2015鼻科课件2鼻息肉变应性鼻炎鼻窦炎萎缩性鼻炎

耳鼻咽喉头颈外科罗庭鼻科学回顾鼻(nose)分为外鼻、鼻腔和鼻窦三部分。位于两侧面颅之间的腔隙，其上、后、旁由左右成对的鼻窦环绕，与颅前凹、颅中凹、口腔和眼眶紧密眦邻，故严重的鼻外伤可伴发其周围结构的外伤。外鼻位于面部正中间，鼻腔被鼻中隔分为左右两个，鼻腔的前上部、两侧和后部共有4对鼻窦，分别为额窦、筛窦、蝶窦和上颌窦。1、萎缩性鼻炎萎缩性鼻炎•定义：为一种以鼻粘膜萎缩或退行性病变为其组织病理学特征的慢性炎症。发展缓慢，病程长，多见于女性、体质瘦弱者。•本病特征为：鼻粘膜萎缩、嗅觉减退或消失和鼻腔大量结痂形成，严重者鼻甲骨膜和骨质亦发生萎缩。本病发达国家日益少见，发展中国家较多，贫困、边远山区相对较多，可能与营养不良、内分泌紊乱、不良卫生和生活习惯有关。萎缩性鼻炎•病因：•1、原发性：机制不明，考虑与微量元素缺乏或平衡有关，本病患者大多有免疫功能紊乱，故有学者提出本病可能是一种自身免疫性疾病。•2、继发性：病因明确：①慢性鼻炎、鼻窦炎的脓性分泌物长期刺激鼻腔粘膜②高浓度有害粉尘、气体对鼻腔的持续刺激③多次或不当的鼻腔手术致鼻腔粘膜广泛损伤④特殊传染病，如结核、梅毒、麻风等对鼻腔粘膜的损害。萎缩性鼻炎•病理：早起粘膜仅呈慢性炎症改变，继而发展为进行性萎缩，表现为：上皮变性、萎缩、粘膜和骨质血管逐渐发生闭塞性动脉内膜炎和海绵状静脉丛炎，血管腔缩小或闭塞，血供不良导致粘膜、腺体、骨质进一步萎缩、纤维化。萎缩性鼻炎•症状：1.鼻塞：鼻腔内脓痂阻塞，鼻粘膜感觉神经萎缩、感觉迟钝，引起矛盾性鼻塞。2.鼻、咽干燥：腺体萎缩、分泌减少。3.鼻出血：鼻粘膜变薄、干燥。4.嗅觉丧失：嗅区粘膜萎缩。5.恶臭：呼出特殊腐臭气味，脓痂的蛋白腐败分解所致，故又称“臭鼻症”。6.头痛、头昏：粘膜萎缩，调温、保湿功能减退。萎缩性鼻炎•检查•1、外鼻鼻梁宽平如鞍状。•2、鼻腔检查鼻粘膜干燥、鼻腔宽大、鼻甲缩小、鼻腔内大量脓痂充塞。•诊断及鉴别诊断•应注意与鼻部特殊传染病如结核、梅毒、鼻硬结、鼻白喉等鉴别。治疗目前无特效疗法，多采用局部洗鼻+全身综合治疗1.鼻腔冲洗温热生理盐水或高锰酸钾溶液，清洁鼻腔，除去脓痂和臭味。2.鼻内用药①滴鼻剂：1%复方薄荷樟脑石蜡油等滴鼻。②1%链霉素滴鼻，抑制细菌生长。③1%新斯的明涂抹粘膜，促进粘膜血管扩张。④50%葡萄糖滴鼻，具有刺激粘膜腺体分泌的作用。3.手术治疗：主要是缩小鼻腔，以减少鼻腔通气量、减轻粘膜干燥及结痂形成。4.全身治疗加强营养，改善环境。补充维生素A、B2.2、变应性鼻炎Contents临床定义1分类与分度2诊断3治疗4临床定义•变应性鼻炎（AR），即过敏性鼻炎，是机体接触变应原后主要由IgE介导的鼻黏膜非感染性疾病。•包含三个内容：一是AR是鼻黏膜非感染性疾病，抗炎是本病治疗的主要措施；二是致病因素是变应原，提示控制环境和免疫治疗的合理性；三是本病特征是“主要”由IgE介导，考虑有非IgE介导的Th2反应存在的可能。变应性鼻炎流行病学•AR是全球性健康问题–国外报道10~20%，部分发达国家甚至高达30%；–国内缺乏全国性流行病学观察数据，部分中心城市初步观察数据5~10%，估计全国患病人数在五千万以上。变应性鼻炎：对生活的影响患病率高Highprevalence损害生活质量Impairedqualityoflife缺工缺课Workandschoolabsence影响睡眠Impairedsleeping影响学习Impairedlearning变应性鼻炎诱发多种疾病过敏性眼结膜炎哮喘鼻窦炎、鼻息肉渗出性中耳炎变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎患者有1/3合并哮喘,其余2/3无哮喘的患者中又有2/3有支气管粘膜高反应性儿童哮喘患者93%有鼻炎成人哮喘患者58%有鼻炎变应性鼻炎与哮喘的相关性一致性都来源于内胚层都被覆假复层纤毛柱状上皮结构细胞、炎症细胞、血管粘液腺和神经网络相似差异性鼻粘膜上皮下丰富的血管,--鼻塞气管富含平滑肌,-支气管收缩鼻与支气管组织学同源性变应性鼻炎与哮喘的相关性免疫病理学相似性:大量嗜酸粒细胞浸润不同点:支气管粘膜上皮脱落,支气管粘膜重塑性。