临床常用抗菌药物

抗菌药物合理使用药学部梁俊抗菌药物分类ß-内酰胺类青霉素类、头孢菌素类、单环ß-内酰胺类、ß-内酰胺类/ß-内酰胺类酶抑制剂、碳青霉烯类喹诺酮类氨基糖苷类大环内酯类四环素类糖肽类和利奈唑胺克林霉素类硝基咪唑类抗真菌药物其他：磷霉素、氯霉素、多粘菌素、磺胺、利福平青霉素类1/13/2020窄谱青霉素：青霉素G、苄星青霉素作用于革兰氏阳性球菌和革兰氏阴性球菌耐青霉素酶青霉素类：苯唑西林、氟氯西林抗菌谱与青霉素相仿，对青霉素酶稳定广谱青霉素类•氨苄西林、阿莫西林：革兰氏阳性球菌和部分革兰氏阴性杆菌（流感嗜血杆菌、大肠埃希菌、奇异变形杆菌）•哌拉西林、美洛西林、替卡西林：对铜绿假单胞菌亦有抗菌作用头孢菌素类1/13/2020第一代：头孢唑林、头孢替唑、头孢硫脒（对肠球菌有一定作用）第二代：头孢呋辛、头孢克洛第三代：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶、头孢哌酮、头孢地尼第四代：头孢噻利、头孢吡肟颅内感染：头孢噻肟、头孢曲松、头孢他啶对铜绿假单胞菌有抗菌作用：头孢他啶、头孢哌酮、头孢噻利、头孢吡肟四代头孢菌素比较1/13/2020抗菌活性肾毒性ß-内酰胺酶G+菌G-菌一代头孢++++++不稳定二代头孢+++++比较稳定三代头孢++++—高度稳定四代头孢++/++++++/++++—极度稳定•监护过敏反应•戒酒硫反应•氨基糖苷类和第一代头孢菌素注射剂合用可能加重前者的肾毒性•本类药物多数主要经肾脏排泄，中度以上肾功能不全患者应根据肾功能适当调整剂量。中度以上肝功能减退时，头孢哌酮、头孢曲松可能需要调整剂量。•肾功能不全患者警惕头孢菌素相关脑病•头孢哌酮可导致低凝血酶原血症或出血，合用维生素K可预防出血•头孢曲松避免与含钙制剂合用1/13/2020碳青霉烯类1/13/2020亚胺培南西司他丁、美罗培南不适宜治疗轻症感染，不可作为预防用药抗菌谱广，对多数G+、G-、厌氧菌有较强的抗菌作用，多重耐药G-抗菌作用强，起效快，组织分布广对MRSA、屎肠球菌、嗜麦芽窄食单胞菌、非典型病原体天然耐药神经系统不良反应、二重感染、肾脏毒性与丙戊酸钠联用，降低丙戊酸钠血药浓度与更昔洛韦联用，加重神经系统不良反应单环ß-内酰胺类1/13/2020氨曲南抗菌谱窄，仅对G-需氧菌有抗菌作用对铜绿假单胞菌有抗菌作用可透过血脑屏障过敏反应发生率低ß-内酰胺类/ß-内酰胺类酶抑制剂1/13/2020阿莫西林克拉维酸哌拉西林他唑巴坦头孢哌酮舒巴坦替卡西林克拉维酸美洛西林舒巴坦头孢哌酮他唑巴坦头孢曲松他唑巴坦1/13/2020肠杆菌科细菌铜绿假单胞菌鲍曼不动杆菌厌氧菌链球菌属MRSA阿莫西林/克拉维酸钾++__++++++++—哌拉西林/他唑巴坦++++++++++++++++—头孢哌酮/舒巴坦+++++++++++++—喹诺酮类一代萘啶酸、吡咯酸二代吡哌酸三代诺氟沙星、氧氟沙星、环丙沙星、左氧氟沙星四代莫西沙星1/13/2020氟喹诺酮类主要适用于葡萄球菌、肺炎链球菌等革兰阳性球菌，肺炎克雷伯菌、肠杆菌属、假单胞菌属等革兰阴性杆菌以及支原体、衣原体、军团菌等所致的感染。•肺炎链球菌、非典型病原体：莫西沙星＞左氧氟沙星＞环丙沙星。•铜绿假单孢菌：环丙沙星＞左氧氟沙星。莫西沙星对铜绿无价值。•厌氧菌：莫西沙星（FDA批准），左氧、环丙较弱•结核杆菌：莫西、左氧作用较强，环丙较弱；（当怀疑结核时，应考虑使用左氧或莫西对结核有效）1/13/2020•18岁以下禁用•环丙沙星、左氧氟沙星：与咖啡因、丙磺舒、茶碱类、胺碘酮、华法林和环孢素等同用可减少后数种药物的清除，使其血药浓度升高•抽搐、癫痫、意识改变、视力损害等严重中枢神经系统不良反应•皮肤光敏反应、关节病变、肌腱炎、肌腱断裂（包括各种给药途径，有的病例可发生在停药后）等，并偶可引起心电图QT间期延长等•严格限制本类药物作为外科围手术期预防用药1/13/2020氨基糖苷类•对肠杆菌科和葡萄球菌属细菌有良好抗菌作用，但对铜绿假单胞菌无作用者，如链霉素、卡那霉素等•对肠杆菌科细菌和铜绿假单胞菌等革兰阴性杆菌具强大抗菌活性，对葡萄球菌属亦有良好作用者，如庆大霉素、妥布霉素、奈替米星、阿米卡星、异帕米星、小诺米星、依替米星。