7—肝胆胰疾病实验诊断

肝胆胰疾病实验诊断重点：蛋白代谢功能：TPAlbPre蛋白电泳测定及意义胆红素代谢及黄疸类型的鉴别ALTASTALPGGTAMYMAOLIP检测及意义病毒性肝炎、肝硬化、肝癌、胰腺炎的实验诊断(一)常用生物化学的实验检1.蛋白质代谢功能检测(1)肝脏疾病相关蛋白质代谢相关检测①血清总蛋白(totalprotein,TP)、白蛋白（albumin,ALB)、球蛋白(globulin，GLB)静脉血2ml，不抗凝，分离血清进行测定。血清总蛋白包括白蛋白及球蛋白。TP-ALB=GLB,A/G=1.5-2.5:1应用价值：反映慢性肝损害和肝实质细胞的储备功能i.总蛋白、白蛋白降低：合成减少；营养缺乏或不良；丢失过多；慢性消耗性疾病；血液稀释ii.总蛋白增高：合成增多；肝硬化（γ-球蛋白）；慢性感染；血液浓缩iii.球蛋白增高：慢性肝脏疾病：如肝硬化、慢性肝炎等。胶原性疾病，如系统性红斑狼疮（SLE）慢性感染性疾病如血吸虫病、疟疾等。恶性疾病：多发性骨髓瘤，原发性巨球蛋白血症等。iv.球蛋白减低：先天性体液免疫缺陷；免疫抑制剂及抗肿瘤治疗；严重肝、肾病晚期v.白蛋白／球蛋白比值（A／G）正常参考值1.5～2.5。A／G比值＜1提示有慢性肝实质性损害。动态观察可提示病情的发展和估计预后，病情恶化时A／G比值下降，A／G比值持续倒置表示预后较差。vi.评价:静止、空腹、卧位状态下采血，避免止血带压迫时间过长、溶血激烈运动数小时TP可升12%直立位比卧位TP高3-5g/L,ALB上升5-10%1g/LHb致TP上升3%脂血标本有正干扰止血带压迫3分钟，TP可上升10%②血清蛋白电泳（Serumproteinelectrophoresis）血清蛋白电泳特征性条带：肝癌患者有时在白蛋白和α1球蛋白之间出现一条新区带即甲胎蛋白区带。多发性骨髓瘤在β、γ之间或γ区可见M蛋白区带。肝硬化患者出现β-γ桥。③前白蛋白(Prealbumin，PAB)PAB是一种肝合成维生素A载体蛋白，可与甲状腺素结合，分子量为60kD，电泳时处在白蛋白前方，半衰期为1.9天。参考值：280～360mg/L(透射比浊法)临床意义：急性时相蛋白；可反映营养状态；肝脏疾病时均降低，早于其它血清蛋白的改变④肝脏功能相关特殊蛋白α1-酸性糖蛋白(AAG)、α1-抗胰蛋白酶(AAT）、α2-巨球蛋白（α2-M)、铜蓝蛋白（ceruloplasmin,CP)、纤维结合蛋白（fibronectin,FN)⑤凝血因子过筛试验PT(prothrombintime):IIVVIIXAPTT(activatedpartialthromboplastintime):IXXXIXIITT(thrombintime):FbgFDPAT-III(anti-thrombinIII):严重肝病(2)肝性脑病的生化指标—血氨Ammonia反映肝脏鸟苷酸循环的解毒能力。肝硬化及暴发性肝衰竭时，80%以上肝组织损害，即可致肝性脑病。升高：严重肝损害、上消化道出血、尿毒症、肝外门脉系统分流、高蛋白饮食、运动。实验条件直接影响结果的可靠性：无氨一次性真空采血管立即置冰水中尽快送检，15分钟分离出血浆溶血、高GGT、高血小板、压迫肌肉或运动使之升高2.胆红素和胆汁酸代谢检测(1)胆红素Serumtotalbilirubin(STB)；Connectbilirubin(CB)；Unconnectbilirubin(UCB)；Urinebilirubin；Totalbileacids(TBA)①来源衰老红细胞破坏、降解的血红蛋白无效造血的血红蛋白或血红素肌红蛋白、细胞色素和过氧化物酶②胆红素的生成部位：肝、脾、骨髓等网状内皮系统加单氧酶、NADPH、NADPH—细胞色素P450还原酶、胆绿素还原酶③胆红素检测的意义判断黄疸的有无，判断黄疸的严重程度，帮助查找黄疸的原因④胆红素与白蛋白共价结合，不被肾小球滤过，半寿期15-19d少数高结合胆红素血症，尿中CB阴性肝炎恢复期尿胆红素已消失，但血清CB仍高⑤胆红素测定评价易产生光降解现象，日光照射1小时，STB可降30%溶血有负干扰脂浊有正干扰室温避光保存可稳定3天(2)胆汁酸(Totalbileacids,TBA)代谢功能检测肝细胞将胆固醇合成胆汁酸，经肠肝循环，可反映肝细胞摄取、合成、分泌及胆道排泄功能。