鼻粘膜炎症上皮细胞一般不脱落,粘膜重塑性有争议。相同点:嗜酸性粒细胞、肥大细胞等浸润,Th2细胞因子、趋化因子、粘附分子、前炎症介质、转录调节因子表达调控。变应性鼻炎与哮喘的相关性鼻炎的有效治疗(抗组胺药物和/或鼻内激素):使运动诱发支气管收缩的反应减轻使哮喘的症状改善变应性鼻炎与哮喘的相关性变应性鼻炎因鼻塞致用口呼吸,干冷不洁空气刺激下气道,加重哮喘鼻后流涕（含炎性介质）后流入下气道，诱发支气管炎症反应鼻部炎性介质吸收入血，到达肺部，诱发支气管炎症反应因“鼻肺反射”，鼻粘膜刺激可引起支气管收缩上下气道炎症联系的可能机制病因—变应原吸入性变应原食物性变应原接触物室内、室外尘埃、尘螨、真菌、动物皮毛、羽毛、棉絮、植物花粉、颗粒等鱼虾、鸡蛋、牛奶、面粉、花生、大豆、药品等化妆品、油漆、汽油、酒精等常见呼吸道变应原常见呼吸道变应原常见呼吸道变应原常见食入性过敏原分类与分度•根据症状持续时间分为间歇性和持续性变应性鼻炎•根据患者症状严重程度以及是否影响患者生活质量（包括睡眠、日常生活、工作和学习），将变应性鼻炎分为轻度和中-重度间歇性：症状4d/周，或连续4周；持续性：症状≥4d/周，且≥连续4周。轻度：症状较轻，对生活质量未产生影响；中-重度：症状明显或严重，对生活质量未产生影响。诊断体征：常见鼻黏膜苍白、水肿，清水样分泌物。酌情行鼻内镜和鼻窦CT等检查。临床症状:喷嚏、清水样涕、鼻塞、鼻痒等症状出现2项以上（含2项），每天症状持续或累计在1小时以上。可伴有眼痒、结膜充血等眼部症状。诊断皮肤点刺试验（SPT）：使用标准化变应原试剂，在前臂掌侧皮肤点刺，20min后观察结果。每次试验均应进行阳性和阴性对照，阳性对照采用组胺，阴性对照采用变应原溶媒。按相应的标准化变应原试剂说明书判定结果。皮肤点刺试验应在停用抗组胺药物至少7d后进行。检测：可作为诊断变应性鼻炎的特异性指标之一。抗组胺药物抗组胺药物：推荐使用第二代或新型H1抗组胺药，对抑制喷嚏和流涕有显著作用。（氯雷他啶、咪唑斯汀等）疗程：一般不少于2周。适应证：轻度间歇性和轻度持续性变应性鼻炎；与鼻内局部糖皮质激素联合应用治疗中-重度变应性鼻炎。治疗-药物治疗2.糖皮质激素糖皮质激素：可有效缓解鼻塞、流涕和喷嚏等症状。鼻内糖皮质激素疗程不少于12周。对其他药物治疗无反应或不能耐受鼻用药物的重症患者可采用口服糖皮质激素进行短期治疗。不推荐鼻内注射。治疗-药物治疗鼻内糖皮质激素正确使用方法1.轻轻摇匀喷瓶；2.头微低下；3.右手拿瓶喷左鼻孔，将瓶口刚好伸入鼻腔，稍微转向外侧壁，喷雾1~2次；4.左手拿瓶喷右鼻孔，重复上述步骤；5.喷鼻时避免用力吸气。治疗-药物治疗3.抗白三烯药物：对变应性鼻炎和哮喘有效。（扎鲁司特、普鲁司特、孟鲁司特等）4.色酮类药物：对缓解鼻部症状有一定效果，滴眼液对缓解眼部症状有效。鼻内减充血剂：对鼻黏膜充血引起的鼻塞症状有缓解作用，疗程应控制在7天以内。6.鼻内抗胆碱能药物：可有效抑制流涕。•儿童和老年人的治疗原则与成人相同，但应特别注意避免药物的副作用。妊娠期患者应慎用各种药物。