5瓣膜复合器的应用解剖

瓣膜复合器应用解剖宋本才目录一、房室口和和房室瓣环二、右房室口和三尖瓣复合器三、肺动脉口和肺动脉瓣四、左房室口和二尖瓣复合器五、主动脉口和主动脉瓣六、腱索七、乳头肌八、房室瓣的组织学结构和机能一、房室口和房室瓣环房室口为心房和心室之间的“门”。心的纤维结缔组织在此形成纤维环。纤维环为房室瓣附着的纤维支架。由于心在胚胎发育时扭曲的缘故，纤维环所形成的房室口平面与矢状面之间均呈45°的夹角。近年研究表明，房室瓣环并非僵硬的纤维环，在心室收缩时环口可以缩小。房室瓣环口的的缩小可能并非由于纤维环的主动收缩，而是来自心房的肌束收缩所致。右房室口为卵圆形或钝的三角形，较大，周长约为11cm，能容纳3个指尖，口上有三尖瓣附着。二、右房室口和三尖瓣复合器右房室口周围有纤维结缔组织形成的三尖瓣环，它是心纤维结缔组织支架的一部分，作为三尖瓣附着的纤维结缔组织支架。三尖瓣环由附着于室间隔膜部的纤维组织、附着于右纤维三角（中心纤维体）的纤维组织、由右纤维三角向前、后发出的纤维组织束构成。近年研究发现三尖瓣环并非完整纤维结缔组织环，因为由右纤维三角向前、后发出的纤维组织束并未汇合。因此，右纤维环在此处缺如，仅由少许纤维组织构成。1.右房室口和三尖瓣环三尖瓣附着于右房室口处的三尖瓣环，并借腱索连于右心室壁上的乳头肌。三尖瓣环、三尖瓣、腱索和乳头肌，它们在构造上是独立的结构，但在功能上它们是一个整体，防止心室收缩时血液自右室返流入右房，因此，它们共同被称为三尖瓣复合器。2.三尖瓣和三尖瓣复合器三尖瓣每个尖（cusp）约呈半圆形，基底部附着于三尖瓣环上，其游离缘突向右心室腔。分为前尖、后尖和隔侧尖，其中前尖最大，位于右前上，右房室口和动脉圆锥之间；后尖后尖位于后下；隔侧尖位于左后内，附着于室间隔上。此外，每个尖的心房面平滑（近游离缘处除外），有利于血液从心房流向心室。相邻两个瓣膜借瓣膜组织连合在一起，形成瓣膜连合，即：前内侧（前隔）连合、后内侧（后隔）连合和外侧（前后）连合。由于瓣膜连合的存在，瓣膜围成的漏斗形口实际上比右房室口要小。前内侧连合后内侧连合外侧连合瓣膜连合处也有腱索附着。瓣膜粘连多发生于瓣膜连合处。严重的粘连可导致房室口狭窄。前内侧连合紧邻室间隔膜部，三尖瓣粘连时，若以器械扩张分离，一一般分离外侧连合和后内侧连合，而不分离前内侧连合，以防损伤室间隔膜部。一般乳头肌尖端指向瓣膜连合，这可以作为确定瓣膜连合的标志。三尖瓣的游离缘可有切迹，从而将每个尖分成数个大小不等的“扇”。一般前尖和隔侧尖不分扇或分为大小不等的二扇；后尖则多分为三扇或不分扇。瓣膜的心室面可分为三个带：近附着线的部分称基底带。近游离缘的半月形区域厚而不透明，且不平坦（房面亦如此），称粗糙带。基底带和粗糙带之间的部分薄而透明，称光滑带。粗糙带上界在心房面有一明显的隆起线，为瓣膜的闭合线。瓣膜关闭时，各瓣膜的粗糙带部分互相对合，由于粗糙带处不平坦，且其内部结缔组织不成板状，疏松柔软，所以粗糙带之间对合非常紧密，形成所谓的“水密封”（Watertightseal）。瓣膜的早期病变则多发生于粗燥带。三、肺动脉口和肺动脉瓣肺动脉口位置最高，位于动脉圆锥的顶端。其口面朝向左后上，口径约2.5cm。在肺动脉口处有心的纤维结缔组织形成的、三个首尾相连的半环形结构，即肺动脉瓣环，作为肺动脉瓣的附着点。A肺动脉口B肺动脉瓣肺动脉瓣是三个半月形瓣膜，由内皮夹以纤维结缔组织板构成。青年时期的肺动脉瓣透明，以后逐渐变成不透明的瓣膜。肺动脉瓣以较厚的凸缘附着于肺动脉瓣环上，其凹的游离缘则突向肺动脉腔。游离缘的中部增厚，称半月瓣小结，结两侧的游离缘则称为弧线。二者对肺动脉瓣的关闭极为重要。与肺动脉瓣相对的肺动脉干的壁向外扩大，与肺动脉瓣之间形成肺动脉窦，肺动脉窦处的肺动脉壁的厚度约为肺动脉干壁厚度的一半。肺动脉窦的形成在血液流变学上对肺动脉瓣的关闭有重要作用。