2016064医疗纠纷病历复印与封存

医疗纠纷病历复印与封存盈科律师事务所医疗律师刘东冬13510640639一、病历基础知识1．病历是什么？病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。病历归档以后形成病案。2．门（急）诊病历门（急）诊病历内容包括门（急）诊病历首页、病历记录、化验单、医学影像检查资料等。门（急）诊病历记录由接诊医师在患者就诊时及时完成，一般由患者自己保管。3.住院病历住院病历内容包括住院病案首页、出院记录、入院记录、病程记录、术前讨论记录、手术记录、麻醉记录、护理记录、手术同意书等各种检查治疗同意书、病危（重）通知书、各种辅助检查报告单、体温单、长期临时医嘱单等。住院病历由相关医师按照规定的时限完成，由医院保管，保管期限是最后一次住院出院之日起30年。二、病历复印1.谁可以申请复印？患者本人：患者为完全民事行为能力人的，患者本人提供有效身份证明可以申请复印病历。法定代理人：患者为限制民事行为能力人或者无民事行为能力人，其法定代理人提供患者、法定代理人有效身份证明及身份关系证明可以申请复印病历。死亡患者法定继承人：患者死亡的，其法定继承人提供患者死亡证明、法定继承人的有效身份证明、死亡患者与法定继承人关系的法定证明材料可以申请复印病历。委托代理人：患者本人、法定代理人、法定继承人的委托代理人提供前述文件及委托代理人身份证明、授权委托书、代理关系的法定证明材料可以申请复印病历。2.向谁申请复印？医疗机构应当指定部门或者专（兼）职人员负责受理申请人查阅或者复制病历资料的申请，申请人相关证明材料经审核形式符合规定的，应当依规定提供病历查阅或者复制服务。医疗机构指定的部门不一，一般医务处、与病人关系科等有权处理医疗纠纷部门多被指定。3.复印的范围申请人可以要求复印体温单、医嘱单、入院记录、手术同意书、麻醉同意书、麻醉记录、手术记录、护理记录、出院记录、输血治疗知情同意书、特殊检查（特殊治疗）同意书、病理报告、检验报告等辅助检查报告单、医学影像检查资料等病历资料，即所谓客观病历。按照《病历书写基本规范》和《中医病历书写基本规范》要求，病历尚未完成，申请人要求复制病历时，可以对已完成病历先行复制，在医务人员按照规定完成病历后，再对新完成部分进行复制。4.其他规定医疗机构应当在申请人在场的情况下复制病历资料，且复制的病历资料经申请人和医疗机构双方确认无误后，加盖医疗机构证明印记。医疗机构复制病历资料，可以按照规定收取工本费。5.医方不配合复印病历患方能证明医方拒绝或者不合理拖延复印病历，对病历的真实性存疑的，医方应当举证证明病历的真实性，否则承担不利法律后果。三、病历封存1.正常封存医患双方都可以要求封存病历。任何一方要求封存病历时，应当告知对方共同实施病历封存。封存病历应当医患双方有权人员在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历原件或者复印件。医疗机构负责封存病历复制件的保管。开启封存病历应当在签封各方在场的情况下实施。2.病历未完成的封存病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。若封存的是病历复印件，病历的原件可以继续记录和使用。若封存的是原件，医方应当另页继续书写病历。3.不配合封存病历的问题患方拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历。患方能够证明医方拒绝或者不合理拖延封存病历，对病历真实性存疑的，医方应当证明病历的真实性，否则承担不利法律后果。