6-1医学部审核后的急性脑梗死溶栓治疗百问文稿ACT-13-12 - 副本

1急性缺血性脑卒中溶栓治疗百问1.急性缺血性脑卒中溶栓治疗年龄范围？急性脑梗死溶栓治疗的年龄目前我国卒中指南建议为18～80岁（rt-PA及尿激酶）。2.急性缺血性脑卒中静脉溶栓的适应症？目前我国爱通立说明书的急性缺血性脑卒中溶栓适应症如下：（1）年龄18~80岁；（2）发病3h内；（3）脑功能损害的体征持续存在超过1h，且比较严重；（4）脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；（5）无禁忌症（6）患者或家属签署知情同意书。3.急性缺血性脑卒中静脉溶栓的禁忌症？存在下列情况者严禁应用rt-PA溶栓治疗（1）不能确定卒中发病时间(例如患者睡醒后发现卒中症状)。（2）昏迷或严重意识障碍,伴有固定性眼球偏离和完全性偏瘫。（3）仅有轻微的功能缺损且很快恢复。（4）卒中发病时出现癫发作。（5）高血压:治疗开始前重复测量显示收缩压≥185mmHg或舒张压110mmHg。（6）虽然CT扫描正常,但临床表现提示蛛网膜下腔出血。（7）推测存在脓毒性栓子。（8）患者在最近48h内接受过肝素治疗,PTT延长,或者已知存在遗传性或获得性出血性体质(例如PT或APTT高于正常)。（9）INR1.5。（10）血糖水平2.8mmol/L或22.0mmol/L。相对禁忌证：具有存在下列任何情况，应慎重应用rt-PA。在每种情况下,必须仔细权衡潜在的风险和益处。（1）严重的神经功能缺乏,NIHSS评分22分。2（2）年龄80岁。（3）CT扫描发现广泛性大脑中动脉(middlecerebralartery,MCA)供血区梗死(脑沟回消失或灰白质界限模糊带,超过MCA供血区范围的1/3)。（4）最近3个月内发生过卒中或严重颅脑外伤,考虑其出血风险要高于治疗益处。（5）最近14d内有过重大外科手术。（6）患者已知有颅内出血、蛛网膜下腔出血、颅内动静脉畸形或颅内肿瘤病史，从临床医生的角度来看，其颅内出血的风险超过了治疗的潜在益处。（7）怀疑近期(30d内)有过心肌梗死。（8）近期(30d内)有实质性器官的活组织检查或手，从临床医生的角度来看，难以控制的出血风险增高(例如不能通过局部压迫止血)。（9）近期(30d内)发生过内脏损伤或溃疡性创伤。（10）最近30d内发生过胃肠道或泌尿道出血，或任何活动性的或近期出血，从临床医生的角度来看,难以控制的出血风险增高(例如不能通过局部压迫止血)。（11）最近7d内有过无法压迫部位的动脉穿刺（12）合并严重的晚期或终末期疾病或任何其他情况,从临床医生的角度来看,治疗的风险超过其益处。4.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓药液配置方法？无菌条件下将一小瓶rt-PA干粉（10、20或50毫克）按照下列表格所示用注射用水溶解为1毫克/毫升或2毫克/毫升的浓度。建议使用rt-PA包装盒所附带的20毫克或50毫克包装中的移液管完成上述溶解操作。如果是溶解rt-PA10毫克包装干粉，建议使用注射器。规格10毫克20毫克50毫克终浓度为加入干粉中的注射用水体积（毫升）a1毫克/毫升102050b2毫克/毫升510255.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗可能出现的不良反应？rt-PA溶栓治疗可能出现的不良反应的发生频率分类依照MedDRA中的定义。