20160112-S1选择适合东亚人群的P2Y12受体抑制剂.

选择适合东亚人群的P2Y12受体抑制剂SACN.CLO.16.01.0157近年来欧美ACS指南对于新型P2Y12受体抑制剂有了更积极的推荐2010/2014ESC/EACTS血运重建指南：关于P2Y12抑制剂的推荐推荐建议等级证据级别PCI术中应该给予行PCI放置支架的患者负荷剂量的P2Y12抑制剂。选择包括：•氯吡格雷负荷剂量(ACS和非ACS患者)•普拉格雷60mg(ACS患者)•替格瑞洛180mg(ACS患者)IIIIABBB普拉格雷不应用于先前有卒中或一过性脑缺血发作病史的患者III–有害BPCI术后因ACS行PCI放置支架(BMS或DES)的患者，应该使用P2Y12抑制剂治疗至少12个月。选择包括:•氯吡格雷75mgqd•普拉格雷10mgqd•替格瑞洛90mgbidIB因非ACS指证行PCI放置DES的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应至少持续12个月。IB因非ACS指证行PCI放置BMS的患者，如果不伴高出血风险，氯吡格雷应最少使用1个月，理想情况是使用12个月。IB2011ACCF/AHA/SCAIPCI指南关于P2Y12抑制剂的推荐1.Wijnsw,etal.EurHeartJ.2010.2010;31(20):2501-55.2.KolhP,etal.EurJCardiothoracSurg.2014;46(4):517-92.3.LevineGN,etal.Circulation.2011;124(23):e574-651推荐建议等级证据级别择期PCI•氯吡格雷IA•氯吡格雷–PCI前6h用300mg负荷量预处理ICNSTE-ACS•氯吡格雷(尽快使用负荷剂量)IC•氯吡格雷(PCI术后使用9-12个月)IB•普拉格雷IIaB•替格瑞洛IBSTEMI•氯吡格雷(尽快使用负荷剂量）IC•普拉格雷IB•替格瑞洛IB推荐建议等级证据级别择期PCI•氯吡格雷–PCI前≥2h用负荷剂量IA•氯吡格雷–PCI期间负荷剂量后75mg/天维持IANSTE-ACS•氯吡格雷(PCI术后使用9-12个月)IB•普拉格雷(但不推荐作为预处理)IB•替格瑞洛IBSTEMI•氯吡格雷(尽快使用负荷剂量）IB•普拉格雷IB•替格瑞洛IB500.16.02.02新型P2Y12受体抑制剂主要基于欧美人群的研究，而针对东亚人群的临床证据非常有限LevineGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.研究东亚患者数(%)东亚亚组结果氯吡格雷vs普拉格雷/替格瑞洛，ACSTRITON-TIMI381%N/ATRILOGY-ACS571例东亚患者(8.1%)HR1.19(0.75-1.89)PLATO1096例亚洲患者(5.9%)，其中东亚患者644例HR0.87(0.62-1.21)氯吡格雷vs安慰剂，ACS或PCICURE0N/ACURE-PCI0N/ACREDO0N/ACOMMIT/CCS-245852例中国患者（100%）OR0.91(0.86-0.97)CLARITY0N/APCI-CLARITY0N/A双联抗血小板治疗，冠状动脉支架置入ISAR0N/ASTARS0N/A标准剂量vs高剂量氯吡格雷，PCI治疗的ACSCURRENT-OASIS72363例东亚患者（13.7%）HR0.81（0.54-1.21）血小板功能检测指导治疗GRAVITAS0N/AARCTIC0N/A500.16.02.03针对东亚ACS人群，欧美指南对新型P2Y12受体抑制剂的推荐意见是否适用？东亚悖论现象对东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗提出挑战东亚ACS/PCI患者具有不同于欧美人群的自身特点出血风险高缺血风险低一方面，东亚ACS/PCI患者高血小板反应性更多，但是缺血风险与白人相似甚至更低•东亚ACS患者抗血小板治疗时，高血小板反应性(HPR)比例显著高于白种人，但是缺血风险较低0.0%10.0%20.0%30.0%40.0%50.0%60.0%70.0%东亚人群白种人HPR比例ACS患者抗血小板治疗时HPR比例6.2%7.1%5.6%5.8%6.0%6.2%6.4%6.6%6.8%7.0%7.2%东亚人群白种人复合终点事件发生率ACS患者PCI术后缺血风险JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.40.1-63.5%20.0-35.0%500.16.02.07即：东亚ACS患者存在高血小板反应性(HPR)和低缺血风险的“东亚悖论”现象•通常，ACS患者进行抗血小板治疗时，如果出现应答不佳或高血小板反应性（HPR），则PCI术后缺血事件发生风险LevineGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.“Thisfindingofahigherprevalenceofhighon-treatmentplateletreactivity,butathromboticeventrateafterPCIthatissimilarorlowerinEastAsianpatientsthaninwhitepatients,hasbeencalledthe‘EastAsianparadox’.”研究发现，东亚患者在PCI术后双联抗血小板治疗时，虽然具有高血小板反应性，但是缺血事件发生风险与白人相似甚至更低。——这就是“东亚悖论”现象。