•所有氨基糖苷类药物对肺炎链球菌、溶血性链球菌的抗菌作用均差。1/13/2020•中、重度肠杆菌科细菌等革兰阴性杆菌感染。•中、重度铜绿假单胞菌感染。治疗此类感染常需与具有抗铜绿假单胞菌作用的β-内酰胺类或其他抗生素联合应用。•治疗严重葡萄球菌属、肠球菌属或鲍曼不动杆菌感染的联合用药之一(非首选)。•肾毒性、耳毒性、神经肌肉阻滞•不宜与其他肾毒性药物、耳毒性药物、神经肌肉阻滞剂或强利尿剂同用。•肾功能减退患者应用本类药物时，需根据其肾功能减退程度减量给药，并应进行血药浓度监测调整给药方案，实现个体化给药。1/13/2020大环内酯类•主要用于革兰阳性菌，作为青霉素过敏患者的替代药物•军团菌病•衣原体属、支原体属等所致的呼吸道及泌尿生殖系统感染•口腔感染、空肠弯曲菌肠炎、百日咳等•阿奇霉素、克拉霉素尚可用于流感嗜血杆菌、卡他莫拉菌所致的社区获得性呼吸道感染•克拉霉素：幽门螺杆菌1/13/2020•注意用法用量阿奇霉素：0.5g，qd，3d或首日0.5g，2-5日0.25g吉他霉素：一次0.2g-0.4g，一日2-3次•不良反应胃肠道反应心脏毒性：QT间期延长、尖端扭转型室速肝药酶抑制作用：红霉素、阿奇霉素（克拉霉素、罗红霉素对P450酶系干扰小）1/13/2020四环素类•具广谱抗菌作用，除了常见的革兰阳性、阴性以及厌氧菌外，多数立克次体属、支原体属、衣原体属、非典型分枝杆菌属、螺旋体也对本品敏感。•对革兰阳性菌的抗菌活性优于对革兰阴性菌。对肠球菌、铜绿假单胞菌无抗菌活性，对部分厌氧菌属细菌具一定抗菌作用，但远不如甲硝唑、克林霉素和氯霉素。•用于：(1)立克次体病，包括流行性斑疹伤寒、地方性斑疹伤寒、落矶山热、恙虫病和Q热；(2)支原体属感染；(3)回归热；(4)布鲁菌病；(5)霍乱；(6)兔热病；(7)鼠疫。1/13/2020•多西环素、米诺环素、替加环素嗜麦芽窄食单胞菌、鲍曼不动杆菌•替加环素还可覆盖耐药革兰阳性菌如青霉素耐药肺炎链球菌、耐甲氧西林葡萄球菌及凝固酶阴性菌、万古霉素耐药肠球菌。目前主要用于泛耐药鲍曼不动杆菌所致严重感染。•8岁以下禁用•妊娠期药物应用分类中属D类•胃肠道反应•肝肾功能损害1/13/2020糖肽类和利奈唑胺•仅对革兰阳性菌有作用，对革兰阴性菌天然耐药•利奈唑胺对衣原体属、结核分枝杆菌、巴斯德菌属和脑膜败血黄杆菌亦有一定抑制作用。•口服万古霉素、去甲万古霉素、替考拉宁不吸收，可用于艰难梭菌腹泻•替考拉宁不能用于颅内感染•利奈唑胺口服生物利用度100%•不良反应万古霉素、去甲万古霉素肾毒性、红人综合症利奈唑胺骨髓抑制1/13/2020克林霉素•用于革兰阳性菌和厌氧菌所致的感染，革兰阴性菌中，仅空肠弯曲菌、黄杆菌属对其敏感。•成人常用日剂量为0.6g-1.2g，严重感染每日1.2g-2.7g，分2-4次给药。•不良反应：假膜性肠炎、肾功能损害1/13/2020多重耐药、广泛耐药病原菌的药物选择1/13/2020主编王明贵副主编徐英春、俞云松、黄晓军邱海波、施毅编者23人产ESBL肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗1/13/2020抗菌药及给药方案治疗方案扼要评析•厄他培南1.0gqd静滴•亚胺培南、美罗培南或帕尼培南0.5gq8h或q6h，或1.0gq8h静滴•比阿培南0.3~0.6gq8h静滴•中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0gq8h静滴•碳青霉烯类为治疗产ESBLs细菌感染的最为可靠的抗菌药，厄他培南用于不考虑非发酵糖细菌感染的患者。该类药物主要用于产ESBLs细菌引起的严重感染如血流感染、免疫缺陷者感染如粒细胞减少患者感染等•头孢哌酮舒巴坦3.0gq8h静滴•哌拉西林他唑巴坦4.5gq8h或q6h静滴•阿莫西林克拉维酸1.2gq8h或q6h静滴，375mg(2:1合剂)tid口服或457mg（7:1）bid口服•产ESBLs肠杆菌科细菌对此3个β内酰胺酶抑制剂合剂具较高敏感性，可用于轻中度产ESBLs肠杆菌科细菌感染的治疗。