MedDRA频率分类：3很常见1/10常见1/100和≤1/10不常见1/1000和≤1/100罕见1/10000≤1/1000非常罕见≤10000，包括孤立报告出血最常见的不良反应就是出血，可导致红细胞比积和/或血红蛋白下降：很常见：血管损伤处出血（如血肿）注射部位处出血（穿刺部位处出血，导致放置部位处血肿，导致放置部位处出血）常见：治疗急性缺血性脑梗死患者时发生的颅内出血（如脑出血，脑血肿，出血性卒中，卒中的出血性转变，颅内血肿，蛛网膜下腔出血），其中症状性颅内出血是主要的不良反应（可达10%，但不会引起整体死亡率和致残率的增加）呼吸道出血（如咽部出血，鼻衄，咯血）胃肠道出血（如胃出血，直肠出血，呕血，黑便，口部出血，牙龈出血）瘀斑泌尿生殖器出血（如血尿，泌尿道的出血）输血（必要时）不常见：颅内出血（如脑内血肿，卒中的出血性转变，颅内出血，蛛网膜下腔出血）心包积血腹膜后出血（如腹膜后血肿）罕见：实质脏器的出血（如肝脏出血、肺出血）非常罕见：眼出血如果发现存在潜在的出血危险尤其是脑出血，则应立即停止溶栓治疗，因rt-PA的半衰期短，对凝血系统影响轻微，所以一般不必给予凝血因子。大多数出血患者，可经中断溶栓和抗凝治疗，扩容及人工压迫损伤血管来控制出血。如在出血发生的4小时内已使用肝素，则应考虑使用鱼精蛋白。对于少数使用保守4治疗无效的患者，可输注血制品，包括冷沉淀物，新鲜冰冻血浆和血小板，每次使用后应做临床及实验室的再次评估。通过输注冷沉淀物达到纤维蛋白原的目标值1克/升。抗纤维蛋白溶解剂可作为最后一种治疗选择。免疫系统异常不常见：过敏反应（如：过敏反应包括皮疹，荨麻疹，支气管痉挛，血管源性水肿，低血压，休克等）非常罕见：严重的过敏反应在极少数病例中曾观察到一过性、低滴度rt-PA抗体形成，但无法确立与之相关的临床意义。神经系统异常非常罕见：与神经系统相关的时间（如癫痫发作，惊厥，失语，言语异常，谵妄，急性脑综合症，越激，意识模糊，抑郁，精神病），通常与同时发生的缺血性或出血性脑血管疾病相关。血管异常不常见：血栓栓塞，可导致相关脏器发生相应后果胃肠道异常常见：恶心，呕吐其他很常见：血压下降常见：体温升高罕见：胆固醇结晶栓塞6.rt-PA溶栓治疗药液配伍禁忌？配置完毕的rt-PA药液不能继续使用注射用水或用碳水化合物注射液如葡萄糖对配置的溶液做进一步稀释（因为可导致溶液混浊）。rt-PA药液不能与其他药物混合。既不能用于同一输液瓶也不能应用同一输液管道（包括肝素亦不可以）7.rt-PA静脉溶栓治疗时的输入途径？rt-PA配制后应静脉给药。不能与其它药物混合，既不能用于同一输液瓶，亦不能应用于同一输液管道（肝素亦不可以）。58.rt-PA溶栓治疗药液可稀释最低浓度？rt-PA配制的溶液可用灭菌生理盐水（0.9%）进一步稀释至0.2mg/ml的最小浓度。9.急性脑梗死rt-PA静脉溶栓使用剂量及给药方式？推荐剂量：0.9mg/kg（最大剂量90mg）。总剂量的10%在1-2分钟内静脉推入，剩余剂量于其后1小时内持续静脉滴注。10.急性脑梗死溶栓治疗的目的？脑组织对缺血的耐受性特别差，缺血中心区脑组织于几分钟内即发生永久性不可逆坏死，而周围低灌注区的脑组织（缺血半暗带区）对缺血的耐受时间相对较长，这部分脑组织可以通过迅速恢复血流而得到挽救，在缺血脑组织出现坏死之前,溶解血栓,使闭塞的脑血管再通,及时恢复缺血脑组织的供血,挽救缺血脑组织,从而减少或避免脑功能的缺损。从而改善患者的预后。因此，溶栓的主要目的是使闭塞的脑血管再通，挽救那些尚未坏死的半暗带区脑组织。11.急性脑梗死rt-PA溶栓治疗时的给药途径？目前急性脑梗死溶栓治疗主要有静脉滴注溶栓和局部动脉内灌注溶栓两种。动脉内溶栓需要数字减影血管造影的设备及介入放射技术人员，费时多，拖延溶栓时问，花费昂贵，治疗有创，静脉溶栓方便快捷，省时省钱，几乎无创，各有其优缺点，目前国内溶栓治疗仍以静脉溶栓为主。12.院前如何做到迅速识别卒中？院前处理的关键是迅速识别脑卒中患者并尽快送到具备溶栓条件的医院。（1）熟练使用“辛辛那提院前卒中量表”，有助于急诊医师在入院前就区分出可能卒中的病人。辛辛那提（Cincinnati）院前评估寻找下例体征之一（任何一个异常强烈提示卒中）：口角歪斜（令病人示齿或微笑）：正常：两侧面部运动对称异常：一侧面部运动不如另一侧上肢无力（令病人闭眼，双上肢伸出10秒）：正常：两上肢运动一致或无移动6异常：一侧上肢无移动，另一侧下落言语异常（令病人说“吃葡萄不吐葡萄皮”）正常：用词正确，发音不含糊异常：用词错误，发音含糊或不能讲若上述三个现象有任何一种存在异常状况且是新发作，中风的概率为72%，若三项均有时为85%。