475株血培养阳性标本的分布和耐药性分析

475株血培养阳性标本的分布和耐药性分析摘要：目的了解我院血培养阳性病原菌的分布和对常用抗菌药物的敏感性和耐药性，指导临床用药。方法对我院2012-2013两年期间送检血液标本进行培养，阳性菌株采用全自动细菌鉴定系统进行鉴定，药敏试验联7874株，共检出病原菌746株，阳性率为9.5%，其中革兰氏阳性菌223株，占47.0%，包括凝固酶阴性葡萄球菌152株，金黄色葡萄球菌21株，链球菌属37株，肠球菌属11株等；革兰氏阴性菌241株，占50.7%，包括大肠埃希菌108株，肺炎克雷伯菌55株，鲍曼不动杆菌19株，阴沟肠杆菌15株，铜绿假单胞菌7株等；真菌11株，占2.3%，包括白色念珠菌3株，近平滑念珠菌3株，光滑念珠菌、热带念珠菌、马尔尼非青霉菌等各1株。其中，产ESBL的大肠占47.5%，肺克占16.7%；MRSA检出率为35.0%，MRSCN为78%，肠杆菌科细菌对碳青酶烯类抗生素仍高度敏感，总耐药率均小于4%，主要的耐药菌株为肺克，对美罗培南耐药率达3.6%；鲍曼、铜绿等非发酵菌耐药率相对较低，未发现万古霉素、利奈唑烷等不敏感的葡萄球菌。结论我院血培养污染率较高，应加强采血规范;引起血流感染的病原菌种类繁多，且耐药率较高，医院应加强血培养的耐药性检测，以指导临床合理有效的使用抗生素。血流感染是一种严重的全身感染性疾病，合理的抗生素使用对疾病的治疗极其重要。现对我院2012-2013年475份血培养阳性标本的病原菌分布和耐药性分析报告如下。1材料与方法1.1标本来源收集2012年1月—2013年9月本院住院与门诊患者送检的所有血培养标本，剔除同一患者分离的重复菌株。1.2仪器与试剂BD9240全自动血培养仪、法国梅里埃VITEC-2COMPACT全自动细菌鉴定和药敏仪、药敏试验用的MH平板和药敏纸片主要为英国OXIOD公司生产。1.3实验方法采用VITEC-2COMPACT全自动仪器对阳性病原菌进行鉴定和药敏，部分菌株按照CLSI推荐的纸片扩散法进行药敏。采用酶抑制剂增强确证试验检测大肠埃希菌、肺炎克雷伯菌、产酸克雷伯菌、奇异变形杆菌中产超广谱ß-内酰胺酶（ESBLs）菌株，mecA基因检测法检测耐甲氧西林葡萄球菌（MRSA和MSCNS）1.4质控菌株大肠埃希菌ATCC25922，金黄色葡萄球菌ATCC25923，阴沟肠杆菌ATCC100327，铅黄肠球菌ATCC100323。1.4结果判读与统计按照CLSI2012版标准判断结果，使用Whonet5.6对结果进行统计分析。2结果2.1细菌及其分布从（）株血培养标本中检测出阳性标本株，阳性率%，以患者分析，剔除多次重复送检分离的菌株，阳性标本475株，其构成比如下（表1）2.2耐药性分析2.2.1革兰氏阴性菌：产ESBL的大肠埃希菌和肺炎克雷伯菌检出率分别为47.5%、16.7%，肠杆菌科细菌对碳青酶烯类仍保持较高的敏感性，但肺克对亚胺培南耐药率达1.9%，美罗培南达3.6%，而铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药率已高达14.3%。主要革兰氏阴性菌对常用抗菌药物的耐药性如下（表2）。2.2.2革兰氏阳性菌：MRSA和MRCNS的检出率分别为35%和78%，未发现万古霉素、利奈唑烷耐药的葡萄球菌，ＣＮＳ的耐药性高于金黄色葡萄球菌，屎肠球菌的耐药性高于粪肠球菌。主要革兰氏阳性球菌对常用抗生素的耐药性如下（表３）。表1血培养阳性标本的分布构成比（％）细菌株数构成比革兰氏阴性菌24151大肠埃希菌10823肺炎克雷伯菌5512鲍曼不动杆菌194阴沟肠杆菌153铜绿假单胞菌71其他378革兰氏阳性菌22347凝固酶阴性葡萄菌15232金黄色葡萄球菌214无乳链球菌174粪肠球菌61肺炎链球菌61屎肠球菌41其他174真菌112白色念珠菌30.5近平滑假丝酵母菌30.5马尔尼非青霉菌11其他41合计475100表2主要革兰阴性菌对常用抗菌药物的耐药率（％）抗菌药物大肠埃希菌（n=108）肺炎克雷伯菌(n=55)阴沟肠杆菌(n=15)鲍曼不动杆菌(n=19)铜绿假单胞菌(n=7)株数耐药率株数耐药性株数耐药性株数耐药性株数耐药性ESBL5947.52416.7………………氨苄西林10483.740100………………哌拉西林4273.85100616.790728.6头孢唑啉1041005110014100…………头孢呋辛4562.22714.8742.9…………头孢呋辛酯4461.42619.22100…………头孢他啶10423.1525.81526.71225728.6头孢曲松10351.55115.71526.7…………头孢吡肟10421.1521.9156.7120714.3氨曲南10434.7525.81526.7…………头孢替坦1031.95104100121007100亚胺培南1040521.9150120714.3厄他培南58024060…………美洛培南450283.670……70氨苄西林/舒巴坦10464.55223.1……1209100哌拉西林/他唑巴坦1048.7521.91513.3120728.6左旋氧氟沙星10451.9525.81513.3102070环丙沙星10453.85111.81513.312070妥布霉素10246.150141513.312070庆大霉素10