5心脏瓣膜病的手术麻醉

北京大学第三医院心脏外科张喆写在课前的话目前，手术是心脏瓣膜病的常规治疗，而麻醉是其保驾护航的重点。大家比较关注的是如何进行安全有效地麻醉，本课对手术麻醉的术前评估、术前准备及麻醉用药、麻醉恢复期的处理等内容进行了全面而详细的讲解，学员通过学习要掌握上述内容。一、麻醉前评估心血管手术的并发症发生率和死亡率都较一般手术高，应通过详细复习病史，重点复习有关的体检，仔细了解各项实验室检查结果，着重对心血管疾病的严重程度及其对全身情况的影响做出评估，以便估计手术病人承受麻醉和手术的风险，提出围手术期处理的对策。二、麻醉前准备为了使手术病人在最佳状态下接受麻醉，减少麻醉的危险性，应在手术前准备的基础上进一步做好麻醉的准备。（一）改善心功能和全身情况1.对充血性心力衰竭的病人，通过卧床、吸氧、洋地黄类药物及利尿药改善心功能；2.长期应用利尿药患者注意血容量及电解质；3.术前控制肺内感染；4.对于高血压病人，进行系统的药物治疗；5.对于糖尿病病人，把血糖控制在适宜水平；6.对于肺动脉高压的病人，给予氧治疗，静脉滴注硝普钠，有条件时给予吸入一氧化氮。（二）其他麻醉前准备1.麻醉前谈话：充分交代注意事项；2.手术前治疗用药：手术前为治疗心血管疾病而应用的药物应用至术晨（洋地黄类，β受体阻滞剂，抗高血压药等）；3.禁食水；4.麻醉前用药：适量镇静药；5.制定麻醉方案：麻醉诱导方式；维持方式；检测项目；特殊手段；意外及防护；麻醉后处理要点等。手术麻醉的术前准备是一次手术成功与否的前提，在哪些方面如何准备才能保证一次手术的正常进行呢？三、心血管手术麻醉的基本原则（一）加强麻醉手术期间监测1.手术中利用各种监测手段连续观测重要的生理指标，认识其变化趋势，以便指导麻醉的实施，并针对病理生理变化及时给予恰当的处理。2.包括心电图、动脉压、中心静脉压、肺动脉导管、肺功能、血气分析、体温、尿量等。（二）麻醉诱导气管插管力求平顺1.诱导前应常规在面罩下给氧去氮，以增加体内氧储备。2.一般采用静脉诱导。3.诱导药可选择硫喷妥钠、羟丁酸钠、依托咪酯、异丙酚、地西泮、咪达唑仑或芬太尼等。（三）麻醉维持调节适当的深度1.心血管手术的各个步骤的刺激程度不同，应根据手术的不同步骤调节麻醉深度。2.建议采用静吸复合全麻。3.用较弱的麻醉药使病人意识丧失，用强效镇痛药达到镇痛，用肌松药产生肌肉松弛，用自主神经阻滞药防止不良的自主神经反射，如麻醉作用不足，辅以强效吸入麻醉药。4.切皮、劈开胸骨、置入引流管等操作时应加深麻醉。5.体外循环预充液会稀释血液麻醉药浓度。（四）维持适度的通气维持适度通气，潮气量一般维持在10ml/kg，频率12次/分，并监测血气。根据结果调整通气量，使PaCO2维持在40mmHg左右。（五）维持循环状态稳定1.除去麻醉影响循环的因素2.维持出入量平衡：（1）体外循环手术时，应分成转流前、转流中和转流后三个阶段计算；（2）出血量要考虑上、下腔或左心房管道中所占的血量；（3）失血补液应在严密监测中心静脉压的前提下进行3.消除手术操作造成的影响4.及时发现和处理心律失常5.注意其他可能影响循环的因素（六）做好术后处理手术结束后须密切观察和处理，重点是维持循环稳定，纠正电解质紊乱和酸碱失衡情况，实施机械通气，维持肾功能。四、各论（一）二尖瓣狭窄的麻醉处理1.主要病理生理是影响左室充盈；增加左房压和左房容积。长时间左房扩张导致房性心律失常。肺循环淤血进一步发展，导致右房扩大，产生三尖瓣关闭不全和右心衰竭。2.麻醉前用药既要防止不足而引起焦虑和心动过速，又要避免过重而抑制呼吸和循环3.麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。4.避免缺氧和酸中毒。5.二尖瓣狭窄伴严重肺高压时，可静脉滴注硝普钠以降低后负荷。发生低血压时不宜用肾上腺素以增大后负荷6.心肺转流后可经左房插管监测左房压7.手术后由于肺血管阻力并不立即下降，右室衰竭仍存在，须用正性肌力药和扩张血管药支持（二）二尖瓣关闭不全的麻醉处理1.主要病理生理是由于二尖瓣反流而致左房和左室容量超负荷。反流量大小取决于左室与左房收缩压差、收缩期持续时间和关闭不全程度。2.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。3.麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。4.对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。5.停止转流后早期即应给予降低后负荷和增加心肌收缩力的药物。常用的是静脉滴注硝普钠和多巴胺。（三）主动脉瓣狭窄的麻醉处理1.主要病理生理是跨瓣压差对左心室产生压力超负荷，导致左心室肥厚和顺应性下降。严重的后负荷应力和左室肥厚可使心内膜下灌注减少，影响收缩功能。冠脉灌注降低，反复发作心内膜下缺血加重收缩功能障碍。2.麻醉处理的要点是维持窦性心律，避免低血压，维持适宜的血管内容量，警惕心肌缺血。3.给予适当的麻醉前用药，以减轻激动、心动过速，防止心肌缺血。4.心率维持在75-90次/分。5.术中适当输液以维持左室适当高的充盈压。6.积极纠正心动过缓及室性心律失常。7.对手术刺激引起的血压骤升不宜用扩血管药。8.术中心肌保护十分重要。9.瓣膜置换术后因心室的顺应性不能立即改善，应予多巴酚丁胺等正性肌力药物维持稍高的充盈压。（四）主动脉瓣关闭不全的麻醉处理1.主要病理生理是主动脉瓣反流造成的左室容量超负荷，其程度与反流量有关。长时间容量超负荷引起偏心性心室肥厚，进一步发展左室壁增厚，顺应性减少，最终引起心力衰竭。2.麻醉处理的要点是防止心动过缓、外周阻力增加等可能加重反流的因素。3.麻醉前用药宜浅，以减轻心肌抑制，维持稍快的心率。4.诱导时如应用大量芬太尼，为防止心动过缓，可加用泮库溴铵。5.适量应用扩血管药增加前向血流。6.维持稍快的心率。7.手术后早期由于射血分数减少，常需用扩血管治疗。关于二尖瓣关闭不全的麻醉处理，以下不符合的是（）A.麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。B.麻醉处理的要点是防止心动过缓和外周血管阻力增加，同时应避免肺动脉压增加的因素：缺氧、二氧化碳蓄积和酸中毒。C.麻醉处理的要点是防止心动过速，其次要防止肺动脉压力过高。通常可选用大剂量芬太尼或舒芬太尼麻醉。D.对二尖瓣关闭不全的患者增加容量应非常小心，如需快速补充血容量，应先用正性肌力药物支持。正确答案：C解析：二尖瓣关闭不全时的麻醉处理要点：麻醉药以选用不抑制心肌的药物为宜。可选用较小剂量芬太尼加有血管扩张作用的吸入全麻药，如异氟醚。肌松药可选用泮库溴铵，以防止心动过缓。所以C选项是不符合二尖瓣关闭不全麻醉处理要点的选项。五、麻醉恢复期处理（一）维持循环稳定1.根据术终出入量总结、中心静脉压监测结果、尿量和胸腔引流量等多种情况综合判定，补充血容量。2.术前已有心力衰竭者和接受复杂心脏手术者，术后均需用正性肌力药物支持。3.重视心律失常的防治。4.对合并冠心病患者警惕术后急性心梗。5.手术早期警惕心包填塞。（二）支持呼吸功能1.