变应性鼻炎的阶梯治疗方案轻度间歇性中重度间歇性轻度持续性中重度持续性免疫治疗避免接触变应原和刺激物鼻用减充血剂（10天）或口服减充血剂第二代无镇静作用的鼻用或口服组胺H1受体拮抗剂白三烯受体拮抗剂鼻用色甘酸钠鼻用皮质类固醇受体阻断剂口服＋＋＋＋＋＋0～+＋＋＋＋＋鼻内＋＋＋＋＋＋＋＋0糖皮质激素鼻内＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋减充血剂鼻内00＋＋00口服00＋00抗胆碱能药口服0＋＋＋000抗白三烯口服＋＋＋＋＋＋＋＋＋＋治疗-免疫治疗•变应原特异性免疫治疗常用皮下注射和舌下含服。疗程分为剂量累加阶段和剂量维持阶段，总疗程不少于2年。应采用标准化变应原疫苗，由具备资质的人员进行操作。•适应证：主要用于常规药物治疗无效的成人和儿童（5岁以上）、由尘螨或花粉导致的变应性鼻炎。•禁忌证：①合并持续性哮喘（FEV1＜预期值的85%）；②患者正在使用β受体阻断剂；③合并其他免疫性疾病；④5岁以下儿童；⑤妊娠期妇女；⑥患者无法理解治疗的风险性和局限性，或无法接受治疗方案。治疗-免疫治疗不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。表1变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理级别名称症状处理0级无症状或症状与免疫治疗无关1级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气流速较基线下降程度20%）口服H1抗组胺药或吸入β2受体激动剂2级中度全身反应发生缓慢（15min），出现全身荨麻疹和（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下降40%）H1抗组胺药、激素和（或）雾化吸入β2受体激动剂（不使用肾上腺素）3级严重（非致命）全身反应发生迅速（15min），出现全身荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘（最大呼气流速较基线下降程度40%）全身使用激素、胃肠外给予H1抗组胺药及β2受体激动剂（可能要使用肾上腺素）4级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等肾上腺素、重症抢救治疗-免疫治疗不良反应可分为局部反应和全身反应。全身反应症状程度分级及抢救措施见表1。表1变应原特异性免疫治疗全身不良反应分级和处理级别名称症状处理0级无症状或症状与免疫治疗无关1级轻度全身反应局部荨麻疹、鼻炎或轻度哮喘（最大呼气流速较基线下降程度20%）口服H1抗组胺药或吸入β2受体激动剂2级中度全身反应发生缓慢（15min），出现全身荨麻疹和（或）中度哮喘（最大呼气流速较基线下降40%）H1抗组胺药、激素和（或）雾化吸入β2受体激动剂（不使用肾上腺素）3级严重（非致命）全身反应发生迅速（15min），出现全身荨麻疹、血管性水肿或严重哮喘（最大呼气流速较基线下降程度40%）全身使用激素、胃肠外给予H1抗组胺药及β2受体激动剂（可能要使用肾上腺素）4级过敏性休克迅速出现瘙痒、潮红、红斑、全身性荨麻疹、喘鸣（血管性水肿）、哮喘发作、低血压等肾上腺素、重症抢救病人出现药物过敏反应立即通知医生立即停药、平卧、吸氧指挥抢救皮下注射0.1%肾上腺素抗过敏药物建立静脉通路密切观察病人生命体征变化及病情、尿量的变化过敏反应未缓解过敏反应缓解继续进行抗过敏、抗休克治疗继续观察生命体征变化至病情稳定疗程较长：一般需2~3年；2.价格较高；3.患者期望值较高，希望“根治”。4.治疗可能会引起严重的并发症；5.标准化变应原制剂品种较单一。鼻塞患者经药物或免疫治疗效果不好，影响生活质量；2鼻腔有明显的解剖学变异，伴有功能障碍；3合并慢性鼻-鼻窦炎、鼻息肉，药物治疗效果不佳。外科治疗