3.3.1优势病种诊疗方案

1盐津县中医医院外科肠痈诊疗方案22012年盐津县中医医院外科肠痈（阑尾炎）中医诊疗方案阑尾炎是外科常见病，居各急腹症的首位，转移性右下腹痛及阑尾点固定压痛，反跳痛为其常见的临床表现。但急性阑尾炎病情变化多端，临床表现为：右下腹痛、恶心、呕吐，多数病人白细胞和中性粒细胞计数升高，而右下腹阑尾区点固定性压痛是该病的一个重要体征。阑尾炎属祖国医学“肠痈”范畴，本病多有进食厚味，恣食生冷等因数，致脾胃受损，胃肠传到失职，气机壅塞而成：或因饱食后剧烈运动，导致肠腑血络受损，淤血凝滞，痰热互结，导致血肉腐败而成痈脓。一、病名中医病名：肠痈TCD编码BWV020西医病名：急性阑尾炎ICD编码K35二、诊断(一)、诊断标准参考1994年国家中医药管理局发布的《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.2-94)1、转移性右下腹痛，持续性胀痛，阵发性加剧。2、可伴发热，恶心呕吐，便秘或腹泻。3、右下腹固定压痛。重者可有反跳痛，腹肌紧张。腰大肌试验阳性，结肠充气试验阳性，闭孔内肌试验阳性，肛门指检，直肠前壁有上方有触痛。4、血白细胞总数及中性粒细胞增高。（二）、中医诊断31、诊断要点①病史：暴饮暴食，寒温不是，劳逸损伤病史：②转移性右下腹疼痛：腹痛初期于上腹部或脐周，数小时或1—2天内转移到右下腹。初起腹部隐痛，或阵法性加重，化脓性阑尾炎开始多为持续性跳痛，坏疽后即变为持续性剧痛：③恶心、呕吐：呕吐物多为食物残渣，多伴有纳差，便秘：④腹部体征：右下腹局限性压痛，反跳痛，腹痛拒按，按之坚硬，或右下腹可触及包块；⑤全身表现：早期体温正常或轻度升高，可有头晕、头疼，乏力等症状；体温持续升高，应考虑阑尾化脓或坏疽穿孔的可能。少数热营入血、可有寒战、高热、神晕，谵语等表现。⑥舌脉：初期舌多红，苔薄黄；后期舌红降，苔黄燥，脉象早期浮数，晚期滑数或细数；2、类证鉴别①右侧尿石症：突然出现右下腹绞痛。②向阴部及股内侧反射，但腹部体征部明显，右肾区有扣击痛，可有尿频、尿急或血尿等症状，一般无发热。②急性胆囊炎、胆石症、右上腹持续性疼痛，阵法性加剧。可向右肩背部放射，压痛、反跳痛、肌紧张以右上腹为重，本病可出现黄疸；（三）西医诊断①转移性右下腹疼痛；②可有恶心、呕吐；4③右下腹压痛、反跳痛；④可有发热；⑤白细胞计数增高；三、中医治疗辨证施治：本病在临床上可分为瘀滞型、湿热型和热毒型。1、内治法（1）瘀滞型症状：转移性右下腹痛，呈持续性、进行性加剧，右下腹局限性、固定压痛或拒按：伴恶心纳差，可有轻度发热：舌苔白腻，脉弦滑或弦紧。治法：行气活血，通腑泻热方药：大黄牡丹汤和黄腾煎加减：大黄6g、牡丹皮10g、冬瓜仁10g、芒硝1g、红藤10g、银花10g、紫花地丁10g、连翘10g、乳香10g、没药10g、元胡10g、炙甘草6g。（2）湿热型症状：腹痛加剧，右下腹或全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急，右下腹可扪及包块，壮热、纳呆、呕心、呕吐、便秘或腹泻：舌红、苔黄腻、脉弦数或滑数。治法：通腑泄热，利湿解毒方药：复方大柴胡汤加减：柴胡10g、黄芩10g、川楝子10g、元胡10g、白芍15g、牡丹皮10g、大黄6g、蒲公英10g、枳壳10g、木香10g、炙甘草6g。（3）热毒型5症状：腹痛加剧，全腹压痛、反跳痛、腹皮挛急，高热或恶寒发热，时时出汗，烦渴，呕心呕吐、腹胀。便秘或痢下不爽：舌红降而干、舌苔黄厚、脉洪数或细数。治法：通腑排脓，养阴清热方药：大黄牡丹汤合透脓散加减：大黄6g、牡丹皮10g、桃仁10g、冬瓜仁10g、芒硝10g、黄芪30g、甲珠10g、川芎10g、当归10g、皂角刺10g、甘草6g。2外治法急性阑尾炎无论脓已成或未成，均可用中药金黄散、玉露散或双柏散、用水或密调成糊状，外敷右下腹，如阑尾脓肿形成，可先行穿刺抽出脓液，（2-3）天抽脓一次。注入抗生素，再用金黄散或玉露膏外用。四、难点分析1、中医治疗难点：我科收治的肠痈患者病情多样，轻重不一，常合并有其它器官或系统疾病，部分病人证型相差明显；及少数腹腔炎症重，脓液多的患者术后3月至1年内出现肠粘连症状；部分患者手术后胃肠功能恢复较晚，病情恢复较慢。