是一项敏感的肝功能试验。胆汁酸测定的意义：灵敏反映肝实质细胞功能：摄取合成、分泌、排泄胆道梗阻性疾病中毒性肝炎与回肠病变高脂蛋白血症：内源性胆固醇的主要代谢去路、胆固醇的分泌、排泄通路、影响脂类吸收、调控肝内胆固醇的合成3.血清酶及同工酶检测(1)肝细胞损害酶类①丙氨酸氨基转移酶（Alanineaminotransferase；ALT）主要分布于肝、骨骼肌、肾、心肌，T1/2＝47h。急性者ALT升高可达20~100倍，ALT升高更明显。病毒感染后1~2周达高峰，3~5周逐渐下降参考值：速率法8～40U/L（37℃）ALT的MDL：ALT的参考范围为0～40IU/L；其MDL有3个：300IU/L：ALT300IU/L以上表示极度的肝细胞损伤60IU/L：当ALT在40～60IU/L之间时，并不能确定是否属于病理性改变，许多不很健康的肥胖者，其值通常浮动在此范围内，只有当ALT60IU/L时，才可明确诊断为肝细胞损伤20IU/L：低于此值则可排除许多与ALT升高有关的疾病②天门冬氨酸氨基转移酶（AST）主要分布于心肌、肝、骨骼肌、肾。分为ASTs和ASTm，T1/2＝17h。慢性肝炎轻度上升，AST升高为主；肝硬化时转氨酶可偏高、正常或降低参考值：速率法5～40U/L（37℃）③谷氨酸脱氢酶（glutaminedehydrogenase,GLDH）主要分布于肝小叶中央区肝细胞线粒体中。反映肝实质细胞大量坏死、缺氧性肝病或中毒性损害。灵敏度47%，不适合作肝病筛选试验④胆碱酯酶（cholinesterase,ChE)肝中假胆碱酯酶，反映肝脏合成能力，用于肝脏损伤和有机磷中毒诊断临床意义：重症肝炎，慢性活动性肝炎、肝硬化失代偿ChE降低有机磷杀虫剂中毒，ChE明显抑制孕妇和口服避孕药妇女，血清ChE活性稍低(2)胆汁淤滞酶类①碱性磷酸酶（alkalinephosphatase；ALP）ALP主要来源于肝、骨、肾、小肠等，位于肝细胞的血窦侧和毛细胆管侧的微绒毛上。同工酶ALP1~6，正常人以ALP2为主，胆道梗阻时ALP1为主，肝硬化以ALP5为主。参考值：成人40~110U/L，儿童350U/LALP测定结果的影响因素：脂血、溶血呈负干扰，干扰程度与溶血程度和ALP活性高低有关。不同试剂配方（反应原理差异）结果差异很大不能用EDTA、枸橼酸钠、草酸盐抗凝血浆ALP临床意义：60%升高由肝胆疾病引起，反映胆汁淤滞的敏感指标生理性增高：妊娠3个月时胎盘产生ALP，9个月时达高峰，分娩后1个月左右恢复正常。正在生长发育中的儿童，ALP活性升高。②γ-谷氨酰转移酶(γ–glutamyltransferase,γ–GT)广泛分布于肾、肝、胰细胞膜和微粒体。肝细胞毛细胆管侧和整个胆管系统，在肝活性第3（肾、胰）。临床意义：升高原因：合成增多（肝细胞癌、胆管癌等）；分泌增强；排泄受阻；肝实质细胞损伤，释放增多。肝癌时γ-GT↑，阳性率95%阻塞性黄疸时，γ-GT↑与黄疸相关。酒精性肝损害，γ-GT较ALT、AST敏感，可作监测指标。酒精性肝硬化胆汁性肝硬化肝炎后肝硬化(3)肝纤维化为主的酶肝细胞癌相关酶类①血清单胺氧化酶（Serummonoamineoxidase；MAO）MAO的活性升高与组织的胶原纤维增生有关，当机体有纤维化的疾病时常常有MAO升高。临床意义：肝硬化时80％以上患者MAO升高肝癌时MAO升高，可能与伴有肝硬化有关。