2016年医院感染管理科工作计划

重庆市江津区中心医院12016年医院感染管理科工作计划预防和控制医院感染是保证医疗质量和安全的重要内容之一，2016年医院感染管理科将秉承医院感染管理持续质量改进的宗旨，进一步加强医院感染管理工作，使本院医院感染控制质量得到逐步提高，根据《医院感染管理办法》、《医院感染监测规范》、《三级综合医院评审标准实施细则》的要求，结合上年度工作和医院的实际情况，制订2016年医院感染管理科工作计划。一、明确目标，加强医院感染管理1、无医院感染的暴发流行。2、重复使用的医疗器械灭菌合格率100%。3、医院感染发病率≤5%。4、医院感染漏报率≤20%。5、医院感染现患（例次）率≤8%；现患率调查实查率≥96%。6、住院患者治疗用药送检率≥50%；限制级用药药送检率≥55%；特殊级用药药送检率≥90%；7、住院患者抗菌药物使用率≤60%。8、I类切口手术抗菌药物预防使用率≤30%。9、目标监测手术部位感染率≤1.0%；I类切口手术部位感染率≤1.0%。10、呼吸机相关肺炎发生率≤22‰、留置导尿管相关泌尿系感染发病率≤4‰、血管导管相关血流感染率≤1.5‰。11、速干手消毒剂消耗量≥7ml/床*日；医务人员手卫生依从率≥50%。12、降低职业暴露特别是针刺伤的发生率。13、加强对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测。二、开展医院感染监测工作，加强环节质量控制1、综合性监测以监测散发病例和医院感染危险因素为主，通过院感软件、LIS系统、医生工作站等信息平台，加强对医院感染发病情况、高危因素的监测，对可疑感染暴发或聚集及时进行调查和干预，防止事态的发展。同时进一步协同相关部门完善院感软件的功能，加快感控信息化建设。2、目标性监测继续开展重症科“三管感染”目标性监测工作，协助科室开展导管相关重庆市江津区中心医院2感染持续改进活动；继续细化对新生儿室、血透室的目标性监测工作；根据2015年手术部位感染发生情况和医院手术开展情况，选择剖宫产手术作为下一阶段手术部位感染目标性监测的对象，监测期间加强手术跟台和到科室跟踪术后换药、护理的工作。3、现患率调查由院感科组织开展全院性医院感染现患率调查2次，并按要求将监测情况上报全国医院感染监控管理培训基地。4、细菌耐药监测进一步细化细菌耐药监测工作，加强对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测，定期进行细菌耐药监测通报，联合药剂科对我院耐药情况严重的抗菌药物进行预警。5、重点部门、重点环节的监测加强与医务部、护理部、质管办、药剂科等职能部门的协作，对重点部门、重点环节、重点人群与高危因素进行管理和监测。每年安排一次紫外线灯管强度监测。6、环境卫生学检测年初制定监测计划，每月进行调整安排，遇各种感控不良事件及时开展采样监测，发现感染源和感染途径，为临床诊疗工作提供指导和参考。三、加强医务人员院感知识培训，提升全院感控能力培训工作做到有计划性、有针对性、有效果性。2016年主要开展以小范围的下到科室内的培训形式为主；借助感控周活动等邀请专家授课；通过OA系统发布各类院感知识供全院医务人员学习；通过继续教育项目对全区基层医院感控专兼职人员进行培训。四、加大日常督查指导力度，开展预防为主的工作模式1、医务人员手卫生管理以培训、宣传活动提升手卫生意识，以日常督查、手消量考核督促依从性提升；随机进行手卫生依从性调查，每季度进行一次汇总分析；同时协助手卫生工作较差的科室开展持续改进活动（根据科室情况及自主意愿）。2、多重耐药菌防控在做好多重耐药菌日常监测与防控工作的基础上，重点加强与医务部、护理部、药剂科、微生物室的共同协作与管理，切实抓好细菌耐药监测工作，重庆市江津区中心医院3重点对多重耐药菌感染发现率、多重耐药菌感染检出率的监测。3、抗菌药物管理以协助药剂科为主开展工作，主要负责抓好治疗用药微生物送检率的提升；联合相关部门对多重耐药菌感染的合理用药、清洁手术的预防用药等的合理性进行抽查。重点关注I类切口手术抗菌药物预防使用率、治疗用药送检率、住院患者抗菌药物使用率3个指标。同时协助科室开展提高微生物送检率的持续改进活动。4、消毒隔离以增强医务人员规范操作意识和抓好日常督查、细节管理为本部分工作的重点。除日常考核外，每年至少进行一次对层流系统、中央空调系统、空气消毒机运行、维护情况的督查，每年至少进行一次对紫外线灯管的强度监测，不定期对使用中的消毒液进行抽查。5、职业防护加强培训，提升防控意识，强化“标准预防”措施仍是本部分工作的重点。在2015年工作的基础上，继续要求科室自行开展职业暴露演练，同时协助2015年职业暴露发生较多的科室开展职业防护相关的持续改进活动。6、医疗废物管理在2015年的基础上，进一步加强对保洁工人和暂存点人员的管理和培训；严格落实交接制度，严防医疗废物流失；加强医疗废物分类管理，控制医疗废物扩大化和处置时发生职业暴露。同时协调总务科加强医院污水、污泥处置管理，对其处置记录、排放水的抽检结果等进行检查。五、针对各科室存在的具体问题，协助科室开展品管圈或PDCA活动根据院感委会意见，将手卫生依从性、微生物送检、重点部门环境清洁等工作存在问题较突出的科室做为2016年感控工作持续改进的对象，由院感科要求和协助科室开展PDCA专项改进。六、加强消毒药械的监管，保证消毒、灭菌质量参与一次性医疗用品、消毒药械的监管，督促医院采购部门加强对各类消毒药械、一次性医疗用品相关资证的准入审核，并对各种消毒灭菌用品、器械的使用效果、经济成本、使用方法、对环境的影响等进行评价，提供专业建议。协助医学装备科对使用中和使用后的器材、物品和器械管理进行监督、检查和指导，防止不良情况的发生。重庆市江津区中心医院4七、加强传染病的医院感染管理。加强专科收治传染病的规范管理，认真落实消毒隔离措施及医务人员职业防护措施，提供合格的防护用品，做好发热病人预诊分诊工作，做好各种突发事件的应急演练工作，积极完成上级部门布置的防控任务。八、完成医院感染管理委员会安排的相关工作任务。九、加强感控专兼职队伍建设，增强院感三级网络的联系与履职，更好的完成全院的感控工作。医院感染管理科2015年12月21日