2、应对措施：加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率。术中预防应用防粘连液。术后辨证应用中药，对中药汤剂难以接受的患者，可给予选择应用中药灌肠、中药配方颗粒以及针灸等治疗，也可几种方法同时运用。对于患者血常规中白细胞较高，可选择应用抗生素。五、临床效果及疗效评价方法6（一）临床效果：中药治疗能在3天内使体温恢复正常；5天内有效缓解切口红肿疼痛；3天内使白细胞、中性粒细胞趋向正常。避免了脓毒血症的发生，降低了手术切口感染、肠粘连率。（二）疗效评价方法：参考：国家中医药管理局颁布的《中医病症诊断疗效标准》（ZY/T0012.2-94）局部症状、体征：切口红、肿、痛；全身症状：体温；实验室检查：血常规；B超检查：阑尾残端成脓及周围肠粘连情况。（三）观察时点：1、症状体征：治疗前、治疗第3天、第5天、第6天各记录症状、体征等基本情况；2、客观指标：（1）血常规：治疗前、治疗第3天、第5天各检查一次；（2）腹部彩超：在治疗前、治疗第6天各检查一次。如合并切口感染化脓需彻底引流。（3）疗效评价标准临床痊愈：中医临床症状、体征消失，血常规化验正常。显效：中医临床症状、体征明显减轻。有效：中医临床症状、体征好转。无效：中医临床症状、体征无改善，甚或加重7（4）评价方法肠痈主要以转移性右下腹痛为主，右下腹麦氏点压痛及反跳痛，部分病人伴有恶心、呕吐、腹泻、里急后重、腹胀、乏力、发热等症。临床疗效的评价方法8盐津县中医医院外科肛漏诊疗方案92012年盐津县中医医院外科肛漏（肛瘘）中医诊疗方案结合省级重点专科建设任务、建设目标和学科特点，以提高临床疗效为核心，以充分继承发扬传统中医药优势为重点，加强肛肠专科疾病的研究和学科建设、优化中医药治疗肛门疾病的临床诊疗方案，加快学术技术创新，不断提升学术影响力。将对肛肠科常见疾病全面进行临床诊疗方案的整理、优化工作。一、中西医病名中医病名：肛漏TCD编码BWG050西医病名：肛瘘ICD编码K60.3二、诊断（一）疾病诊断1.中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（1）肛漏系肛痈成脓自溃或切开后所遗留的腔道。又称痔漏。有肛痈病史。病灶有外口、管道、内口可征。（2）疾病分类单纯低位肛瘘：只有一条管道，且位于肛管直肠环以下。复杂低位肛瘘：具两条以上管道，位于肛管直肠环以下，且有两个以上外口或内口。单纯高位肛瘘：只有一条管道，穿越肛管直肠环或位于其上。10复杂高位肛瘘：管道有两条以上，位于肛管直肠环以上，且有两个以上。外口或内口2.西医诊断标准：参照2006年中华中医药学会肛肠分会、中华医学会外科学分会结直肠肛门外科学组、中国中西医结合学会大肠肛门病专业委员会制定的“肛瘘诊断标准”。（1）症状：反复发作的肛周肿痛、流脓，急性炎症期可发热。（2）局部检查：视诊可见外口形态、位置和分泌物。浅部肛瘘肛门周围可触及硬条索状物及其行径。直肠指诊可触及内口、凹陷及结节。（3）辅助检查探针检查：初步探查瘘道的情况。肛镜检查：与亚甲蓝配合使用，可初步确定内口位置。瘘道造影：可采用泛影葡胺等造影剂，尤其对于复杂性肛瘘的诊断有参考价值。（二）证候诊断1.湿热下注证：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内；可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。2.正虚邪恋证：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内；可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡，苔薄，脉濡。113.阴液亏虚证：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内；可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。三、中医治疗方案1、一般治疗：目的是减轻症状和减少发作。（1）注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。