2014徐州市基本医疗保险定点医疗机构服务协议(医管科修改稿二级三级医院)2013.1.23

1徐州市基本医疗保险定点医疗机构医疗服务协议（二级、三级医院）甲方：徐州市医疗保险基金管理中心乙方：为保证广大参保人员享受基本医疗服务，促进社会保障及卫生事业的发展，按照《中华人民共和国社会保险法》、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构管理暂行办法的通知》（劳社部发〔1999〕14号）、《关于印发城镇职工基本医疗保险定点医疗机构和定点零售药店服务协议文本的通知》（劳社部函〔2000〕3号）、《关于印发工伤保险医疗服务协议范本的通知》（劳社厅函〔2007〕190号）以及徐州市职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和六级以上残疾军人医疗保障的有关政策规定，甲乙双方签订本协议。第一章总则第一条本协议适用于职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和六级以上残疾军人医疗保障。第二条甲乙双方应认真贯彻国家的有关政策规定及徐州市职工医保、居民医保、工伤保险、生育保险和六级以上残疾军人医疗保障的各项政策规定。甲方应为乙方提供政策指导，提高医保管理服务水平。甲方工作人员应自觉遵守有关规定的各项纪律，请乙方监督和配合；甲乙双方有权向对方提出合理化建议，有权检举和投诉对方工作人员的违纪违约行为。第三条乙方应依据国家有关法律、法规及本协议，加强内部管理，规范服务行为，为参保人员就医提供方便；健全医保管理组织系统，有院领导分管，专设医保办公室以及相应的负责人和工作人员，有明确的岗位责任制，职能发挥正常；健全与医保管理相适应的内部管理制度和相应措施，与甲方共同做好定点医疗服务管理工作。第四条乙方应按照规定，真实、及时、准确、清晰、完整、一致地登记（录入）、核对、填报、上传和提供有关资料、数据、票据等，最迟不超过24小时。2第五条甲方按照规定对乙方医疗服务相关情况进行检查，根据《关于印发医疗机构病历管理规定(2013年版）的通知》（国卫医发〔2013〕31号）之规定，乙方应予以积极合作。第六条乙方应主动准确宣传、解释医保政策，在本单位显要位置设置医保专用的政策宣传栏、服务窗口、投诉箱、咨询和监督电话号码、医保信息查询系统以及甲方医保咨询和监督电话号码等；采取多种形式宣传医保政策，按甲方规定发放医保宣传资料。第七条甲乙双方应按规定进行参保门诊病人、出院病人满意度调查，并采取聘请义务监督员、明察暗访、召开座谈会等措施，对执行医保政策、服务质量和收费等情况进行社会监督。乙方出院病人对医疗服务的满意度≥90%，门诊病人满意度≥90%。乙方对参保人员来信、来访和投诉，按照《卫生信访工作办法》办理，处理结果于15日内书面通报甲方。第八条甲方按规定下达医保各项控制指标（另行下达），包括住院医疗费用统筹基金总额控制指标、市外转诊转院率、自付率、自费率、药品费用占医疗费用的比例、大型检查阳性率（CT、磁共振、大型X光机检查）等，并对以上指标实行按月统计，按季度公示，按年度考核。第九条甲乙双方按照有关规定健全公示制度，主动接受社会监督，引导参保人员合理就医。乙方应按照《医疗卫生服务单位信息公开管理办法（试行）》规定向社会公开医疗卫生服务有关信息，并建立完善查询制、费用清单制等；按要求设置电脑触摸屏。乙方不得以医保定点冠名进行商业广告宣传。第十条甲方坚持定点医疗机构季度例会制度，交流情况，通报医保政策及管理制度、操作规程等信息变化情况，公示医疗服务和医疗费用、医保管理、重点监控病种以及指标、结算、考核等情况，并利用多种形式按季度向社会公示。第十一条乙方应按甲方要求及时上报相关资料、领取指定材料，对于甲方布置的工作，应按相关要求在规定时限内完成。第十二条乙方应按甲方要求积极配合安装远程视频监控系统，按时缴纳相关费用，保证远程视频监控系统和医保刷卡结算系统使用同一电源线路。乙方应定期对远程监控系统进行检查、维护，保证甲方对刷卡窗口实时监3控，不得随意损坏、遮挡、停用及其他原因影响甲方对乙方刷卡服务进行实时监控。