2015年理县新农合补偿方案

-1-理县2015年新型农村合作医疗补偿方案一、筹资标准2015年新农合筹资标准为470元／人。其中，财政补助380元／人，个人缴费90元／人。二、基金分配及使用（一）风险基金。风险基金总体规模应保持在当年统筹基金总额的10％，尚未达到10%的应及时补充提取。（二）大病医疗保险基金。2015年实行全州统筹的大病医疗保险政策，筹资标准按照当年筹资总额中每人18元的标准提取，用于新农合住院报销后患者自付部分合规医疗费的二次补偿。（三）统筹基金。1.门诊统筹基金。占当年筹资总额的10%。主要用于门诊统筹补偿、特殊慢性病门诊补偿、门诊一般诊疗费补偿。2.住院统筹基金。占统筹基金总额的76%，主要用于支付参合农民住院补偿、正常产住院分娩、重特大疾病住院补偿。三、补偿方案（一）门诊补偿。1.门诊统筹补偿。以家庭为单位，不设立起付线，报销比例80%，封顶线40元/人/年，家庭成员共享，即看即报。由医疗机构先行垫付，按月向县新合办申请结算。门诊统筹基金限当年使-2-用，结余资金转统筹基金。2.门诊一般诊疗费补偿。主要用于参合农民门诊诊治中的一般诊疗项目费，即挂号费、诊查费、注射费（含静脉输液费，肌肉注射费，不含药品费）以及药事服务成本的报销。村卫生室4.5元/人/疗程，乡镇卫生院10元/人/疗程。每疗程周期为2天。一般诊疗费补偿实行单项考核，具体办法由县新农合管理委员会办公室另行制定。3.县级公立医院取消药品加成后调增的门（急）诊诊查费补偿。县级医院（县人民医院和县妇幼保健院）取消药品加成后调增的门（急）诊诊查费6元，由新农合基金补偿，患者在县级医院门诊就诊时，携带新合证，凭新合证挂号可以减免6元/人/次的门（急）诊挂号诊疗费；未携带新合证的不享受减免政策。4.慢性特殊病种大额门诊补偿。依据我县慢性特殊病种患病率、门诊就诊率、年人均门诊费用相关数据，结合新农合筹资水平，将22种慢性病和23种重特大疾病纳入门诊特殊病种。患者发生的大额门诊费用，按总额的60%报销，慢性病封顶线为2000元/人/年，重特大疾病封顶线为5000元/人/年。《慢性特殊病种医疗证》申请程序：本人提出申请并附县级以上医院病情证明和辅助检查报告单（当年内有效）→户籍所在地乡镇卫生院或（定点医疗机构）领取申请表→理县人民医院核实签章→县新农合办备案审核发放《慢性特殊病种医疗证》。《慢性特殊病种医疗证》的有效期为两年。-3-慢性特殊病报销方式：每年进行两次集中报销（5-6月份、11-12月份各一次），当年产生的医疗费用当年进行报销，次年1月1日后申报的不予补偿(鉴于财政结算时间，当年12月20日以后就诊票据可在次年3月底前申报)。《慢性特殊病种医疗证》每年3月下旬集中审核，年审后方可进入当年度的门诊费用报销，未年审不得报销；连续两年未年审，取消特殊病报销资格。（二）住院补偿。1.起付线和报销比例。附表1：各级医疗机构住院起付线及报销比例医疗机构起付线（元）报销比例（%）乡镇卫生院5090县级定点医院30080州藏医院30075州人民医院60060阿坝军分区医院60060阿坝州林业中心医院60060州外定点医院50050省部级定点医院100040非定点医院1200302.住院分娩补偿。农村孕产妇住院分娩补偿包括专项补助和-4-住院补偿，由各级医疗保健机构先行垫付，按月结算。农村孕产妇住院分娩实行限价定额补偿，专项补助标准按500元/人/次执行，由县项目办从项目资金中支付。其余住院费由新农合经办机构从住院补助基金中支付。各级医疗保健机构住院分娩补助标准按下表执行（未提供医院等级证明的，按照500元/人/次补偿，妇幼保健机构参照执行）。附表2：住院分娩补偿标准三级乙等及以上二级甲等二级乙等乡镇卫生院分娩方式顺产非医学指征剖宫产医学指征剖宫产顺产非医学指征剖宫产医学指征剖宫产顺产非医学指征剖宫产医学指征剖宫产顺产破宫产率40%18%42%65%7%28%70%5%25%次均费用最高限价2800400060002200350043001800300038001200项目补助500500500500500500500500500500补助标准8008002000700700160060060015005003.