（2）保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘，以减少粪便对肛瘘内口的刺激。（3）保持肛门清洁。2、内治法：主要用于减轻症状、控制炎症发展。辨证分型论治：（1）湿热下注证候：肛周有溃口，经常溢脓，脓质稠厚，色白或黄，局部红、肿、热、痛明显，按之有索状物通向肛内，可伴有纳呆，大便不爽，小便短赤，形体困重，舌红、苔黄腻，脉滑数。治法：清热利湿。代表方剂：萆薢渗湿汤加减。常用药物：黄柏、苍术、银花、蒲公英、紫花地丁、萆薢、茯苓、栀子、车前子、白术、茵陈等。（2）正虚邪恋12证候：肛周瘘口经常流脓，脓质稀薄，肛门隐隐作痛，外口皮色暗淡，时溃时愈，按之较硬，多有索状物通向肛内，可伴有神疲乏力，面色无华，气短懒言，舌淡、苔薄，脉濡。治法：扶正祛邪。代表方剂：托里消毒饮加减。常用药物：生黄芪、当归、穿山甲、皂刺、川芎、白术、茯苓、白芍、熟地、甘草等。（3）阴液亏虚证候：瘘管外口凹陷，周围皮肤颜色晦暗，脓水清稀，按之有索状物通向肛内，可伴有潮热盗汗，心烦不寐，口渴，食欲不振，舌红少津、少苔或无苔，脉细数无力。治法：养阴托毒。代表方剂：青蒿鳖甲汤加减。常用药物：青蒿、鳖甲、知母、生地、丹皮等。3、外治法：（1）熏洗法：适用于手术前后缓解症状，用沸水冲泡药品，先熏后洗，具有活血消肿，止痛的作用。肛瘘协作分组协定方：组成：野菊花20g、蒲公英20g、艾叶20g、苦参15g、黄柏15g、花椒10g、大黄10g、冰片1g。功效：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒。13主治：肛瘘症见红肿疼痛，下坠，湿痒等。用法与用量：每次用1袋，将药袋置于盆中。用沸水1500ml冲泡袋中药品，温度25℃～30℃，时间5～10分钟，先熏后洗（坐浴），便后或睡前使用，每日1～2次。（2）外敷法：肛瘘急性期局部肿痛者，可选用拔毒膏、金黄膏等，具有消肿止痛的作用。4、手术治疗：（1）治疗原则：手术是治疗肛瘘的主要手段，基本原则：去除病灶、引流通畅，尽可能减少括约肌损伤，保护肛门功能。治疗的关键是清除感染的肛腺，将瘘管内感染的组织彻底清除。其他非手术疗法主要通过药物控制感染，减轻症状，但不能彻底治愈。（2）手术方法：肛瘘挂线术：挂线疗法的机制是依靠挂线，逐渐收缩的机械作用，使引流通畅，从而防止急性感染的发生。这种逐渐剖开瘘管的方法，其最大的优点是被挂线以内的组织，在逐渐被切开的过程中，基底创面也逐渐开始愈合。括约肌虽然被切断，但断端已被瘢痕组织所固定，断端不致因切断而回缩，使分离不会太大，愈合后瘢痕小，不会引起肛门失禁。合理选用切割挂线和引流挂线。一期切割挂线：适用于高位肛瘘涉及到大部分肛门外括约肌浅部以上者。二期切割挂线：适用于部分高位肛瘘合并有难以处理的残腔，或需二次手术及术后引流。对于肛瘘多内口者，最多可挂1～3条线。（3）术后处理14A.术后根据创面情况控制排便48h，在每次排便后，熏洗坐浴。B.创面每日换药1～2次，酌情选用拔毒膏、九华膏、生肌玉红膏等。C.术后注意膳食，宜多食新鲜的蔬菜水果，如菜花、芹菜、白菜、青菜、香蕉、梨、猕猴桃等，加强营养。忌辣椒、生葱、生蒜、韭菜、胡椒等辛辣刺激之品及羊肉、荔枝、桂圆等大热之品。5、护理调摄（1）饮食洁净：不洁饮食，可导致腹泻，易造成肛门部感染。（2）定时排便：要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染。（3）保持清洁：养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。（4）操作轻柔：在肛门常规检查时，要轻柔，切忌暴力，以免损伤肛门。同时，大便干结需做灌肠时，也应注意，不要造成肛门损伤。（5）尽早治疗全身疾病：如糖尿病，应尽早治疗全身疾病，才能控制由此而带来或加重的肛门感染。四、确定难点及确定理由1、难点分析1）中医认为肛漏内口是肛漏形成及反复发作的病根，临床上采用拔根塞源的治疗方法彻底处理内口。临床手术中如果没有处理内口过感染源可形成肛瘘，需再次手术治疗。正确找到和处理好内口是手术成功的关键，也是手术治疗的难点。肛瘘是由肛腺感染所致，肛腺借肛腺导管开口于肛窦，原发感染病灶多在肛窦处即内1