神”—“神”—“神经”—N系统慢性胃炎：HP感染。三联疗法。PKA。“爱(A型胃炎)看（抗体）自己（自身免疫）的身体（好发于胃体）别（B型）多（胃窦部）问为（萎缩性胃炎）什么（幽门螺杆菌）？A型胃炎发，胃酸贫血差。”有胆汁反流：用多潘立酮。金标准：胃镜。浅表：红白相间，以红为主，花瓣状；萎缩性：红白相间，以白为主，颗粒状。浸润的炎细胞：“阿忠（中性粒C）别好动（活动时），看，邻（淋巴C）家（浆C）小妹多文静（静息时）”。首选治疗：PPi+2种抗生素，“P（PPI奥美拉唑）K（克拉霉素）啊（阿莫西林）！”国内1W，国外2W。4.消化性溃疡（HP感染：破坏胃酸和胃蛋白酶）：好发部位：“小（胃小弯）羊（胃溃疡）都（胃窦部）爱（胃癌）十二（十二