阿莫西林克拉维酸口服可用于轻中度尿路或呼吸道感染产ESBLs肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗1/13/2020抗菌药及给药方案治疗方案扼要评析•头孢美唑、头孢西丁或头孢米诺2.0gq12h静滴•头霉素类对产ESBLs菌有一定抗菌作用，可用于产ESBLs敏感菌株所致的轻中度感染患者的治疗，临床使用不多。•环丙沙星0.4gbid静滴；•左氧氟沙星0.5g或0.75gqd静滴或口服•产ESBLs细菌对喹诺酮类耐药率高，单用或与其他抗菌药联合用于敏感菌株所致感。•阿米卡星或异帕米星0.6～0.8gqd静滴•产ESBLs菌株对其敏感率较高，多作为产ESBLs重症感染患者治疗的联合用药。注意监测肾功能、尿常规。•磷霉素4.0~8.0gq12h或q8h静滴，•磷霉素氨丁三醇3.0gqd口服•产ESBLs菌株对磷霉素敏感率较高，用于产ESBLs菌所致尿路感染•头孢他啶、头孢吡肟或氨曲南2.0gq12h或q8h静滴•是否可用头孢菌素治疗体外药敏试验显示为敏感的产ESBLs细菌感染，目前临床证据很少。可适用于MIC≤2mg/L的产ESBLs细菌引起的轻症感染如尿路感染。产AmpC酶肠杆菌科细菌感染的抗菌治疗1/13/2020抗菌药及给药方案治疗方案扼要评析•厄他培南1.0gqd静滴；•亚胺培南、美罗培南或帕尼培南0.5gq8h或q6h，或1.0gq8h静滴；•比阿培南0.3~0.6gq8h静滴；•XDR革兰阴性菌感染或中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0gq8h静滴•碳青霉烯类为治疗产AmpC酶细菌感染的最为主要抗菌药，厄他培南用于不考虑非发酵糖细菌感染的患者•头孢吡肟2.0gq12h或q8h静滴•可用于产AmpC酶细菌所致的各类感染•环丙沙星0.4gbid静滴•左氧氟沙星0.5g或0.75gqd静滴或口服•单用或与其他抗菌药联合用于产AmpC酶的敏感菌株所致感染•阿米卡星或异帕米星0.6～0.8gqd静滴•作为产AmpC酶细菌重症感染患者治疗的联合用药。注意监测肾功能、尿常规CRE感染的抗菌治疗1/13/2020抗菌药及给药方案治疗方案扼要评析•多粘菌素+碳青霉烯类：•多粘菌素E每天2.5~5.0mg/kg（按基质计）或多粘菌素B每天1.5~2.5万U/kg(mg/kg)，分2~4次静滴。亚胺培南、美罗培南或帕尼培南1.0gq8h静滴；中枢神经系统感染，美罗培南剂量可增至2.0gq8h静滴•雾化吸入（可用于呼吸道感染）•体外联合药敏试验显示多粘菌素与碳青霉烯类联合多呈协同作用。多个临床研究提示碳青霉烯类与其他抗菌药如多粘菌素的联合方案治疗CRE的疗效优于单药或其他联合方案。碳青霉烯类与其他抗菌药联合，可用于MIC≤8mg/L的CRE细菌感染，需大剂量给药、延长静脉滴注时间至2~3h•多粘菌素+替加环素：•多粘菌素剂量同上。替加环素50mgq12h静滴，首剂加倍。•体外联合药敏试验显示替加环素与多粘菌素联合对肺炎克雷伯菌多呈协同作用。联合应用治疗CRE感染患者的病死率明显低于单用CRE感染的抗菌治疗1/13/2020抗菌药及给药方案治疗方案扼要评析•替加环素+碳青霉烯类：•剂量同上•体外联合药敏试验显示两者联合多呈协同或相加作用。替加环素与碳青霉烯类联合治疗CRE的病死率低•替加环素+氨基糖苷类：•替加环素剂量同上。阿米卡星或异帕米星0.8qd或分2次静滴•替加环素与阿米卡星联合对肺炎克雷伯菌、肠杆菌属细菌多呈协同作用。CRE对阿米卡星的敏感率约为50%•多粘菌素+磷霉素：•多粘菌素剂量同上；磷霉素8.0gq8h或6.0gq6h静滴•国外报道CRE对磷霉素的敏感率90%[8]，但国内菌株敏感率约40%，有限临床数据显示两者联合治疗XDR革兰阴性菌感染取得良好疗效•替加环素+磷霉素：•剂量同上•有限临床数据显示两者联合治疗XDR