20160702中山重症医学质量控制与医疗安全

重症医学科中山大学附属第一医院重症医学科陈娟ICU质量控制与医疗安全概念重要性评估指标概念•重症医学科–概念–历史发展–管理•质量控制与医疗安全病人的故事4之一：创伤之二：肺栓塞之三：ARDS重症医学的概念•器官功能支持–机械通气–CVVH–ECMO–……•抗感染•营养支持•内环境稳定•……寻找平衡，逆转病情医护细致，化解纠纷严密监测，综合评估9概念危重病医学理论先进的仪器设备综合的临床手段逆转疾病发展维护器官功能维护内环境提高存活率提高生存质量重症医学科重症医学科•对因各种原因导致一个或多个器官与系统功能障碍，危及生命或具有潜在高危因素的患者•及时提供系统的、高质量的医学监护和救治技术•是医院集中人力监护和救治重症患者的专业科室——中国重症加强治疗病房（ICU）建设与管理指南(卫生部2009/卫政9号文）ICU，IntensiveCareUnit•Criticalcaremedicineisarelativelyyoungspecialty•Itwasdevelopedinresponsetopotentiallyreversiblelife-threateningillness•Itwasfacilitatedbydevelopmentssuchasnewdrugs,supportequipment,andmonitoringtechnology•Ithasbeenlargelypracticedwithinthefourwallsofanintensivecareunit(ICU)KenHillman.CurrOpinCritCare2002,8:594–599南丁格尔FlorenceNightingale12•提灯女神•近代护理教育创始人•护理学的奠基人南丁格尔•1853年，英法等国与俄国爆发了克里米亚战争•战争开始时，英军的医疗救护条件非常低劣。伤员死亡率高达42%•当这些事实经报界披露后，国内哗然。南丁格尔应英政府的函请，率领38名护士奔赴前线•她拿出自己的3万英磅为医院添置药物和医疗设备并重新组织医院，建立改善伤员的生活环境和营养条件，整顿手术室、食堂和化验室，很快改变了战地医院的面貌，只能收容1700名伤员的战地医院经她安排竟收到3000～4000名伤员•6个月后，伤员死亡率从42%迅速下降至2%•她建立了护士巡视制度，每天夜晚她总是提着风灯巡视病房，一夜巡视的路程在7公里以上13历史1863年南丁格尔曾撰文：“在小的乡村医院，把病人安置在一间由手术室通出的小房间，直至病人恢复或至少从手术的即时影响中解脱的情况已不鲜见……”14历史1853年克里米亚战争期间，南丁格尔将重伤员安置在护士站附近，以加强巡视和救治，是ICU的雏形1923年JohnsHopkins脑外科术后恢复室……1943年欧洲休克病房1952年哥本哈根脊髓灰质炎大流行期间，为集中资源和有效、方便地救治急性呼吸衰竭患者，出现了ICU历史1958年，美国BaltimoreCityHospital第一个具有现代规范的ICU17历史1963年美国Safar教授首次开设培训课程危重病医学Criticalcaremedicine,CCM1970年美国危重病医学会(SocietyofCriticalCareMedicine)SCCM历史历史1982年欧洲重症监护医学会EuropeanSocietyIntensiveCareMedicineESICM20历史91年等级医院必需（100）2001年广东省率先成立了中华医学会广东省危重病专业委员会（现已更名为广东省医学会重症医学分会）2005年中华医学会重症医学分会成立重症医学科•2008年7月4日国家标准委员会将重症医学定位为二级学科(320.58)•卫生部办公厅印发卫医政办（2009）9号文件《医疗机构诊疗科目名录》中增加“重症医学科”诊疗科目的通知•卫生部办公厅印发卫医政办（2009）23号文件《重症医学科建设与管理指南》重症医学专科卫生部国家临床重点专科建设项目------重症医学科是中国各省、直辖市、自治区唯一一个全覆盖的专科重症医学专科中级、高级晋升考核纳入卫生部考试中心管理科技部国家自然基金专项国家重大项目列项重症医学专科国家教育部重症医学专业二级学科博士点开始大面积覆盖到各教学机构国家、省、地市突发重大灾难事件重症救治首选专业各级卫生部门医疗检查必需专科现代化医院救治必不可少的窗口部门•ICU诞生50余年•西方国家，200张床位以上的医院要求至少拥有一个ICU•有的国家甚至立法规定新建医院必须备有ICUICU之所以具有如此强大的生命力和受到社会如此巨大的重视，与其所取得的业绩和现代医学发展的需要密不可分发展•由科主任与护士长负责•ICU医疗、护