图文解：辛辛那提院前评估7言语表达：要求患者说：“今天天气晴，有时多云，偶有阵雨”。简单说就是：“笑一笑，动一动，说一说”——快速识别脑卒中患者突然出现以下症状时应考虑脑卒中可能：一侧肢体（伴或不伴面部）无力或麻木一侧面部麻木或口角歪斜说话不清或理解语言困难双眼向一侧凝视一侧或双眼视力丧失或模糊眩晕伴呕吐既往少见的严重头痛、呕吐意识障碍或抽搐8（2）洛杉矶院前卒中筛查洛杉矶院前卒中筛查如下内容:①最后一次知道患者无症状的时间;②年龄＞45岁(是、不详、否)，无发作性癫痫或癫痫病史(是、不详、否)，症状持续时间＜24h(是、不详、否)，发病前，患者未卧床或依赖轮椅(是、不详、否)，血糖在60～400mg·dL-1(3.3～22.2mmol·L-1)(是、不详、否);③微笑呲牙(正常，右侧低垂，左侧低垂)，握力(正常，右侧力弱，不能抓握，左侧力弱，不能抓握)，臂力(正常、右侧漂移、右侧落下、左侧漂移、左侧落下)，根据查体，患者单侧力弱(是、否)。如果选项是“是”或“不详”，符合卒中标准。卒中生存链7D原则：（1）Detection发现识别卒中的症状和体征（2）Dispatch派遣拨打急救电话，EMS优先派遣（3）Delivery转运迅速运输，院前通知医院（4）Door到院即时急诊分诊（5）Data数据急诊评估，迅速进行实验室和CT检查（6）Decision决策诊断和决定适合的治疗（7）Drug用药给予适当的药物和其他干预措施13.急性缺血性脑卒中溶栓治疗中心治疗人员的规范培训包括什么？rt-PA上市后的开放性临床试验强烈提示病死率与不规范使用相关；不同医院接受rt-PA治疗的患者数量与该院住院患者病死率之间呈负相关；有经验的治疗中心根据溶栓治疗指南进行操作，其结果与NINDS研究是相符的。为了保证有效和安全应用溶栓治疗，也必须对卒中治疗人员进行规范培训。（1）卒中的迅速识别：FAST试验等。（2）急诊接诊医师的一般评估（10min内）包括：评估生命体征；吸氧（鼻导管）；建立静脉通路；开立检查、检验项目（头部CT平扫，12导心电图，血常规，凝血像，肝肾功，电解质，血糖）；9完成神经科专科查体；通知神经科二线医生。（3）入院前30min内完成头部CT阅片，检验结果判读。（4）入院后专科医师的再次评估（溶栓适应症、禁忌症），溶栓决策并实施：10min内。（5）溶栓结束后抗栓及进一步脑血管评估等决策。（6）卒中知识继续教育，及时掌握世界卒中诊疗的最新进展，每年至少接受8学时的脑血管病相关知识继续教育。卒中中心每年至少进行2次有关脑卒中的紧急治疗以及预防知识的公共教育活动。同时对卒中中心的各组成部分及其整体进行质量评估（包括对具体实施方法和治疗结果的评估）与完善。14.急性脑梗死溶栓治疗前患者血压高值的处理策略？高血压是维持充足脑灌注的代偿机制，缺血性卒中患者的脑血管自我调节功能受损，脑血流量依赖于全身的血压水平。一般情况下，发生缺血性卒中后24小时之内的高血压可以不予特殊处理，部分患者血压在卒中后一小时左右可以自发下降。但考虑到溶栓治疗存在出血转化的风险，部分患者需要血压管理。建议首选口服药物，一般可选用卒中前使用药物。应避免使用强效且半衰期长的药物，如舌下含服硝苯地平等。如遇以下情况需考虑适当降压治疗：(1)急性缺血性卒中发生后血压≥180／105mmHg(既往有大于此记录者除外)。(2)急性心肌梗死(特别是伴左心衰竭)。(3)高血压危象。(4)肾功能衰竭。(5)急性肺水肿征象。(6)高度怀疑主动脉夹层。(7)怀疑存在视网膜剥离。总体处理原则：①积极、平稳控制过高血压。②防止降血压过低、过快。③严密监测血压变化。④降血压宜缓慢进行,急速大幅降压易产生脑缺血。⑤降血压要遵循个体化原则。10⑥维持降血压效果的平稳性。⑦在降血压过程中应注意靶器官的保护,尤其是脑、心、肾。Stroke杂志2012年10月刊登的一项数据分析表明，溶栓前降压治疗会延滞治疗时间。研究人员对于2007年至2010年于24家随机选择的社区医