21病区PDCA案例(跌倒坠床)

↓2015-04-04,19床患儿王XX由其爷爷膝盖处滑落地面•2015-04-23，4床患儿刘X随家长外出，在急诊通道楼梯处扭伤下肢•2015-05-20，05床患儿冯XX由拉起的栏杆缝隙处滑落至地面•2015-05-20日，23床患者苗XX擅自离开病房，04：20在家中卫生间摔倒•2015-07-09，33患者杜XX不慎跌倒，头部被陪护椅撞伤•2015-09-17，17床患儿王XX由拉起的床栏间隙处跌落地面。。。。。。•2015年本科室共发生不良事件17件，其中跌倒坠床发生7件，占41%，2015年全年共收治患者1761，跌倒坠床发生率达0.4%,不仅给患者的身心带来了痛苦,也增加了护理安全隐患.•名词定义跌倒坠床：指患者突然或非故意地停顿，倒于地面或比初始位置更低的地方。头脑风暴法护士长组织全科护士进行讨论,找出存在的问题,并分析原因.降低住院患者跌倒坠床发生率原因例数百分比累积百分比安全宣教不到位228.628.6工作人员安全意识欠缺114.342.9患者依从性差114.357.1设施因素114.371.4环境因素228.610000.511.522.5安全宣教不到位工作人员安全意识欠缺患者依从性差设施因素环境因素例数例数020406080100120发生原因累积百分比累积百分比010203040506070809010001234501234567例数累积百分比•至2016年5月将跌倒坠床发生率降低至0.2%以下。00.050.10.150.20.250.30.350.40.45改善前目标值系列1设立患者安全管理小组•明确相关职责•制定工作内容•制定跌倒坠床防范宣教流程组织人员培训及考核•1、全体护士安全责任与意识•2、宣教流程的掌握•3、护理人员评估能力•4、安全措施应用•5、患者发生跌倒坠床的护理应急预案•患者入院时，责任护士对患者进行评估，有跌倒风险者，责任护士每班均对患者进行评估，向患者及家属反复宣教，签署宣教告知书，并悬挂警示标识。•有跌倒风险的患者，督促患者预防措施的落实，随时监督。•责任护士严格执行交接班制度，每班查看交班记录，重点交接高危患者。•对依从性差的患者及家属，反复宣教，发现需留陪护而无陪护时，联系家属，家属未来病房前，加强患者看护。•每班查看加床的安全性，床档的使用，增加环境安全提示标语，保持地面干燥平整，无障碍物，修建安全坡道，年幼患儿更换全围栏儿童病床。新生儿放置婴儿床。•为患者选择合适的病员服，穿防滑软底鞋。•如发生跌倒坠床事件，严格执行不良事件上报流程。•1、督导检查落实效果•2、存在问题及时纠正•3、定期讨论分析•1、责任护士能够动态评估。•2、对高危患者能严格交接班，采取防跌倒措施，实施并检查。•3、健康教育宣教到位，患者及家属了解陪护的重要性。•4、患者或患儿家长对安全措施的依从性增加•5、增设安全标语，提高了住院环境的安全性•6、更换住院病床，提高了设施的安全性。••经过一系列的改善措施，2016年1月-5月我科患者跌倒坠床发生为0，低于预期目标。00.10.20.30.40.50.60.70.80.91例数累积百分比00.050.10.150.20.250.30.350.40.45改善前目标值改善后系列10246810QCC手法团队精神脑力开发沟通协调活动信心责任荣誉改善前改善后•1、改进效果进行公告•2、巩固有效成果•3、存在问题分析原因•4、进入下一个PDCA循环，持续改进。谢谢大家