447.15215.41513.312070阿米卡星1040523.8156.71118.270复方新诺明10463.55221.21526.71233.37100表3主要革兰阳性菌对常用抗菌药物的耐药率（％）抗菌药物金黄色葡萄球菌（n=21）凝固酶阴性葡萄球菌（n=152）粪肠球菌（n=6）屎肠球菌（n=4）株数耐药率株数耐药性株数耐药性株数耐药性青霉素G2110014396.5520450氨苄西林…………40450苯唑西林203515078…………万古霉素21015006040利奈唑胺21015003030庆大霉素211915235.5…………环丙沙星2114.315236.860475左旋氧氟沙星211915235.560475莫西沙星2114.315135.1604100克林霉素1838.911050.9…………红霉素2152.414879.1683.34100四环素2133.315144.4683.3450奎奴普丁/达福普汀2101510.7510040利福平214.815018…………复方新诺明2114.315152.3…………3讨论本研究结果显示，我院2012年-2013年血培养阳性率为（），分离的病原菌种类繁多，革兰氏阴性菌的检出率略高于革兰氏阳性菌。检出率最高的依次为凝固酶阴性葡萄球152株，大肠埃希菌108株，肺炎克雷伯菌55株，金黄色葡萄球菌21株，病原菌的分布与夏涵，刘智勇［1］等的报道较为一致。152株CNS中，98株来自儿科，占儿科阳性标本（149株）的65.8%。CNS在人体免疫力低下时可以导致多种感染，因其主要寄居于人体皮肤表面和周围环境中，容易在采血过程中污染血液而导致假阳性。所以结果的判断应结合临床资料。我院儿科采集标本多为单侧单瓶，且大多CNS阳性病人无明显发热等感染征象，故考虑多为污染菌。这些污染菌来源于院内，在抗生素长期压力之下，多为MRCNS，从文中也可看出，MRCNS的检出率为78%，远远高于MRSA（35%）。故做好院感工作，减少多重耐药菌的院内传播极其重要。Mimoz等［2］认为培训采血人员、英国Strand等［3］认为采用特殊消毒剂均可有效降低血培养污染率，故我们应严格遵守采血规范并执行双侧双套，才能为临床诊断提供更可靠的实验室依据。本次实验分离的173株葡萄球菌中，未发现利奈唑烷和万古霉素耐药的，相对敏感的抗生素依次为奎奴普丁/达福普汀、利福平、氟喹诺酮类和氨基糖苷类，耐药率多小于35%，而红霉素、克林霉素等的耐药率相对较高。革兰氏阳性菌中，检出率第三的为无乳链球菌，一共17株，其中16株来源于新生儿科，这主要是无乳链球菌寄居于女性生殖道，在分娩时垂直传播给新生儿并导致新生儿的菌血症甚至脑膜炎，故开展孕妇产前检查、及早发现、及早治疗非常重要。分离的10株肠球菌中，屎肠球菌的耐药性明显高于粪肠球菌，特别是对氟喹诺酮类的区别更大。本研究显示，革兰氏阴性菌的检出率占51%，分离率最高的依次为大肠、肺克、鲍曼、阴沟、铜绿等，分别占23%、12%、4%、3%、1%，ESBL阳性的大肠和肺克分别占47.5%和16.7%，，这主要与第三代头孢菌属的广泛使用有关。据表2分析，大肠、肺克等肠杆菌科细菌对碳青酶烯类、哌拉西林/他唑巴坦、阿米卡星等耐药率最低，均小于10%，肺克的耐药率总体上低于大肠，ESBL的产生，限制了第三代头孢菌属甚至更多广谱ß—内酰胺类抗生素的使用，其耐药性远远高于ESBL阴性者。未发现碳青酶烯类耐药的大肠，但肺克对亚胺培南和美罗培南的耐药率已达1.9%和3.6%，铜绿对亚胺培南的耐药率更高达14.3%，碳青酶烯类作为严重血流感染的重要用药，我们应该谨慎使用，以避免筛选出更多泛耐药的菌株。本次实验中，非发酵菌以鲍曼和铜绿为主，这两者均是院内感染的重要病原菌，且耐药性较高，一旦感染较难治疗，应引起临床的重视。随着广谱抗生素、免疫抑制剂的使用、静脉留置导管等有创操作的进行，真菌性菌血症的发生率也在不断上升。本次研究中，共检出真菌11株，占阳性率的2%，这远远低于夏涵刘智勇［1］等人10.3%的报道，11株真菌中，白念和近平滑均为3株，据报道，近平滑念珠菌在血流感染中有逐年增高的的趋势，主要原因是近平滑念珠菌易在导管和其他植入装置中形成生物膜并且更容易在全胃肠外营养液中生长。马尔尼非青霉菌作为免疫缺陷患者最常见的合并感染，本次实验中，该菌分离自一位非HIV感染的儿科病人，这说明我们应该提高对非常见真菌的认识，以防在实验中漏检一些重要的病原菌。［1］夏涵，刘智勇，任章银，等.24141份血培养病原菌的分布及耐药性分析［J］.中华医院感染学杂志，2012，22（20）:4607-4610.［2］MimozO，KarimA，MercatA，etal.Chlorhexidinecomparedwithpovidone－iodineasskinpreparationbeforebloodculture.Arandomized，controlledtrial［J］．AnnInternMed，1999，131(11):834－837.［3］StrandCL，WajsbortRR，SturmannK.Effectofiodophorvsiodinetinctureskinpreparationonbloodculturecontaminationrate［J］．JAMA，1993，269(8):1004－1006.