乙方因办公环境调整导致监控系统与刷卡机分离的，应报甲方备案。第十三条乙方应做好外地参保人员在我市就医服务，并做好费用结算等其他相关服务。第二章就医管理第十四条乙方应坚持“以病人为中心”的服务准则，严格执行卫生行政部门管理标准和服务规范，强化首诊负责制和因病施治的原则，合理检查、合理治疗、合理用药、合理收费，不断提高医疗质量，热心为参保人员提供优质服务。医师接诊，必须认真查看参保人员以往病史记录，避免同院、跨院同种疾病重复检查、重复配药和超量配药等。按照卫生行政部门有关规定，各类检查结果予以互相认可。第十五条乙方为参保人员提供相关医疗服务时，应全部、逐一“刷卡”，认真核验参保凭证；办理住院或家庭病床入住登记等手续时，应及时、逐一发放《参保人员住院须知》或《参保人员入住家庭病床须知》。严禁冒名住院（就诊）、挂床（名）住院等套取医保基金的违约行为。严禁搭车开药（诊治）或为非患者本人用药（诊治）或非适应症用药（诊治）或所用药品（诊治）与诊断不符等。第十六条医保病历、处方（诊治申请单）、医嘱、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单、出院病人或家庭病床病人费用结算明细清单、收据和有关表格等，乙方应严格按照有关规定，统一规格（印制）、规范书写（分类、记录、计价、记帐、收费、开票）、严格管理，用后应分类妥善存放备查，保存期限按有关部门规定（无规定的最少保存1年）执行。乙方应无偿地向参保患者提供收据、药品价格清单、门急诊费用清单、住院病人每日费用明细清单和出院（含家庭病床）病人费用结算明细清单等，内容规范、真实、准确、清晰、及时、完整、一致。病历（医嘱、检查、检验凭证等）中未记载或记载不一致的医疗服务不得收费。第十七条乙方应及时为符合出院条件的参保人员办理出院和结算手续；参保人员拒绝出院的，乙方应自通知其出院之日起按自费病人处理，并于2个工作日内将有关情况书面通知甲方。参保人员在乙方就诊发生医疗事故时，4乙方应自事故发生之日起2个工作日内书面通知甲方，由此产生的医疗费用及其他责任由乙方承担。第十八条乙方应严格按照卫生行政部门核定并经人保部门备案的诊疗科目执业，专业技术人员具备相应岗位的任职资格，遵循“专收专治”原则，不得发生未经批准的非“专收专治”以及超范围诊疗、手术、“外协项目（科室）”等（包括将科室、诊室、药房、社区服务站等承包并提供刷卡结付）。乙方应加强空白处方的管理，不得转让使用或借用。乙方不得为其他单位提供刷卡服务。第十九条乙方应尊重患者的知情权、选择权和监督权，向参保人员提供丙类药品、诊疗项目、特殊医用材料时，必须先向病家说明，征得参保人员或其家属同意并签字确认。不得将基金不予支付的医疗费用转变成由基金支付。参保人员未知情同意的，有权拒付相关费用，由乙方承担。第二十条乙方应严禁“开单提成”或业务收入与科室、个人收入挂钩；严禁将“住院医疗费用统筹基金总额控制指标”分解到科室、医疗组或医生，不得以任何理由推诿、拒收符合入院标准的参保人员或动员患者提前出院或转为自费病人再入院，缩减必须的医疗服务，该用的药品（材料）、检查和治疗不给使用，降低护理等级，缩短必要的住院天数等。对无住院指征但病家要求住院治疗的参保人员，乙方应给予耐心、合理解释，专项记录不收治其入院的原因等备查。对因乙方设备和技术条件所限，需要市内转院治疗的参保人员，乙方应按照卫生行政部门有关规定，事先与拟转医院联系，取得同意后方可转院。否则，甲方均按照“推诿、拒收参保人员”处理。第二十一条乙方不得转移住院（家庭病床）费用。“患者住院期间由于仪器设备原因，无法进行某项目诊治，需转往其它医疗机构进行单项（次）诊治的”，按门诊患者市内转诊手续办理，所需费用先由患者个人现金自付，诊治后回乙方按规定报销，并计入乙方住院费用总额结算；其他参保住院（家庭病床）病人，不得让病家外出购药、检查、治疗（包括在本院门诊或外出刷卡和现金购药、检查、治疗等）。