最高支付限额。最高支付限额全年累计计算，包括门诊统筹补偿、住院补偿、正常产住院分娩补助。最高支付限额每人每年不超过12万元。4.重大疾病特殊保障。将艾滋病机会性感染、耐多药肺结核等23种重大疾病，住院费用实行定额支付的，定点救治医院只能按该定额支付标准收取费用，新农合基金承担70%（三级医院）或75%（二级医院），其余由患者负担。在其他医疗机构、州级-5-及以上定点医疗机构住院治疗、未按照临床路径及限额收费的，按《理县2015年新型农村合作医疗统筹补偿方案》规定的相应比例报销。5.母（父）婴共享补偿。新农合年度缴费结束后（即1月1日后）出生的婴儿，其出生当年患病可凭母（父）亲身份证明、参合证以及患儿出生医学证明，享受当年度新农合统筹补偿政策。6.国家基本药物及中（藏、羌）药报销特殊规定。各级各类医疗机构使用国家基本药物，在规定报销比例基础上提高5%报销；使用中（藏、羌）药，在规定报销比例基础上提高10%报销。7.高额检查费、治疗费及高值耗材费用补偿。单项检查费或一次性治疗费在500元以内的，按新农合正常比例报销；超过500元的部分，患者自付20%后再按正常比例报销。单项高值耗材费用2000元以内的，按新农合正常比例报销；超过2000元的，患者承担一定比例自付费用后，再按新农合正常比例报销。其中，2000-5000元的，患者自付10%；5000-10000元，患者自付25%；10000元以上的，患者自付30%。8.意外伤害补偿。因工伤事故、交通事故、违法犯罪、刑事肇事、打架斗殴、酗酒、自杀自残、吸毒、非本年度发生的意外伤害、医疗事故、未经审批办理转诊到统筹地区外就诊的意外伤害、不属于基本医疗保障支付范围的医疗费用、依法应当由第三方负担等所致的意外伤害,均不属新农合报销范围，其余意外伤-6-害纳入新农合报销范围但需要提供外伤证明。属新农合报销范围内的意外伤害，无论定点、非定点、统筹地区内、统筹地区外医疗机构就诊，其可报医疗费用按非定点医疗机构标准补偿，为起付线1200元，报销比例30%。9、精神分裂症不在分级诊疗调整范围内。报销标准以就诊医疗机构级别报销。10.新型农村合作医疗大病保险实施方案。①筹资标准。2015年农村居民大病保险筹资标准为每人18元。以后年度的筹资标准根据城乡居民大病保险当年实际净赔付率情况进行调整。②起付标准。大病保险起付标准为5000元，即在大病保险的一个保单年度内，对单次住院需个人负担的合规医疗费用以及多次住院累计需个人负担的合规医疗费用超过5000元后，大病保险承办机构按合同约定的报销比例对超过5000元的部分及时给予报销。③报销比例。大病保险根据参保（合）城乡居民个人负担的合规医疗费用高低实行分段按比例赔付，不设置最高支付限额。城镇居民赔付比例为：参保城镇居民一个自然年度内累计个人自付的合规医疗费用在大病保险起付标准0.5万以上至2万元(含2万元)的按60%赔付，2万元以上至5万元(含5万元)的按65%赔付，5万元以上至10万元(含10万元)的按70%赔付，10万元以上的按75%赔付。-7-农村居民赔付比例为：参合农村居民一个自然年度内累计个人自付的合规医疗费用在大病保险起付标准0.5万以上至2万元(含2万元)的按50%赔付，2万元以上至5万元(含5万元)的按55%赔付，5万元以上至10万元(含10万元)的按70%赔付，10万元以上的按75%赔付。大病保险具体业务办理由县新合办协调，中华联合财产保险股份有限公司阿坝州中心支公司具体经办。四、严格执行分级诊疗制度各级医疗机构要加大新农合统筹方案和分级诊疗制度的宣传，确保患者享有知情权和选择权，积极推行基层首诊、逐级转诊、双向转诊制度，我县参加新农合群众就医时，应做到基层首诊，在以下医疗机构就诊均视为基层首诊：村卫生室（社区卫生服务站）、乡镇卫生院、乡镇中心卫生院（社区卫生服务中心）、县级公立医院、二级甲等及以下民族医疗机构、二级甲等及以下新农合民营定点医疗机构及驻州部队医院、阿坝州林业中心医院。