肺动脉窦的上界在肺动脉壁上有一明显的弧形隆嵴。自该隆嵴向下，肺动脉壁逐渐变薄。肺动脉瓣可分为前瓣、左瓣和后瓣（在不同的教材上命名有差异），三个瓣之间也形成三个瓣间连合。肺动脉干、动脉圆锥联合切开即从前瓣间连合处进行。四、左房室口和二尖瓣复合器左房室口呈卵圆形，较右房室口略小，与正中矢状面之间也约呈45°夹角。心的纤维结缔组织在此形成左纤维环（二尖瓣环），二尖瓣环上有二尖瓣附着，二尖瓣借腱索连于左室壁上乳头肌。二尖瓣环、二尖瓣、腱索、乳头肌合称二尖瓣复合器。1.二尖瓣环与三尖瓣环一样，二尖瓣环亦非完整的环形结构，由几个部分组成：即左、右纤维三角的一部分，左、右纤维三角发出的纤维束。左纤维环的左后部（即两个纤维束之间）也由少许的纤维结缔组织构成，可认为左纤维环在此缺如。左房室口的前内，左、右纤维三角之间无纤维环结构。此处，二尖瓣前尖的结缔组织板与属于主动脉壁的由结缔组织形成的瓣间隔（主动脉下帘）相续。二尖瓣是一对帆状的瓣膜，因为其形状如主教的帽子，也称为“僧帽瓣”。二尖瓣分为前尖和后尖，二者共同形成一个朝向左前下方的扁漏斗形口。2.二尖瓣二尖瓣形成两个瓣间连合。前外侧连合邻近左纤维三角，对向左侧腋前线；后内侧连合邻近右纤维三角，对向脊柱右缘。由于瓣间连合区仍然存在瓣膜组织（三尖瓣也是如此），且当瓣膜关闭时瓣膜间的裂隙未达纤维环，这对房室口的关闭极为重要。因此，在做二尖瓣分离术前，除了应充分考虑扩张器的直径，且应考虑扩张器放置的方向，不要破坏了瓣膜连合区的瓣膜组织。有些创伤性二尖瓣关闭不全就是由于过分分离了瓣膜连合区的瓣膜组织或瓣膜本身所致。前尖位居前内侧，临床上也称为前叶或主动脉叶。前尖位于左房室口和主动脉口之间，呈半圆形或三角形。其底的附着线约占二尖瓣环的前内1／３，且其中部与主动脉瓣下的瓣间隔延续。其游离缘至其附着线的宽度较大，约为后尖的一倍或更多。前尖绝大多数为一完整的瓣，仅极少数因为游离缘有一切迹而呈二扇形。A前尖前尖只有粗糙带和光滑带，无基底带。腱索仅附着于粗糙带，但可从粗糙带延伸至光滑带并止于光滑带的纤维板。前尖基部的中间部分与主动脉下的瓣间隔延续，因位于左心室流入道和流出道之间的关键位置而被称为主动脉隔板，或折流板。继续向上则延续为主动脉壁。后尖位居后外侧，临床上亦称为后叶或壁叶。后尖的附着线较长，约占二尖瓣环的后外2／３。但其从附着线至游离缘的宽度较小，故后尖和前尖的面积几乎相等。因此，后尖的活动度比前尖小。B后尖后尖极少数不分扇，多分为二扇或三扇。如为三扇，则通常中间的一扇较大，两侧的较小。二尖瓣后尖可分为3个带：粗糙带、光滑带和基底带。但只有粗糙带和基底带有腱索附着。由于二尖瓣后尖从其附着线至其游离缘的宽度小，且二尖瓣环后外侧部缺如，因此，左心房扩大时可牵拉后尖，导致二尖瓣关闭不全。五、主动脉口和主动脉瓣A主动脉口主动脉口位居左室右上，左、右房室口前上，肺动脉口的右后下。口面朝向右上后方，主动脉口平面与正中矢状面之间的夹角约为45°。和肺动脉口处一样，心的纤维结缔组织在主动脉口处也形成3个首尾相连的半环形支架，称为主动脉瓣环。也是三个半月形瓣膜，其形态结构与肺动脉瓣相似，但更强厚。半月瓣小结称为Arantii结。在瓣的心室面游离缘下方有一白色线，为闭合线，闭合线与弧线（游离缘）之间常有窗孔，尤其是在瓣膜连合点处，其意义不清楚。半月瓣左室面光滑，主动脉面粗糙。B主动脉瓣主动脉窦（Valsalva佛氏窦）比肺动脉窦大，窦壁上界稍高于瓣膜的游离缘处，是一明显的弧形隆嵴，称窦管嵴，或瓣上嵴。窦壁构造与肺动脉窦壁类似，厚度约为升主动脉壁的1／２，窦管嵴的1／4。这是主动脉窦瘤容易形成的重要原因。窦管嵴以上升主动脉直径约为2.5cm，而在主动脉窦处，升主动脉内腔直径约为窦管嵴以上升主动脉内腔直径的一倍。主动脉窦分为左窦、右窦和后窦。左、右冠状动脉分别发自左、右窦，后窦无冠状动脉发起，故亦称无冠状动脉窦。