2015版传染病报告卡

中华人民共和国传染病报告卡（2015年版）卡片编号：报卡类别：1、初次报告2、订正报告(A、变更诊断；B、死亡；C、填卡错误)患者姓名*：（患儿家长姓名：）身份证号：性别*：男女出生日期*：年月日（如出生日期不详，实足年龄：年龄单位：岁月天）工作单位或学校或托幼机构*：联系电话*：病人属于*：本县区本市其他县区本省其它地市外省港澳台外籍现住址（详填）*：省市县（区）乡（镇、街道）村（门牌号）患者职业*：幼托儿童、散居儿童、学生（大中小学）、教师、保育员及保姆、餐饮食品业、商业服务、医务人员、工人、民工、农民、牧民、渔（船）民、干部职员、离退人员、家务及待业、其他（）、不详病例分类*：(1)疑似病例、临床诊断病例、实验室确诊病例、病原携带者(2)急性、慢性（乙型肝炎、丙型肝炎、血吸虫病填写）发病日期*：年月日（病原携带者填初检日期或就诊时间）诊断日期*：年月日时死亡日期：年月日时甲类传染病*：鼠疫霍乱乙类传染病*：传染性非典型肺炎艾滋病（HIV阳性艾滋病）病毒性肝炎（甲型乙型丙型戊型未分型）脊髓灰质炎人感染高致病性禽流感麻疹流行性出血热狂犬病流行性乙型脑炎登革热炭疽（肺炭疽皮肤炭疽未分型）痢疾（细菌性阿米巴性）肺结核（涂+菌—未痰检仅培阳）伤寒（伤寒副伤寒）流行性脑脊髓膜炎百日咳白喉新生儿破伤风猩红热布鲁氏菌病淋病、梅毒（Ⅰ期Ⅱ期Ⅲ期胎传隐性）钩端螺旋体病血吸虫病疟疾（间日疟恶性疟未分型）人感染H7N9禽流感丙类传染病*：流行性感冒流行性腮腺炎风疹急性出血性结膜炎麻风病流行性和地方性斑疹伤寒黑热病包虫病丝虫病除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病手足口病其他重点监测传染病*：非淋菌性尿道炎尖锐湿疣生殖器疱疹水痘肝吸虫病生殖道衣原体感染恙虫病森林脑炎结核性胸膜炎人感染猪链球菌人粒细胞无形体病不明原因肺炎发热伴血小板减少综合征AFP性病报告附卡*（报告性病时须加填本栏项目）婚姻状况*：未婚已婚有配偶离异或丧偶不详文化程度*：文盲小学初中高中或中专大专及以上接触史*：注射毒品史非婚异性性接触史配偶/固定性伴阳性男男性行为史献血（浆）史输血/血制品史母亲阳性职业暴露史手术史其他（）、不详感染途径*：注射毒品异性传播同性传播性接触+注射毒品采血（浆）输血/血制品母婴传播职业暴露其他不详样本来源*：术前检测受血前检测性病门诊其他就诊者检测婚前检测孕前检查其他（）乙肝病例附卡（报告乙肝时需填本栏项目）HBsAg阳性时间：○6个月○6个月内由阴性转为阳性○既往未检测或结果不详首次出现乙肝症状和体征时间：年月不详本次ALTU/L抗-HBcIgM1:1000检测结果○阳性○阴性○未测肝穿刺检测结果○急性病变○慢性病变○未测恢复期血清HBsAg阴转，抗-HBs阳转○是○否○未测订正前病名：退卡原因：报告单位：联系电话：报告医生*：填卡日期*：年月日备注：《中华人民共和国传染病报告卡》填卡说明卡片编码：摘抄系统自动生成的卡片编号。患者姓名：填写真实姓名，需与身份证上的姓名一致，注意偏旁部首不能填错。如双胞胎同时患病需注明大双和小双。家长姓名：14岁以下的患儿必须填写患者家长姓名。身份证号：尽可能填写，其中艾滋病、肺结核、麻风病等必须填写。出生日期：填写公历日期。实足年龄：对出生日期不详的用户填写年龄。对于新生儿和只有月龄的儿童请注意选择年龄单位，系统默认为岁。工作单位：学生、幼托儿童、教师、医务人员、工人、民工、干部职员、餐饮服务业等必填。如果无工作单位则填写无；其中学生、幼托儿童工作单位填写其所在的学校（托幼机构）和所在年级班级，民工则填写所在的工地、工厂或建筑队。联系电话：尽可能填写，其中：14岁以下的患儿家长联系电话必须填写；需专病管理和随访的所有患者必须填写。病例属于：是指病人常住地址（居住时间≥6月）与就诊医院之间的相对位置。现住地址：指发病时实际居住的地址，可以是家庭地址，也可以是寄宿地址或宾馆、旅店，应详细填写到具体的乡镇和村民组（门牌号），病例如有多处住址，应填写能随访到的住址。职业：若病人的职业同时符合卡中一种以上选项时，选择原则是：①选择主要职业；②选择与传染病传播关系较密切的职业。如食品厂工人、熟食店售货员都应填写餐饮食品业，而不填工人或商业服务。如患者为警察、飞行员、军人、劳教人员、和尚、道士和乞丐等则选择“其他”，但需在工作单位栏进行说明。学前班的学生，其“职业”选则“幼托儿童”；新生儿破伤风职业的选择：住院分娩选择“其它”，非住院分娩选择“散居儿童”。病例分类：需报告病原携带者的病种：霍乱、脊髓灰质炎、艾滋病以及卫生部规定的其他传染病（伤寒副伤寒、痢疾、梅毒、淋病、白喉、疟疾）；“阳性检测结果”仅限采供血机构对献血员2次初筛HIV阳性时才填写。其它病种和单位报告的传染病卡不得选择“阳性检测结果”；“梅毒”、“淋病”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“疑似病例”；“尖锐湿疣”、“生殖器疱疹”的病例分类只能为“临床诊断病例”和“实验室诊断病例”；“生殖道沙眼衣原体感染”的病例分类只能为“实验室诊断病例”和“病原携带者”；乙肝、丙肝、血吸虫病例须区分急性或慢性。发病日期：本次就诊出现症状的日期，不明确时填就诊日期。病原携带者填写初次检出日期或就诊日期。诊断日期：本次诊断日期，必须具体到小时。死亡日期：因法定传染病死亡时填写。疾病名称：同一个病人同时患n种传染病，应分别填写n张传染病卡（一病一卡）。订正前病名：填上次填报的疾病名称退卡原因：填写卡片填报不合格的原因。报告单位：填写报告传染病的单位。报告人：填卡医生设为必填项。填卡日期：填写本卡日期。备注：填写需特别注明的信息，如输入性病例的感染地、特殊检查结果、就诊情况、传染来源、误报说明等。注：报告卡带“*”部份为必填项目。