2015版心肺复苏指南抢救药物的应用

2015版心肺复苏指南抢救药物的应用对于心脏骤停的患者抢救时，标准的复苏措施固然重要，抢救用药也必不可少，正所谓「医药不分家」。2015年10月，美国心脏病协会（AHA）公布了最新的心肺复苏抢救指南。让我们一起来看看，从今以后，抢救用药哪些药物依然好使，哪些药物沦为禁忌吧！加压素新版指南中的重要更改，也是第一个「炮灰」的药物就是加压素。因无论单用加压素，还是联合使用加压素和肾上腺素，相对于单独使用肾上腺素并无优势。所以为简化流程，将加压素从成人CPR流程中去除。肾上腺素肾上腺素作为抢救用药中的顶梁柱，在新版指南中就曾四次提到。第一次：成人高级心血管生命支持对于心律不可电击，转而接受肾上腺素治疗的心脏骤停患者，建议尽早使用肾上腺素。但需要注意的是无论使用哪种血管加压药物，在心脏骤停后的救治中，应避免和立即纠正低血压。使得收缩压不低于90mmHg，平均动脉压不低于65mmHg，否则会造成患者死亡率增加和功能恢复率减少。第二次：儿童高级心血管生命支持儿童心脏骤停过程中可以给予肾上腺素。自主循环恢复后，应使用输液和正性肌力药/血管加压药，使得收缩压维持在患者年龄段的第五百分位以上。第三次：新生儿复苏此次提及并无改动，而是继续延用2010版建议的用法和剂量。第四次：过敏反应对于危及生命的过敏反应，应给予肾上腺素。更新后的指南设定了第二剂肾上腺素的使用时间：在若对第一剂无反应，而高级生命支持要5到10min后才能到达的前提下，给予第二剂肾上腺素。知识延伸肾上腺素用法：过敏性休克时将0.1-0.5mg本药以生理盐水稀释至10ml缓慢静脉注射。心脏骤停时将本药0.25-0.5mg以生理盐水10ml稀释后静脉注射。剂量过大或静脉注射速度过快时，可引起血压骤升，甚至有诱发脑出血的危险。临床上通常习惯直接肾上腺素1mg静脉注射用于心脏骤停，不予稀释。根据患者反应，可每3-5min重复1次。注：指南更新中未提及具体用法，用法参考自《医药信息参考》。类固醇新版指南指出，成人高级心血管生命支持时，院内心脏骤停时仍可使用类固醇。知识延伸类固醇激素是把双刃剑，既具有抗炎、抗休克及抗过敏三大药理作用，同时又有免疫抑制作用。指南虽有提到使用类固醇用于心脏骤停，但未指出具体品种及用法。对于常规治疗无反应时，可酌情使用类固醇激素。临床上常用氢化可的松注射液，若不希望有盐皮质激素活性，则可以选用甲强龙。氢化可的松用法：一次100-200mg稀释于生理盐水或葡萄糖注射液（5%或10%均可）500ml中，混匀后静脉滴注，可并用维生素C注射液500-1000mg，以减轻氢化可的松的不良反应。甲强龙用法：推荐剂量为30mg/kg，静脉注射至少30min。根据临床需要，可于48h内每隔4-6h重复一次。需要注意的是，皮质类固醇在感染性休克中的作用抑制存在争议，因此使用需谨慎。利多卡因利多卡因的用法在指南更新中被提及两次。第一次：成人高级心血管生命支持有关ROSC后使用利多卡因的研究存在矛盾，不建议常规使用利多卡因。但是室颤/无脉性室性心动过速导致心脏骤停，在出现ROSC后，可以考虑立即开始或继续使用利多卡因。第二次：儿童高级生命支持提升了利多卡因在治疗电击难以纠正的室颤或无脉性室性心动过速的心律失常中的作用，与胺碘酮「平起平坐」。知识延伸利多卡因用法：起始剂量1-1.5mg/kg静推（一般用50-100mg），静脉注射2-3min。根据患者反应，5-10min后可再用0.5-0.75mg/kg静推，1h内最大剂量不得超过300mg。利多卡因易引起除颤后心脏停搏，使用时应予以注意。溶栓治疗对于急性ST段升高型心肌梗死（STEMI）的患者，新版的指南更加推荐PCI，因其可以减少颅内出血的发生。即使在不能PCI的医院中对STEMI患者进行溶栓治疗，患者也应在溶栓后的最初3到6h，最多24h内进行常规血管造影，以防再梗死的发生。对于STEMI患者，入院前可给予普通肝素（UFH）或比伐卢定；对于正在向PCI中心转移的STEMI疑似患者，可以用依诺肝素代替普通肝素。知识延伸比伐卢定用法：适应于高出血风险的患者。本品不得用于肌内注射。使用时，先静脉注射1mg/kg，然后以2.5mg/kg/h连续静脉滴注4h，如有需要，再以0.2mg/kg/h静脉滴注14-20h。依诺肝素钠用法：本品并发症少，不需检测APTT。本品为深部皮下注射，切勿肌注。推荐剂量为每次100AxaIU/kg，每12h给药一次。重组组织纤溶酶原激活剂（rt-PA）：又名阿替普酶，为溶栓指南建议用药。使用前应使用普通肝素抗凝以避免继发血栓。本品50mg，用灭菌注射用水溶解成浓度为1mg/ml的药液后静脉注射。一日最大剂量不得超过150mg，否则可增加颅内出血的风险。阿托品阿托品在指南更新中出现于儿童高级生命支持的部分，新版指南纠正了旧版关于气管插管术前，给予阿托品存在最小剂量预防心动过缓的说法。知识延伸阿托品用法：麻醉前单次0.01-0.03mg/kg，最大剂量0.6mg。纳洛酮新版指南指出，对于已知或疑似阿片类药物成瘾的患者，救治同时可以给予患者肌内注射或鼻内给予纳洛酮。同时给出了纳洛酮的用法，即纳洛酮2mg滴鼻或0.4mg肌注。并可根据患者反应情况，在4分钟后重复给药。阿司匹林新版指南更加明确了只有有迹象或症状显示患者出现心肌梗死，且对阿司匹林无禁忌症的情况下，急救人员可鼓励胸痛的患者咀嚼1份成人剂量或2份低剂量的阿司匹林。且不再限制阿司匹林的剂型，只要是吞咽前咀嚼，使用阿司匹林肠溶片也是可以的。知识延伸阿司匹林用法：需要注意的是此处为阿司匹林肠溶片的超说明书用法。阿司匹林本身对胃粘膜有直接刺激作用，但在急性心肌梗死的危急关头，这种胃肠道反应，我们暂且搁置一旁吧。急性心肌梗死时，患者开始可使用高剂量（160mg-325mg）作为负荷剂量，患者咀嚼后吞咽给药可以使得阿司匹林迅速发挥抗血小板聚集作用。