进行性全身性硬皮症，慢性心力衰竭，糖尿病时MAO也可升高。②脯氨酰羟化酶（prolylhydroxylase,PH)PH是胶原纤维合成酶。用于肝纤维化的诊断、肝脏疾病的疗效观察和预后判断(4)原发性肝癌相关酶测定①岩藻糖苷酶(Fucosidase,AFU)溶酶体酸性水解酶，参与含岩藻糖苷的各种糖脂、糖蛋白、粘多糖等的分解代谢。AFU存在于肝、脑、肺、肾、胰、白细胞等细胞溶酶体中。临床意义：岩藻糖苷蓄积病的诊断、肝癌的鉴别诊断(5)胰腺疾病酶类①淀粉酶（amylase,AMY)多糖水解的重要酶，包括胰、唾液淀粉酶，易从肾排出AP发病后6-12h内升高，20-48h达峰值，3-5d恢复。尿液AMY于12-24h升高，下降慢于血清其他一些疾病亦可升高，但幅度小水平高低与预后关系不大，阴性结果不能排除AP②脂肪酶(lipase,LPS)胰腺外分泌酶AP发病后24h内升高，持续7-10d特异性高于AMY与AMY同时检测可提高AP诊断的灵敏性4.肝脏纤维化相关标志物检查测MAO、PH;PIIIP、IV型胶原;LN、FN;HA肝纤四项检查：MAO、PIIIP、CIV、HA(1)层粘连蛋白（Laminin,LN)胞外基质中的一种重要的非胶原性糖蛋白，与肝纤维化呈动态正相关，与HA联合检测，是早期诊断肝纤维化或肝硬化较理想的非损伤性指标。放免分析或ELISA。(2)纤维结合蛋白(Fibronectin,Fn)α2糖蛋白，是结缔组织的主要成分。诱导细胞分化，连接细胞和间质参与凝血、止血和机体防御。急、慢性肝炎，慢活肝和早期肝硬化明显增高，暴发性肝衰和失代偿性肝硬化明显下降。电泳或免疫比浊。(3)透明质酸（hyaluronicacid,HA）肝细胞外基质的主要成分。肝硬化晚期显著升高，早期不一定；与PIIIP互补印证5.肝脏摄取、排泄功能检测靛氰绿(ICG)滞留率试验、磺溴酞钠试验、利多卡因试验6.脂质代谢功能检测血清脂类含CHO、ChoE、磷脂、TG、FFALCAT(卵磷脂胆固醇脂肪酰基转移酶）的作用肝病时的胆固醇合成与酯化障碍LP-X与胆汁淤积性黄疸(二)常用免疫学实验检测肝炎血清学标志物AFP、CA-199自身抗体检测：自身免疫性肝炎、原发性胆汁性肝硬化、原发性硬化性胆管炎等，如ANCA(三)常见肝、胆、胰疾病的实验诊断1.病毒性肝炎肝细胞损伤酶胆红素代谢障碍？蛋白代谢状况？血清学标志2.肝硬化血常规：WBC、PLT减少？尿液：尿胆红素、尿胆原变化粪便：脂肪滴、淀粉颗粒、潜血试验蛋白定量与电泳分析胆红素测定、胆汁酸检测血清酶：MAO、PH、r-GT、ALP凝血酶原时间（PT)其他肝纤指标：PIIIP、CIV、HA、FN、LN等免疫学检查:IgG、IgA增高，-球蛋白增高；非特异性自身抗体阳性；肝炎病毒血清标志物辅助；AFP肝穿刺活检：弥漫性纤维化、假小叶和再生结节形成腹水检查：漏出液，TP25g/L，Glu3.3mmol/L3.原发性肝癌（PHC）AFP及其异质体-GT及-GT2同工酶ALP及ALP1同工酶AFU5’-核苷酸磷酸二酯同工酶（5’-NPD-V）ALT、AST、GLDH、胆红素4.肝性脑病血氨测定肝功能损害指标:ALT、AST、胆红素、PA、PT、α1-AG5.肝癌的生物化学检查AFP、AFU、-GT(-GT2)、ALP(ALP1)、LDH(LDH5)、5’-NPD肝癌实验室检查的最佳组合：AFP+AFU甲胎蛋白（α-fetoprotein,AFP)一种70KD糖蛋白胎儿期由胃肠道、肝、卵黄囊合成,4g/L保护胎儿（雌激素、免疫排斥），ALB替代品成人升高与HCC、睾丸、卵巢、外生殖腺的胚胎细胞肿瘤进展有关AFP应用评价PHC阳性率67.8~74.4%,18%不升高胆管细胞癌AFP正常肿瘤大小、生长速度、分期、恶性程度与AFP浓度不相关对危险人群（肝硬化、HBsAg阳性）监测、原发性HCC的早期检测有价值