您好,欢迎访问三七文档
当前位置:首页 > 医学/心理学 > 药学 > 2014版各科诊疗方案
1第一章内科优势病种诊疗方案(2014版)胸痹心痛病(慢性稳定性心绞痛)中医诊疗方案中医病名:胸痹心痛病(TCD编码BNX020)西医病名:冠心病心绞痛(ICD-10编码I20.902)一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断:参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY/T001.1-94)、1990年中西结合心血管学会修订的《冠心病中医辨证标准》和1995年国家中医药管理局胸痹急病协作组《中医心病诊断疗效标准与用药规范》。(1)膻中或心前区憋闷疼痛,甚则痛彻左肩背、咽喉、左上臂内侧等部位。呈发作性或持续不解,常伴有心悸气短,自汗,甚则喘不得卧。(2)胸闷胸痛一般几秒到几十分钟而缓解。严重者可疼痛剧烈,持续不解,汗出肢冷,面色苍白,唇甲青紫,心跳加快,或心律失常等危象,可发生猝死。(3)多见于中年以上,常因操劳过度,抑郁恼怒或多饮暴食,感受寒冷而诱发。(4)查心电图、动态心电图、运动试验等可辅助诊断。根据病情可作心肌酶谱测定,心电图动态观察。(5)必要时行冠脉CT、心肌核素显像或冠状动脉造影检查以明确诊断。2、西医诊断:参照我国2007年中华医学会心血管美学分会、中华心血管病杂志编辑委员会公布的《慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南》。3、心绞痛分级标准:参照1972年加拿大心血管学会心绞痛分级标准。(二)证候诊断1、心痛发作期(1)寒凝血瘀证:遇冷则疼痛发作,或闷痛,舌淡暗、苔白腻,脉滑涩。(2)气滞血瘀证:疼痛剧烈多与情绪因素有关,舌暗或紫暗、苔白,脉弦2滑。2、心痛缓解期(1)气虚血瘀证:胸痛、胸闷,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑点、苔薄白,脉弦或有间歇。(2)气阴两虚、心血瘀阻证:胸闷隐痛、时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌暗红少津,脉细弱或结代。(3)痰阻血瘀证:胸脘痞闷如窒而痛,或痛引肩背,气短,肢体沉重,形体肥胖痰多,纳呆恶心,舌暗苔浊腻,脉滑。(4)气滞血瘀证:胸闷胸痛,时痛时止,窜行左右,疼痛多与情绪因素有关,伴有胁胀,喜叹息,舌暗或紫暗、苔白,脉弦。(三)鉴别诊断1、中医鉴别诊断(1)胸痹与悬饮的鉴别悬饮、胸痹均有胸痛,但胸痹当为胸闷痛,并可向左肩或左臂内侧等部位放射,常因受寒、饱餐、情绪激动,劳累而突然发作,历时短暂,休息或用药后得以缓解。悬饮为胸肋胀痛,持续不解,多伴有咳唾,转侧,呼吸时疼痛加重,肋间饱满,并有咳嗽、咯痰等肺系证候。(2)胸痹与胃脘痛的鉴别心在脘上,脘在心下,故有胃脘当心而痛之称,以其部位相近;胸痹之不典型者,其疼痛可在胃脘部,极易混淆。但胸痹以闷痛为主,为时极短,虽与饮食有关,但休息、服药常可缓解。胃脘痛与饮食相关,以胀痛为主,局部有压痛,持续时间较长,常伴有泛酸、嘈杂、嗳气、呃逆等胃部证候。2、西医鉴别诊断:本病应与心肌炎、急性心肌梗死等相鉴别。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂或中成药1、发作时的治疗(1)寒凝血瘀证治法:芳香温通。方药:苏合香丸。3(2)气滞血瘀证治法:辛散温通,行气活血。方药:速效救心丸,2、缓解期的治疗(1)气虚血瘀证主症:胸痛、胸闷,动则尤甚,休息时减轻,乏力气短,心悸汗出,舌体胖有齿痕,舌质暗有瘀斑或瘀点、苔薄白,脉弦或有间歇。治法:益气活血方药:桃红四物汤加黄芪、党参加减。桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎、黄芪、党参等。(2)气阴两虚、心血瘀阻证主症:胸闷隐痛、时作时止,心悸气短,倦怠懒言,面色少华,头晕目眩,遇劳则甚,舌暗红少津,脉细弱或结代。治法:益气养阴,活血通脉方药:生脉饮合四物汤加减。党参、麦冬、五味子、熟地、赤芍、当归、川芎等。