术后实施机械通气至少6-12小时2.手术后早期可适当增加通气量12ml/kg，10次/分3.对需施行PEEP者，需在血流动力学稳定后方可施行；4.适当镇静。（三）纠正电解质紊乱和酸碱失衡1.见尿补钾2.注意低钾血症常合并低镁血症3.根据术后血气分析结果纠正代谢性酸中毒，注意防止过度纠正。（四）维护肾功能1.手术后影响肾功能的主要原因是低血容量、低心排血量和血管痉挛造成的肾脏灌注不足。2.发现少尿时不要急于给利尿药，首先检查尿管，同时根据中心静脉压等指标判断容量，如容量不足，应补充血容量并给予小剂量多巴胺增加肾血流量。3.长时间转流患者术后可能发生血红蛋白尿，应在补充血容量的基础上给予利尿，并给予碳酸氢钠碱化尿液。手术圆满完成后，如何进行麻醉恢复期处理也是向丹凤重要的，麻醉恢复期处理应该包括哪些内容呢？六、常用药物（一）镇静药1.Lowenstein于1966年首先报告使用吗啡于心脏手术的麻醉，开创了以麻醉性镇痛药为主药的现代心脏麻醉方法。2.1978年Stanley报告使用大剂量芬太尼施行心脏手术麻醉以后，由于其心血管抑制作用很小，即使心功能很差的病人也能耐受，故迅速在全世界普及。3.近年来为克服大剂量芬太尼麻醉后长时间的呼吸抑制，也有使用作用时间较短的阿芬太尼和舒芬太尼的报告。（二）镇痛药1.安定镇静、健忘作用强，对循环抑制轻，且有抗痉挛、肌肉松弛、降低吸入麻醉药最低肺泡有效浓度（MAC）的作用。2.咪唑安定3.氟哌啶或氟哌啶醇有镇静、镇吐、抗心律失常和降低MAC的作用，常作为麻醉的辅助用药。4.硫喷妥钠由于其直接的心肌抑制和血管扩张作用，对循环影响较大，故现较少用于瓣膜置换术的麻醉诱导。（三）吸入麻醉药异氟醚：为安氟醚的同分异构体。无诱发痉挛的作用。对心肌抑制轻微，不抑制压力感受器反射，具有很强的血管扩张作用而使后负荷减轻，对心脏传导系统无明显影响，不易发生心律失常，为瓣膜手术麻醉中较好的吸入麻醉药。但对合并有冠状动脉供血不足的病人要注意高浓度时可产生“冠脉窃血”。（四）肌肉松弛药1.去极化类肌肉松弛药琥珀胆碱：最初用量为1.0mg/kg，1-2min起效，持续3-4min.2.非去极化肌肉松弛药（1）潘库溴铵：首次用量为0.1mg/kg，3min起效，作用持续40min.（2）维库溴铵：首次用量为0.1mg/kg,，3min起效，持续时间12min。（3）阿曲库铵：首次用量为0,10-0,25mg/kg，3-4min起效，持续20min.（4）哌库溴铵：首次用量为0.1mg/kg，起效时间短，持续时间约45min.（五）交感兴奋药此类药物具有强效、速效的特点，使用时应注意药物种类的选择和用药剂量。不适当的用药反而会使血流动力学恶化，心肌耗氧增加，诱发心律失常。因此，使用此类药物必须严密监测心电图(ECG)、动脉压(ABP)，必要时还应行肺动脉压（PAP）等的监测。此外，在瓣膜手术中应用此类药时，最好以微量注射泵经中心静脉精确给药。（六）血管扩张药1.硝酸甘油2.硝普钠3.前列腺素E14.酚妥拉明5.尼卡地平6.一氧化氮（七）抗心律失常药1.普鲁卡因酰胺抑制房、室的异位起搏点和房室传导。2.利多卡因为麻醉中最常用的抗心律失常药物。3.心得安β受体阻滞药，主要用于心动过速。4.溴苄胺适用于顽固性室性期前收缩、室颤。本节课主要介绍了心脏瓣膜手术麻醉处理的术前评估、术前准备、术中麻醉监测的基本原则以及各种瓣膜疾病的手术麻醉的处理、麻醉恢复期的处理，重点强调了麻醉药物的选择，为以后麻醉工作的进行提供了有力的证据。在麻醉工作中，要积极完善术前、术中及术后的一系列措施，确保麻醉工作的完美执行！