对于需要特殊陪护才能就医的特殊人群（65岁以上老年人、0-6岁婴幼儿、重度残疾人等）、急危重症患者、同类疾病需再次入院治疗患者、孕产妇、专科疾病患者等，可根据病情需要自主选择省内首次就诊医疗机构。（一）双向转诊医疗费用报销。由下级转上级定点医院住院治疗的患者，住院起付线仅补差额部分；由上级转入下级定点医-8-院的患者，住院起付线不再另行收取。相应定点医院内发生的住院医疗费用按规定比例分别给予报销。（二）越级诊疗医疗费用报销。患者因病情紧急未能及时办理转院手续的，可先行入院，但应在5个工作日内以电话等方式向县新合办登记备案（备案电话：[phone]），报账时须提供转院手续（县新合办备案登记表）和收治医疗机构出具的急诊病情证明书方可报销。凡越级诊疗未履行转诊手续或急诊患者未补办转院手续无收治医院急诊病情证明的，新农合原则上不予报销。但鉴于我县实际，凡越级诊治未履行转院手续的和因急诊患者未补办转院手续且无收治医院急诊证明的，无论医院级别高低，均按起付线1200元和20%报销比例予以报销。（三）外出务工、探亲等人员医疗费用报销。外出务工、探亲等人员住院治疗，应首选居住地和发病地的基层医疗机构并实行逐级转诊，自入院次日起5个工作日内须以电话等方式向县新农合办登记备案（备案电话：[phone]）。未按规定履行报告备案和未执行逐级转诊患者所发生的住院费用，新农合原则上不予报销。在实现异地即时结报的定点医院住院，出院后在医院窗口报销住院费；在未实现异地即时结报的定点医院住院患者，到所参合乡镇卫生院报销。并需提供以下资料：工作单位出具的务工证明或亲属所在地居委会（村委会）出具的探亲证明、住院结算发票、住院费用明细、出院证明或住院病历复印件（加盖医-9-院医务部门公章）、户籍所在地新农合办规定的其它资料，县级以上医院住院患者需提供基层首诊医疗机构住院相关资料。五、确定定点医疗机构根据州卫计委公布2015年新农合定点医疗机构范围要求，结合我县患者就医流向选择成都、都江堰等其他区域的定点医疗机构为我县定点医疗机构，在此范围内的定点即时结算医院报销起付线500元，报销比例50%（定点即时结算医院需遵循理县定点即时结算相关规定）。三级以上定点医疗机构仍需逐级转诊，我县定点即时结算医疗机构名单见附件2。六、全面推行支付制度改革（一）改革支付方式。各定点医疗机构年度基金预算实行“按月报账、年终考评结算”的方式支付。各定点医疗机构于次月20日前到新农合办申请结算上月补偿费用，每季度补偿费用扣减10%，年终根据协议约定，对定点医疗机构进行全面考评，根据全年住院率、次均住院费用、实际补偿比例、药品费占总费用比及自费部分占总费用比等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果作为拨付每季度扣减10%补偿资金的依据，并结清全年补偿费用。（二）推行单病种付费。根据《2015年阿坝州新型农村合作医疗单病种限价参考标准》，我县单病种限价标准原则上价格调整幅度不超过参考标准的15%。积极探索建立单病种付费制度改革，2015年县人民医院实行单病种付费的病种不得少于10种，-10-今后逐年增加病种。七、其他本《方案》自2015年1月1日起执行。附件：1.特殊慢性疾病病种、补偿条件及封顶线2.理县新农合定点医疗机构名单-11-附件1：特殊慢性疾病病种、补偿条件及封顶线病种补偿条件封顶线1.高血压二级（合并心功能二级以上、脑卒中.肾功能不全）1.合并心功能二级或二级以上症状.体征，必须彩超证实心脏扩大或射血分数降低，或心电图示明显左室扩大。2.合并脑卒中症状、体征，必须有CT或MRI报告证实。3.合并肾功能不全症状、体征，必须有三次或三次以上检查有血尿或蛋白尿或氮质血症。血肌肝大于225mmoI/L,尿素氮大于8mmoI/L，二次以上。以上三种