(3)痰阻血瘀证主症:胸脘痞闷如窒而痛,或痛引肩背,气短,肢体沉重,形体肥胖痰多,纳呆恶心,舌暗苔浊腻,脉弦滑。治法:通阳泄浊,活血化瘀方药:瓜蒌薤白半夏汤合桃红四物汤加减。瓜蒌、薤白、半夏、桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎等。(4)气滞血瘀证主症:胸闷胸痛,时痛时止,窜行左右,疼痛多与情绪因素有关,伴有胁胀,喜叹息,舌暗或紫暗、苔白,脉弦。治法:行气活血方药:血府逐瘀汤加减。桃仁、红花、熟地、赤芍、当归、川芎、牛膝、枳壳、桔梗、柴胡等。(二)辨证选用中成药和中药注射液41、中成药有:速效救心丸、复方丹参片、银杏叶丸、杏灵分散片、银丹心脑通软胶囊、银杏叶片等临床可辩证使用。2、中药注射剂(1)丹参注射液、丹红注射液。适用于血瘀型。(2)血塞通注射液,适用于血瘀型。(3)舒血宁注射液,适用于血瘀型。(4)血栓通注射液,适用于血瘀型。(5)生脉注射液或参麦注射液,适用于气阴两虚型。(6)黄芪注射液,适用于气虚血瘀型。(三)中医特色治疗1、耳穴压豆:所选主穴为心、肾上腺;配穴为交感、内分泌、神门。2、穴位贴敷:膻中、内关。3、穴位注射:取双侧①肾俞、足三里;②脾俞、丰隆,每次选用1组穴位,用丹红注射液或丹参注射液穴位注射,每穴注射1-2ml,每日一次,两组交替使用。(四)西医治疗抗血小板聚集、调脂稳定斑块、降低心肌耗氧量、扩张冠状动脉、营养心肌等常规治疗。三、难点分析及解难措施难点分析:胸痹心痛病初次发病,经一般药物治疗能缓解症状,但容易反复发作。所以如何解决胸痹心痛反复发作是临床治疗的难点。解难措施:1、进行健康教育,提高患者依从性。2、饮食清淡,戒烟限酒。胸痹心痛经常在生气、劳累、饱餐、焦虑等诱因下复发,故交代患者畅情志,心态平和、勿过劳、饮食勿过饱等。3、本病属慢性病,出院后宜坚持按时服药,调整体质偏差,预防再次发作。4、定期复诊,出现胸痛剧烈不能缓解及时到医院就诊,避免发生真心痛。四、疗效评价评价标准51、疾病疗效评价标准参照1993年中华人民共和国卫生部制定的《中药新药治疗胸痹(冠心病心绞痛)的临床研究指导原则》进行心绞痛、心电图疗效评定。疗效评定主要项目为心绞痛发作频率和程度及心电图。(1)心绞痛症状疗效评定显效:症状消失或基本消失;有效:疼痛发作次数、程度及持续时间有明显减轻;无效:症状基本与治疗前相同;加重:疼痛发作次数、程度及持续时间有所加重。(2)心电图疗效评价显效:静息性缺血性ST段心电图恢复正常或大致正常;改善:缺血性ST段回升达0.05mV以上,但未恢复到正常,在主要导联倒置T波变浅达25%以上,或T波由平坦变为直立,房室或室内传导阻滞改善;无效:缺血性ST段不变;加重:心电图表现恶化(缺血性ST段较治疗前降低0.05mV以上,在主要导联倒置T波加深达25%以上,或直立T波变为平坦,或平坦T波为倒置,以及出现异位心律)。2、中医证候疗效判定标准根据积分法判定中医证候疗效:疗效指数(n)=(疗前积分一疗后积分)/疗前积分×100%。显效:临床症状、体征明显改善,证候积分减少≥70%。有效:临床症状、体征均有好转,证候积分减少≥30%70%。无效:临床症状、体征无明显改善,甚或加重,证候积分减少<30%。加重:临床症状、体征均有加重,证候积分减少<0。眩晕病(原发性高血压)中医病名:眩晕病(TCD:BNG070)西医病名:原发性高血压(ICD-10:11011)6一、诊断(一)疾病诊断1、中医诊断:参照中华中医药学会发布的《中医内科常见病诊疗指南》(中国中医药出版社,2008年8月)与《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年5月)。主要症状:头晕目眩,头痛。次要症状:头如裹,面红目赤,口苦口干,耳鸣耳聋,汗出,腰膝酸软等。2、西医诊断:参照卫生部疾病预防控制局、中国高血压联盟和国家心血管病中心制定的《中国高血压防治指南(2010年修订版)》(1)未应用抗高血压药物情况下,平均收缩压(SBP))≥140mmHg和(或)平均舒张压(DBP))≥90mmHg;(2)既往有高血压史,目前近4周内应用抗高血压药物治疗的个体。3、鉴别诊断(1)中医鉴别诊断①中风中风以卒然昏仆,不省人事,伴有口舌歪斜,半身不遂,失语;或不经昏仆,以口舌歪斜和半身不遂为特征。