33第三十三单元下肢骨折

第三十三单元下肢骨折三十三、下肢骨折1．股骨颈骨折（1）成人股骨头的血供（2）分类（3）临床表现（4）治疗2．股骨干骨折（1）诊断（2）治疗3．胫腓骨骨折（1）解剖概要（2）临床表现与注意点附：下肢骨每侧31块，包括髋骨1、股骨1、髌骨1、胫骨1、腓骨1、跗骨7、跖骨5、趾骨14。(1)髋骨：(2)股骨：是人体最粗大的长骨。主要结构有股骨头、股骨颈、股骨体、大转子、小转子、内侧髁、外侧髁等。(3)髌骨：略呈三角形。位于股骨下端前方。(4)小腿骨：包括内侧的胫骨和外侧的腓骨，习惯称为内胫外腓。1)胫骨：较粗大，主要结构有内侧髁、外侧髁、胫骨粗隆、内踝等。2)腓骨：较细小，主要结构有腓骨头、外踝等。(5)足骨：包括跗骨、跖骨、趾骨。1)跗骨：共七块。最上方的是距骨，距骨下为跟骨，距骨前有足舟骨。跟骨前接骰（音tou）骨，足舟骨前接内、中、外侧三块楔（音xie）骨。跗骨名称距下有跟前接舟舟前三楔跟前骰2)跖骨：由内向外依次为1、2、3、4、5跖骨。3)趾骨：2块，其余各趾均三块。一、股骨颈骨折1．解剖概要（1）股骨颈骨折是一种常见于老年人的损伤，但也见于中年或儿童。老年病人的骨质疏松，很小的扭转暴力就可引起骨折；而中青年病人，则需较大的暴力才会引起骨折，所以骨折不愈合和合并股骨头坏死的机会较多。（2）股骨颈的轴心线与股骨干的纵轴线形成颈干角，正常范围是110°～140°，平均为127°，大于引角称为髋外翻，小于引角为髋内翻。在矢状面上，股骨颈的长轴与股骨干的额状面又形成一个角度，称为前倾角。成人约为12°～15°（3）关节囊与髂股韧带包裹髋关节的前、上方。一般头下、经颈和基底的股骨颈骨折属囊内骨折，而转子骨折则属囊外骨折。（4）成人股骨头的血供有3个来源：①股骨头圆韧带内的小凹动脉：它只供应股骨头少量血液，局限于股骨头的凹窝部。②股骨干滋养动脉升支：对股骨颈血液供应很少。③旋股内、外侧动脉的分支：是股骨颈的主要血液供应来源。【真题库】1ABCDE答案：D【真题库】2.A.B.C.D.E.答案：A2．分类（1）按骨折线的部位分类：①股骨头下骨折：骨折线位于股骨头下，使旋股内、外侧动脉的营养支损伤。股骨头严重缺血，坏死率高。②经股骨颈骨折：骨折线位于股骨颈中部，常呈斜形，可使股骨干滋养动脉升支损伤，易发生股骨头坏死或骨折不愈合。③股骨颈基底骨折：骨折线位于股骨大、小转子连线处。因骨折部位对股骨头血供干扰较小，容易愈合，股骨头坏死率低。（2）按X线表现分类：①内收骨折：内收骨折是指Pauwels角（远端骨折线与两髂嵴连线所成的角度）大于50°的骨折，属于不稳定骨折，容易移位。②外展骨折：外展骨折是指Pauwels角小于30°的骨折，属于稳定骨折，但如果处理不当或继续扭转，也会移位，变为不稳定骨折。（3）按移位程度，根据Garden分类：①不完全骨折：骨的完整性存在，仅有裂纹。②完全骨折：骨折线贯通股骨颈，完整性受到破坏，又可分为无移位的完全骨折、部分移位的完全骨折和完全移位的完全骨折。【真题库】1．股骨颈头下型骨折最易并发(2005)ABCDE答案:A【真题库】2．男，65岁，3年前右股骨颈骨折，三翼钉内固定，1年前右髋关节疼痛，近来加重，X线片ABCDE答案：B【真题库】3．稳定型股骨颈骨折是(2004)A．头下骨折BC．基底骨折DE答案：E(2004)【真题库】4．ABCDEColles答案：D【真题库】5.股骨颈骨折内收型其Pauwel角度是A.大于50°B.小于50°C.小于4°D.小于30°E.等于30°答案：A3．临床表现：外伤后患髋疼痛，多数不能站立行走。（1）伤侧足呈45°～60°的外旋畸形，患肢缩短。（2）患髋有压痛，下肢轴向叩痛。（3）Bryant三角底边短缩，股骨大转子顶端在Nelaton线之上，大转子明显突出。（4）“嵌插”型骨折的病人有时仍能行走，疼痛很轻，但必有一定的外旋畸形。【真题库】1．股骨颈骨折的体征不包括ABCDE．Bryant答案：E【真题库】2．