冠状动脉口位于窦管嵴下方窦壁中1／３处，一般高于主动脉瓣游离缘，只有少数低于主动脉瓣游离缘。主动脉前瓣（右冠状动脉瓣）和后瓣（无冠状动脉瓣）居于室间隔膜部的上方，主动脉前瓣和左冠状动脉瓣之间的连合处是心室前壁和室间隔分界处标志，该处是主动脉瓣下狭窄手术切口的安全部位。正常的主动脉窦保证冠状动脉在心动周期的任何时相都能得到充分的不间断灌流，同时对主动脉瓣的关闭也有重要作用。即：左室收缩将血液射入主动脉的同时也注满主动脉窦，使血液在主动脉窦内形成涡流，使主动脉瓣不致紧贴主动脉壁。这样，一方面使冠状动脉得到充分的灌流，也使主动脉瓣具有随时关闭的趋势。射血一旦停止，主动脉瓣能立即关闭。当然。主动脉和左室之间的压力差也是使主动脉瓣关闭的重要因素。与此同时，主动脉内的血压使冠状动脉继续得到充分灌流。和主动脉窦一样，肺动脉窦在血液流变学上也与肺动脉瓣的关闭具有同样的作用。六、腱索腱索是很细的胶原纤维索，外面包以心内膜，呈白色。大多数腱索自乳头肌尖端发出，也有少数可直接起始于室壁。腱索一般以干的形式发起，然后由干再分成数个分支，止于瓣膜。腱索内的胶原纤维在乳头肌内以微丝连于肌纤维膜，在瓣膜内则止于瓣膜的胶原纤维板。由一个乳头肌发出的腱索，一般都要止于相邻的两个瓣膜。腱索既可止于瓣膜一个尖的基底带、透明带、粗糙带，亦可止于瓣膜连合。腱索的抗张力强度非常大，一条细如发丝的腱索，可以承受整个心的重量。腱索的分类腱索有不同的分类方法。按止点可分为基底带腱索、粗糙带腱索。按形状可分为扇状腱索、单腱索。扇状腱索因止于瓣膜联合处，也称联合腱索。以一单干自乳头肌发出，然后呈放射状分支散开，止于瓣膜联合。因此，扇状腱索是确认瓣膜联合的标志。单腱索则为单一的一条，多止于房室瓣的某一个尖。左心室的腱索与右心室的腱索无论在结构上还是在功能上都一样，并无区别。腱索在止于瓣膜时大多止于瓣膜靠近瓣膜连合处。因此，瓣膜连合的确认可以依据有扇形腱索附着、且乳头肌指向为标志。右心室腱索自右心室各个乳头肌发出，多为扇状腱索，也有少部分单腱索发自室间隔。左心室腱索中，止于前尖的粗糙带腱索在大多数人有两根，较粗大且在止于前尖时才分支，称为支持腱索，分别发自前、后组乳头肌。此腱索对需承受较大张力的前尖起重要的支持作用。在左室流出道，常有所谓的假腱索，也称为左室条索。它们往往连于乳头肌和室壁之间或连于室壁与室壁之间，部分假腱索内有来自心传到系右束支的Purkinje纤维。左室条索可产生心前区无害性杂音，此杂音在心跳加快时消失，其机理尚不清楚。偶尔在正常心腔可见肌性腱索，左、右心室均可发现。它们一般自前组乳头肌发出，保留有胚胎时期的肌性构造，可能是发育停滞的腱索，其临床意义尚不清楚。腱索的机能和病变1.腱索的机能腱索除了在心室收缩时，由于乳头肌的收缩，牵拉房室瓣使之不致向心房返折，防止血液反流入心房的作用外，其在瓣膜的关闭上也有重要作用。在心室舒张开始时，起初房室瓣被被动冲开，此时从心房进入心室的血流的中央部分流经房室瓣所形成的漏斗形口，而血流的周围部分则经过各腱索之间的间隙进入心房。当这部分血液流经各腱索之间的间隙后，即在腱索的心室侧形成涡流，此涡流有顶推房室瓣相互靠拢的作用，使房室瓣具有关闭的倾向。事实上房室瓣一部分已关闭。当心房开始收缩时，血液进一步快速由心房流入心室，房室瓣在此被动重新打开，同时涡流又使房室瓣能在血液一旦停止流动后使房室瓣迅速关闭。即在一次心动周期中房室瓣二次开放二次关闭。当然，心室收缩停止后心室和心房之间的压力差也是迫使房室瓣快速关闭的重要因素，而且是主要因素。腱索的过长和缩短、腱索的附着异位、腱索的融合或断裂，均可影响瓣膜复合器的机能。腱索起始部断裂，可引起房室瓣关闭不全。而腱索单一分支的断裂，一般不会引起房室瓣关闭不全，可被忽视。房室瓣关闭不全和血流动力学紊乱的程度，不仅与断裂腱索的数目有关，而且与断裂的腱索的类型有关。如左心室支持腱索的断裂，可引起严重的二尖瓣关闭不全。而一支或多支粗糙带腱索