中风昏仆与眩晕之仆倒相似,且眩晕多为中风先兆,但眩晕患者无半身不遂、昏仆不省人事、口舌歪斜及舌强语蹇等表现。②厥证厥证以突然昏仆,不省人事,或伴有四肢厥冷为特点,发作后一般在短时间逐渐苏醒,醒后无偏瘫、失语、口舌歪斜等后遗症,严重者也可一厥不复而死亡。眩晕发作重者也有欲仆或晕旋仆倒表现,与厥证相似,但一般无昏迷不省人事的表现。(2)西医鉴别诊断原发性高血压应与继发性高血压相鉴别,常见继发性高血压包括:肾实质性高血压、肾血管性高血压、原发性醛固酮增多症、嗜铬细胞瘤等。(二)证候诊断1、肾精不足证:眩晕日久不愈,精神萎靡,腰酸膝软滑泄,耳鸣;或颧红咽干,五心烦热,舌红少苔,脉细弱。少寐多梦,健忘,两目干涩,视力减退。2、痰瘀互结证;头如裹、胸闷、呕吐痰涎、刺痛(痛有定处或拒按)、脉络7瘀血、皮下瘀斑、肢体麻木或偏瘫、口淡、食少、舌胖苔腻脉滑,或舌质紫暗有瘀斑瘀点脉涩。3、阴虚阳亢证:腰酸、膝软、五心烦热、心悸、失眠、耳鸣、健忘、舌红少苔、脉弦细。二、治疗方案(一)辨证选择口服中药汤剂1、肾精不足证治法:滋养肝肾,益精填髓。方药:左归丸加减。熟地、山萸肉、山药、枸杞子、菟丝子、鹿角霜、牛膝、龟板等。2、痰瘀互结证治法:祛痰化浊,活血通络。方药:半夏白术天麻汤合通窍活血汤加减。半夏、橘红、白术、天麻、陈皮、茯苓、桃仁、红花、当归、赤芍、川芎等。3、阴虚阳亢证治法:滋阴补肾,平肝潜阳。方药:天麻钩藤饮加减。天麻、钩藤(后下)、石决明(先煎)、桅子、黄芩、川牛膝、益母草、桑寄生、杜仲、夜交藤、茯神等。(二)辨证选择口服中成药或中药注射液。1、中成药:六味地黄丸:适用于肾阴亏虚型。银杏叶丸或杏灵分散片:适用于兼血瘀型。松龄血脉康胶囊:适用于阴虚阳亢型。2、中药注射液:丹参注射液或丹红注射液,适用于血瘀型。舒血宁注射液,适用于血瘀型。血栓通注射液,适用于血瘀型。血塞通注射液,适用于血瘀型。疏血通注射液,适用于血瘀型。8醒脑静注射液:适用于痰浊壅盛证。(三)中医特色疗法1.耳穴埋豆:常用穴:耳肝、心、交感、肾上腺。备用穴:神门、耳尖。2.穴位注射法:取双侧足三里、丰隆、曲池等。(四)内科基础治疗参照《中国高血压防治指南(2010年修订版)》,合理控制多重心血管危险因素。(五)护理包括基于血压波动性日节律、月节律和年节律的调神摄生、因时起居、择时服药、排痰通腑等。三、难点分析及解难措施眩晕病易反复发作或发展成中风的可能性较高,所以防止病情反复或发展成中风是临床治疗的难点。解难措施:1、入院后向患者进行眩晕病(原发性高血压)知识健康教育,监测血压,定期就诊。2、警惕“眩晕乃中风之渐”。患者若出现眩晕头胀,面赤头痛,肢麻震颤,甚则昏倒等症状,当警惕有发生中风的可能。必须严密监测血压、神志、肢体肌力、感觉等方面的变化,以防病情突变。3、眩晕(高血压病)病理基础变化的特征之一是阴阳失衡,“以平为期”是治疗眩晕病的主要目的。调整人体阴阳平衡非短时间可以达到,坚持长期辨证用药,调整阴阳,避免突然停药,才能避免病情反复发作或发展成中风。四、疗效评价评价标准1、中医证侯学评价采用《中药新药临床研究指导原则》(中国医药科技出版社,2002年5月)的证候评分标准,动态观察证候变化,重点于评价患者已有或新发的头晕目眩、头痛等主要症状是否明显缓解(证候计分下降≥50%)2、病病情评价9采用世界卫生组织生活质量测定简表中文版(WorldHealthOrganizationQualityofLifeAssessment)和杜氏高血压生活质量量表进行成人原发性高血压的生活质量评分,采用《中国高血压防治指南(2010年修订版)进行成人原发性高血压的病因鉴别诊断、心血管危险因素的评估,并指导诊断措施及预后判断。降压目标:年轻人或合并糖尿病、慢性肾脏病<130/80mmHg;60~69岁<140/9OmmHg,如能耐受,还可进一步降低;70~79岁<150/90mmHg,如能耐受,还可进一步降低:肾功能受损蛋白尿<1g/d者<l3O/85mmHg;肾功能受损蛋白尿>1g/d者<l25/75mmHg。
本文标题:2014版各科诊疗方案
链接地址:https://www.777doc.com/doc-2939024 .html