老年女性，不慎摔倒，左髋部着地，当即左髋剧痛，不能站立，急诊来院，(2002)ABCDE答案：D(2002)解析：据受伤部位及局部表现可诊断。协和习题．为证实诊断首先需要的检查，是A普通X线片BCI'检查CMPd检查D核素骨扫描E关节造影答案；A协和习题．该患最易发生的并发症，是A脂肪栓塞B坐骨神经损伤C髋内翻畸形D股骨头缺血性坏死E髋关节周围创伤性骨化答案；D【真题库】3.女性，60岁，不慎路滑跌倒，右臀部着地，扶起不能行走，右髋部明显压痛，经X线片诊断为右股骨颈骨折，其右下肢畸形的位置应是A.屈曲内旋B.屈曲外旋C.屈曲内收D.延长内旋E.短缩外旋答案：E试题点评：本题考点为股骨颈骨折的临床表现。4．治疗（一）非手术疗法（1）无明显移位的外展“嵌插”型骨折，可用持续皮牵引6～8周。3个月后考虑扶腋杖下地行走。骨折愈合后，一般在6月后，可脱离腋仗行走。非手术疗法，不进一步加重血供的破坏，故股骨头的坏死率底（2）内收骨折或有移位的股骨颈骨折，先作皮牵引或胫骨结节处骨牵引，定患肢于外展内旋位。7～10日内进行内固定术。（3）65岁以上病人的股骨头下骨折，发生股骨头缺血性坏死的机会较多，骨折不愈合，如全身情况许可，可作人工股骨头置换术或全髋置换术。（2）对年龄过大、体力较差，不宜作手术内固定或人工股骨头置换术者，可作皮牵引，保持下肢于中立位，病人半卧位，3月后，骨折岁未愈合，但仍能扶腋仗下地活动。(2006-2-105)（5）儿童和青壮年的股骨颈骨折，往往需要很大的暴力才会造成骨折，以低位经颈骨折为主。由于儿童股骨头血液供应与成人不同，因而很容易发生缺血性坏死，故应采用内固定治疗。（6）陈旧性股骨颈骨折不愈合，可作人工股骨头置换术或内固定术。(5～6题共用题干)65【真题库】5A．头下型BC．基底型DE答案：A【真题库】6ABCDE答案：D【真题库】．女，50岁，下楼梯时跌倒，左髋部剧烈疼痛，不能活动。经X线片检查见左股骨颈骨折，但断端相互嵌插，无明显移位，测Pauwels角∠30。其最佳治疗方法是A．切开复位内固定B．人工关节置换术C．转子间截骨术D．植骨或血管移植术E．持续皮牵引6～8周答案：E（二）手术疗法（1）手术指征1.内收型有移位的骨折2.65岁以上股骨头下型骨折3.青少年的股骨颈骨折4.股骨颈陈旧性骨折不愈合、影响功能的畸形愈合、股骨头坏死或合并髋关节骨性关节炎等可采用手术治疗。（2）手术方法1.闭合复位内固定2.切开复位内固定3.转子间截骨矫正力线4.植骨或血管移植，重建或改善血循环5.人工关节置换术协和习题．70岁平素健康男性患者，股骨头下骨折，有移位，较恰当的治疗是A三刃钉内固定B粗隆间截骨术C皮牵引D人工股骨头置换术E不需特殊治疗，卧床休息答案；D二、股骨干骨折1．概述股骨是人体最长、最粗的管状骨；股骨嵴是股骨后面隆起的粗线，为股后肌群的附着点，在切开复位时，依此作为对合正确与否的标志。在股骨干后外侧，有四根股深动脉分支；股骨干骨折可分为上1/3、中1/3和下1/3骨折。股骨骨折的移位按肌拉力和暴力的方向而异，股骨下1/3骨折后，远折段受腓肠肌的牵拉而向后倾倒，可压迫或刺激腘动脉、腘静脉和胫神经、腓总神经。2．诊断（1）病史：有明显外伤史（直接暴力或间接暴力），伤后患肢剧烈疼痛。（2）体征：患肢大腿肿胀、缩短、畸形，髋膝不能活动；完全骨折可有骨擦音或骨擦感。（3）X线片可证实和明确骨折的部位和类型，以及移位情况，指导治疗。3．治疗（1）非手术方法：大多数骨折都能用非手术疗法治疗，可用持续牵引治疗。①横骨折：可在全身麻醉下作手法复位，然后用牵引装置维持复位，大腿用4块夹板固定，一般需要牵引8～10周。②斜形、螺旋形、粉碎骨折：一般可直接作持续骨牵引。为了缩短人卧床时间，可用功能性石膏支架固定，即牵引3～4周后，用大腿石膏加膝以下支架固定，鼓励病人扶杖下地活动。③产伤引起的新生儿股骨干骨折可将伤肢用绷带固定于胸腹部，2周后拆除绷带，骨折即可愈合。④3岁以内的儿童一般均可采用垂直悬吊牵引。