5微创射频消融手术治疗心房颤动

北京安贞医院房颤诊疗中心孟旭写在课前的话美国心脏病学会（ACC）2006年心房颤动治疗指南指出，许多创伤更小的技术正在研究中，包括胸腔镜手术及心外膜导管射频消融技术等，这些技术将为更多的房颤患者提供新的治疗手段。通过此课件的学习，使学员能够了解微创射频消融手术的背景，明确微创射频消融手术的步骤及适应症等。一、微创射频消融手术的背景目前的导管射频消融技术存在以下几个问题：一是单次消融成功率低；二是存在放射性辐射；三是费用较高。同时也无法对左心耳进行处理。目前房颤的主要根治性治疗手段包括外科手术治疗器质性房颤以及导管介入治疗孤立性房颤。外科微创手术技术的出现，为孤立性房颤的治疗提供了一种新途径。微创射频消融手术的主要特点包括：（1）手术操作时间短；（2）没有X线辐射损伤；（3）直视下操作，安全性较高；（4）消融线的质量较高；（5）左心耳的切除；（6）心外膜消融GPs；（7）目前已有研究表明，该手术的短期疗效非常理想；（8）学习曲线较短，约10例手术便可基本掌握手术技术；（9）经济性较好，目前该手术的总体治疗费用约为5.5万元。其中有三项突出特点决定了外科微创技术的优越性：一是该手术的消融线质量高，疗效好。二是无X线损伤。三是对左心耳进行切除。微创射频消融手术的突出特点是？A．手术的消融线质量高B．无X线损伤C．对左心耳进行切除D．以上皆是正确答案：D解析：微创射频消融手术的特点包括九个方面，例如手术时间短、可直视下操作等等。但最突出的特点是消融线治疗高、无辐射损伤以及左心耳的切除。故答案应选D。（一）突出特点一：消融线质量较高该图显示了2007～2008年微创手术的疗效总结，可以看出对于阵发性心房颤动来讲，微创手术可以达到83%以上的成功率。对于导管消融来讲，该技术存在较高的重复消融率。这一情况与房颤类型、消融策略及介入医师的经验等密切相关,对于阵发性房颤来讲，导管消融的总体成功率约为75%～85%。主要原因是传导裂隙的恢复，其总体的重复消融率可高达41%，对于长期存在的持续性房颤及慢性房颤来讲，导管消融的单次成功率小于60%。总体来讲，27%的病人需要两次或两次以上的重复消融。（二）突出特点二：无X线辐射，对医生及病人额外损伤低采用X线或心腔内超声（ICE）指导下的房颤导管消融，平均的X线辐射时间约为50～70分钟，采用3-D标测系统后，X线辐射时间可以缩小为20～40分钟。Pappone研究采用CARTO标测系统，X线辐射时间约为29分钟，Haissaguerre采用X线辅助下的导管消融，其X线辐射时间长达84分钟。（三）突出特点三：对左心耳进行切除左心耳可以导致中风，其原因主要在于左心耳的小梁性结构是血栓的形成部位。对于非瓣膜型房颤来讲，左心耳血栓的形成几率高达91%，对于瓣膜型房颤来讲，左心耳血栓的形成几率可以达到57%。有研究表明，二尖瓣手术时未接扎左心耳是术后中风的预测因子之一。有研究表明，二尖瓣手术时未接扎左心耳是术后中风的预测因子之一。请问：为什么左心耳未接扎容易导致中风的发生？二、微创射频消融手术：安贞医院的经验微创射频消融手术的主要步骤有：（1）肺静脉前庭隔离；（2）心外膜部分去迷走神经化；（3）左心耳切除；（4）心外膜电生理检测。主要操作步骤如下：第一步：微创射频消融手术主要操作的第一步如图所示，显示的是手术体位及切口。第二步：在胸腔镜辅助下进行双侧肺静脉前庭的隔离。第三步：进行左心耳的切除。第四步：心外膜部分去迷走神经化治疗。主要包括Marshall韧带的切断与自主神经节的消融。安贞医院的经验：从2006年12月底开展微创射频消融手术以来，至2009年4月，共完成170例微创射频消融治疗房颤。一般情况总结如下：平均手术时间3.5小时；术后1～8小时拔除气管插管；术后刀口疼痛轻微；急性心功能不全1例；急性呼吸功能不全1例；平均术后住院时间为6.7d；累计胸外直流电复律58次。随访期间共进行515次心电图监测。99例（58%）病人进行了131次24小时动态心电图监测。2例进行了48小时动态心电图监测。三、讨论（一）微创射频消融手术的适应证微创射频消融手术面向孤立性房颤。其适应证包括：阵发性的孤立性房颤患者；病史小于3年的持续性房颤患者；导管消融失败以及药物治疗无效的患者。（二）术中心外膜电生理标测步骤主要包括两步：1.肺静脉前庭隔离的电生理检测（1）肺静脉前庭感知：肺静脉隔离前，前庭感知可以表现为快速、紊乱的细小电位活动；而在肺静脉隔离后，感知检测显示无明显的电位活动。（2）肺静脉前庭起搏：隔离前，肺静脉前庭起搏引发心房夺获；隔离后，肺静脉前庭刺激无法引发心房夺获。对于肺静脉前庭隔离的消融终点的判断，首先肺静脉前庭的感知表现为阴性，其次起搏检测是无心房夺获。我们的经验：对于右肺静脉来讲，平均需要（6.0±2.7）道隔离线方能达到前庭隔离的消融终点；而对于左肺静脉来讲，平均需要（5.3±2.2）道隔离线方能达到前庭隔离的消融终点。2.自主神经节（GPs）的电生理检测自主神经节检测的原理是通过高频刺激诱发迷走神经反应，可使GPs阳性。主要包括：窦性心动过缓（心率＜40次/分钟），或RR间期延长＞2倍；房室传导阻滞；低血压。对术后2例房颤复发的患者进行了CARTO的电生理检测，结果显示残余GAP分别位于肺静脉前庭的两端。肺静脉的正开口（粉色圆点）的某些部位可以记录到CFAE电位，提示该例患者左肺静脉的钳夹消融部位略深。电生理检测有利于发现消融线的不足，提高消融线的质量；应该强调此项技术的临床应用；未来术中心外膜电生理标测技术将可以对所有的消融线进行检测。