500.16.02.08另一方面，东亚ACS/PCI患者具有更高的出血风险•日本一项纳入184例支架置入术后患者，双联抗血小板治疗16个月，结果显示：⁻严重出血发生率高达6.5%⁻其中高血小板反应性患者的大出血发生率更是高达15%6.5%15.0%0.0%5.0%10.0%15.0%20.0%严重出血HPR患者大出血大出血发生率ACS患者抗血小板治疗出血风险LevineGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.500.16.02.09亚洲ACS患者抗血小板治疗中出血风险显著高于白种人•有研究显示：亚洲ACS患者发生中度出血风险显著高于白种人2.5%1.7%1.5%1.7%1.9%2.1%2.3%2.5%2.7%亚洲人群白种人中度出血发生率ACS患者抗血小板治疗出血风险P0.001JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.500.16.02.10东亚ACS/PCI患者缺血/出血风险特点不同于白种人，抗血小板治疗窗右移•东亚ACS/PCI患者具有较高的血小板反应性和较低缺血风险，而出血风险更高，治疗窗右移血小板反应性——白种人出血风险——白种人缺血风险-----东亚人群出血风险-----东亚人群缺血风险临床事件发生风险白种人治疗窗东亚人群治疗窗东亚人群抗血小板“治疗窗”右移LevineGN,GlobHeart.2014;9(4):457-67.“相同的治疗窗不仅无益于减少缺血事件，反而可能导致出血风险增加”500.16.02.11“东亚悖论”现象对东亚ACS患者的抗血小板治疗提出挑战•有专家指出：ACS患者抗血小板治疗应从“一个指南适用所有患者”向“种族特异性治疗”转变JeongYH.CurrCardiolRep.2014May;16(5):485.500.16.02.12新型P2Y12受体抑制剂在东亚和欧美ACS患者中的临床效应对比大量临床研究显示：新型P2Y12受体抑制剂在东亚ACS患者治疗中的临床获益与欧美人群存在很大差异……全球ACS患者亚洲人•PHILO研究•KAMIR-NIH研究•PRASFIT-ACS研究•PLATO研究•TRITON-TIMI38研究基于欧美ACS/PCI患者的临床研究显示：新型P2Y12抑制剂降低缺血风险，不增加出血风险•主要疗效终点：替格瑞洛组心血管死亡、心梗、卒中组成的复合终点较氯吡格雷组减少（11.7%vs9.8%，P0.001）；•主要安全性终点(首次发生的任何主要出血事件)：替格瑞洛组总体出血风险与氯吡格雷组相似（11.6%vs11.2%，P=0.43）。PLATO研究替格瑞洛vs氯吡格雷•主要疗效终点：普拉格雷组心血管死亡、心梗、卒中复合终点较氯吡格雷组减少（28天时：9.5%vs6.5%，P=0.0017；15个月时：12.4%vs10.0%，P=0.0221）；•安全性终点：普拉格雷组非CABG相关的大出血、危及生命的出血、大出血和小出血等发生率与氯吡格雷组相似，无统计学差异。TRITON-TIMI38研究普拉格雷vs氯吡格雷WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.Lancet.2009;28;373(9665):723-31.500.16.02.15基于东亚ACS/PCI患者抗血小板治疗的临床研究却显示了不同的结果------•研究目的：东亚人群ACS患者中替格瑞洛vs氯吡格雷的临床疗效和安全性PHILO研究•研究目的：韩国AMI患者中替格瑞洛vs氯吡格雷的短期临床疗效和安全性KAMIR-NIH研究•研究目的：日本行PCI治疗的ACS患者中低剂量普拉格雷vs氯吡格雷的疗效和安全性PRASFIT-ACS研究1.GotoS,CircJ.2015;79(11):2452-60.2.ParkKH,etal.EuropeanHeartJournal.2015;36(AbstractS),239.3.SaitoS,etal.CircJ.2014;78(7):1684-92.500.16.02.16PHILO研究：东亚人群ACS患者中氯吡格雷和替格洛瑞的疗效和安全性对比•PHILO研究是一项多中心、随机、双盲试验(入选发病24小时内计划行PCI治疗的ACS患者，n=801:日本721例，台湾35例，韩国44例，国籍不明1例)，1:1随机分配到两个治疗组•主要安全性终点-首次出现大出血，主要有效性终点-MI、中风和心血管死亡复合事件GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.500.16.02.17PHILO研究镜像了PLATO研究的研究设计主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=401）氯吡格雷300mg负荷剂量，75mgqd维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=400）来自日本、韩国、台湾等东亚国家和地区，发病24小时内拟行PCI治疗的ACS患者，1:1随机分组N=801双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件PHILO研究主要有效性终点：心血管死亡/心肌梗死（除外无症状心梗）/卒中组成的复合终点替格瑞洛180mg负荷剂量，90mgbid维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9333）氯吡格雷300mg负荷剂量，75mgqd维持剂量+阿司匹林(75-150mg/d)（n=9291）纳入包括中国在内的全球43个国家、862个中心，症状发作24小时内拟行PCI治疗的ACS患者，1:1随机分组N=18624双盲治疗持续6-12个月主要安全性终点：PLATO研究定义的主要出血事件以欧美人群为主的PLATO研究全部为东亚人群的PHILO研究GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.500.16.02.18PHILO研究的纳入和排除标准与PLATO相似PHILO研究GotoS,etal.CircJ.2015;79(11):2452-60.WallentinL,etal.NEnglJMed2009;361:1045-57.纳入标准•发病24小时内，计划行PCI治疗的ACS患者排除标准•存在氯吡格雷禁忌症•活动性出血或出血史•分组前24小时内接受了溶栓治疗•需要口服抗凝治疗•心动过缓风险高•联合使用强CYP3A酶抑制剂或诱导剂500.16.02.19PHILO研究对象100%基于东亚ACS人群•与欧美人群