⑤超过3岁的儿童，一般不宜用悬吊牵引，可采用手法复位、小夹板固定、持续皮牵扯引治疗；或手法复位石膏固定。（2）手术疗法①手术指征：非手术治疗失败；同一肢体或其他部位有多处骨折；伴有血管神经损伤；老年人不宜卧床过久者；病理性骨折；陈旧性骨折而有严重成角畸形。②手术方法：切开复位，钢板螺钉内固定；切开复位髓内针内固定或闭合带锁髓内针内固定。【真题库】1ABCDE．3答案：E协和习题．2岁小儿股骨干骨折。最好选用哪种治疗A平衡皮牵引B石膏绷带固定C垂直悬吊皮牵引D胫骨结节牵引E切开复位内固定答案：C协和习题．25岁男性。右股骨干骨折已一年半，目前仍有短缩畸形和反常活动。x线片示。两骨折端已被硬化骨封闭，目前应采取的治疗A手法复位。牵引固定B手法复位。石膏外固定C加强营养，促进骨愈合D加强功能锻炼E手术切除硬化骨，植骨加钢板固定，加牢固外固定答案：E三、胫腓骨骨折1．解剖概要胫骨中上段的横切面是三棱形，至下1/3呈四方形，两者移行交接处，骨的形态转变，是容易发生骨折的部位。胫骨的前内侧位于皮下，又有棱角，故骨折端极易穿破皮肤而形成开放性骨折。胫骨的营养血管从胫骨上、中1/3交界处入骨内，在中、下1/3处的骨折营养动脉损伤，供应下1/3的血循环明显减少，同时胫骨下1/3血供本来就少，因此，胫骨中下1/3交接处骨折时，易发生骨折延迟愈合或不愈合。腓总神经于腓骨颈外侧走行，骨折易受损伤。【真题库】1．胫骨易发生骨折的部位是(2002,2003)ABCDE．踝上部位答案：D【真题库】2．男，35岁，因车祸右小腿受伤，经拍X1／3(2004)ABC．延迟DE答案：C解析：胫骨中下1／3交界处骨折使营养动脉损伤，供应下1/3段胫骨的血循环显著减少，同时下1/3段胫骨几乎无肌肉附着，由胫骨远端获得的血循环很少，因此下1/3段骨折愈合【真题库】3．40岁男性，一年前因胫腓骨骨折，行手法复位，石膏外固定，现检查见骨折处有反常活动，X线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折端有3mm间隙，并向后成角15ABCDE答案：E；患者现检查见骨折处有反常活动，X线显示胫骨上下端髓腔被硬化骨封闭，骨折3mm15°，以上都是手术适应证。另外，髓腔被硬化骨封闭，骨折端有3mm间隙，局部应植骨，故E协和习题．胫骨骨折常出现开放性骨折和粉碎性骨折，其主要原因是A暴力多是直接的且局部软组织少B胫骨的脆性较大C暴力间接的通过腓骨传导D因腓骨细小，缺乏对胫骨的支持E胫骨在解剖上多有变异答案；A2．临床表现和注意点（1）胫骨上1/3骨折时，由于骨折远段向上移位，使腘动脉分叉处受压，可造成小腿下段的严重缺血或坏死，如不及时处理，将造成严重危害；（2）胫骨中1/3骨折时，如严重挤压伤，易造成缺血性肌挛缩或坏疽，必要时尽早切开深筋膜，减除骨筋膜室压力，以挽救患肢。【真题库】．胫骨中下l／3交界处易骨折，其主要原因是(2005)ABCDE答案:E3．病因与临床表现直接暴力和间接暴力均可。多有外伤史；出现局部肿胀、剧痛，畸形和活动障碍。应注意观察有无合并腓总神经、胫动、静脉损伤的表现，并应防止骨筋膜室综合征的发生。协和习题．男性，高处坠下时，左小腿肿胀，压痛，膝下8cm处成角畸形，小腿短缩，胫骨前侧有10cm皮肤裂口，足背动脉搏动消失，正确的诊断A左胫骨上l／3骨折伴静脉血管损伤B左胫骨上l／3开放性骨折，伴动脉损伤C左胫骨上ll3骨折伴胫前神经损伤D左胫骨上ll3骨折伴骨筋膜室综合征E左胫骨上l／3开放性骨折，伴胫后神经损伤答案；B协和习题．患者外伤致腓骨小头处骨折，伤后患足不能背伸，其原因是A坐骨神经损伤B胫前肌损伤C胫后肌损伤D腓总神经损伤E胫后神经损伤答案；D4．治疗恢复小腿的长度、对线和持重功能。可采用保守治疗，骨牵引或石膏、夹板外固定。对于不稳定性横骨折和粉碎骨折或开放性骨折，可采用手术治疗，利用钢板螺丝钉或髓内钉固定。协和习题．24岁男性，因车祸致开放性胫腓骨骨折，4小时后人院。急诊手术，手术的