第二十二条乙方应按照国家、省、市有关规定，加强社区卫生服务机构建设，提高社区卫生队伍素质，健全社区卫生服务标准体系，认真落实大医院5对口支援社区卫生服务机构制度，逐步推行双向转诊制度。第二十三条市外转诊转院，须经有转诊转院权的定点医疗机构审批、报甲方备案，发生的市外转诊转院费用由甲方与病家直接结算。审批表（包括病历摘要、会诊意见等）书写规范、准确、完整、清晰。乙方不得将有能力诊治的或不属于转诊转院病种范围的病人转出或将单纯赴外地配药的病人转出，否则，转诊转院发生的医疗费用由乙方承担。第三章三个目录管理第二十四条乙方应按照省、市有关标准库要求，加强基本医疗保险和工伤保险药品目录、诊疗项目范围和医疗服务设施范围和支付标准（以下简称“三个目录”）管理，指定专人负责三个目录库的维护工作。准许单独收费的一次性特殊医用材料,按照规定实行差率和差额“双控”办法。乙方不得擅自更改三个目录内容。第二十五条对省级药品监督管理部门批准的，按规定申报并纳入省基本医疗保险、工伤保险和生育保险支付范围的治疗性医院制剂，在乙方本院使用所发生的费用，甲方按规定给予结算。乙方应按三个目录管理要求进行医院制剂的维护工作。第二十六条乙方应完善必要的审批备案手续，包括大额、超量门诊处方（出院带药），血液、蛋白制品，高额诊疗项目、特殊医用材料等。乙方应认真执行《处方管理办法》、《医疗机构药事管理规定》，诊断及病情摘要与用药要相符；处方（出院带药）一般不得超过7日用量，出院带药不得开具针剂；急诊处方一般不得超过3日用量；对于我市规定的门诊特定项目和部分门诊慢性病且病情稳定需长期服用同一类药物的，可放宽到不超过15天量，但医师应当注明理由。住院（病房）药品调剂室对注射剂按日剂量配发，对口服制剂药品实行单剂量调剂配发。门诊处方（出院带药）7日以上量，200元以上的，以及使用甲乙类、高额(大于1000元以上)的诊疗项目（不含手术项目）、特殊医用材料按甲方要求分级审批备案。第二十七条乙方应严格执行《药品管理法》，严禁销售、使用假劣、无批号、过期、变质、失效药品，不得变相串换药品（诊疗项目、特殊医用材料）、6以药换药、以物代药，不得摆放或销售保健品，食品，化妆品，生活用品等。应按照规定建立药品进销存信息管理系统，确保药品的进销存帐目与库存实物相符。第二十八条乙方应严格执行《处方管理办法》、《医院处方点评管理规范（试行）》等规定，加强处方的监督管理，建立严格的处方点评制度和抗菌药物分级管理制度，实施动态监测及超常预警，登记、通报不合理处方，及时干预不合理用药。要充分利用药品使用情况基础数据，对参保人员各类药品用量和各项保险费用支出情况进行分析，加强对用量大、费用支出多药品的重点监测，有重点、有针对性地采取监管措施，控制药品滥用等不良行为。第二十九条医师开具处方，按照先甲类后乙类、先口服制剂后注射制剂、先常释剂型后缓（控）释剂型等原则选择药品，药师在调配药品时首先选择相同品种剂型中价格低廉的药品。药品名称应符合规范；对于每一最小分类下的同类药品原则上不宜叠加使用；患者一般情况、临床诊断填写清晰、完整，并与病历记载相一致；使用电子处方时，应当同时打印出纸质处方并签名或者加盖签章备查，其格式与手写处方一致；按规定执行处方有效期限。除医疗用毒性药品、精神药品、麻醉药品外，乙方不得限制参保就诊人员持处方到其他定点医疗机构或定点零售药店购药。第四章费用管理第三十条甲乙双方严格执行有关险种费用结算办法，规范结算关系，健全费用审核制度，加强费用的预复审工作，强化基金风险共担机制，合理控制医疗费用。第三十一条按照《卫生部关于进一步改善医疗机构医疗服务管理工作的通知》和医保规定，为出院（含家庭病床）患者即时结算，预交金应予结清，使用统一规定的《住院费用明细结帐清单》，并经病人或代理人签字确认。乙方应确保出院结算前将门急诊抢救以及门急诊留院观察转入住院病人的门急诊抢救以及门急诊留院观察医疗费用与住院费用合并计算，按住院规定结算。门急诊留院观察医疗费用，按照住院规定结算。第三十二条乙方必须执行医疗服务项目及价格标准，不得自立收费项目、自定标准收费、提高等级或者标准收费、扩大收费范围、分解服务次数、7分解收费项目重复收费、比照项目收费、