理、临床、教学以及学科建设计划制定与实施管理概念•重症医学科–概念–历史发展–管理•质量控制与医疗安全医疗质量概念•医疗质量是指“医疗服务增加人群与个人所期望的健康结果方面所达到的程度，以及医疗服务与现有专业知识的一致程度”“Thedegreetowhichhealthservicesforindividualsandpopulationsincreasethelikelihoodofdesiredhealthoutcomesandareconsistentwithcurrentprofessionalknowledge”——McGlynn医疗质量具体病例的医疗质量，包括四个含义第一，诊断是否正确、全面、及时第二，治疗是否有效、及时、彻底第三，疗程是长是短第四，有无因院内感染或医疗失误等原因给病人造成不应有的损伤、危害和痛苦医疗质量医疗服务质量，包括：涵盖诊疗质量的内容医疗服务工作效率医疗的连续性和系统性医疗技术经济效果，医疗费用是否合理强调满意（病人对医疗服务，社会对医院整体服务）医疗质量安全事件医疗机构及其医务人员在医疗活动中由于诊疗过错、医药产品缺陷等原因造成患者死亡、残疾、器官组织损伤导致功能障碍等明显人身损害的事件卫生部《医疗质量安全事件报告暂行规定》卫医管发〔2011〕4号医疗事故•医疗机构及其医务人员在医疗活动中•违反医疗卫生管理法律、行政法规、部门规章和诊疗护理规范、常规•过失造成患者人身损害的事故《医疗事故处理条例》中华人民共和国国务院令第351号医疗质量控制按医疗质量标准而进行的管理•通过一定的管理方法、措施或调整手段•达到设定的质量目标32•结构（基础质量）•过程（环节质量）•结果（终末质量）医疗质量的三维内涵美国医疗质量管理之父多那比第安(AvedisDonabedian)•提供服务所使用的资源，包括人员、技术、设备、药品、信息和环境等•构成质量的条件•直接影响甚至决定整体质量结构•构成医疗服务的各种活动•医疗服务过程的规范性行为–通过传统建立起来–在使用时被认为是神圣的•在一定条件下，成为质量的决定因素过程•先前的医疗服务导致的一个病人目前和未来的健康状态的变化•结构和过程综合作用的反映结果ICU质量控制与医疗安全概念重要性质控指标20世纪美国三大医疗事故BetsyLehman事件：1994年11月两位乳腺癌患者因注射正常4倍量的抗癌药物环磷酰胺导致心跳停止，其中一位不幸丧生WillieKing事件：WillieKing因糖尿病引发闭锁性动脉硬化症需截除左下肢，因秘书在用电脑填写手术通知单时，误将左侧输为右侧，导致右侧下肢被误截的悲剧Benkolb事件：7岁患者Benkolb在耳鼻喉小手术进行局麻时，误将肾上腺素当成局麻药利多卡因，导致病人死亡医院的医疗安全状况•严重不良事件，包括死亡，在住院病人中的发生率高，这之中70%是可以避免的！•在普通病房没有DNR医嘱的死亡病人中，几乎一半的病人在死前24小时存在严重或潜在的生命体征异常！•Astudysuggestingthatalmosthalfofallpotentiallyavoidablehospitaldeathsmaybepreventable.2020/1/13BreTA,LeapeLL,LairdNM,etal.:Incidenceofadverseeventsandnegligenceinhospitalizedpatients.ResultsoftheHarvardMedicalPracticeStudyI.NEnglJMed1991,324:370–376.WilsonRM,RuncimanWB,GibberdRW,etal.:ThequalityinAustralianhealthcarestudy.MedJAust1995,163:458–471.LeapeLL,BrennanTA,LairdN,etal.:Thenatureofadverseeventsinhospitalizedpatients.ResultsoftheHarvardMedicalPracticeStudyII.NEnglJMed1991,324:377–384.HillmanKM,BristowPJ,CheyT,etal.:Antecedentstohospitaldeaths.InternalMedJ2001,31:343–348.医院的医疗安全状况美国：•每年有44000～98000人次死于不良事件•不良事件是造成病人死亡的第八位原因•超过车祸（43458）、乳腺癌（42458）和AIDS（16516）•增加花费超过200亿美元KohnLT,CorriganJM,DonaldsonMS,etal.Toerrishuman:buildingasaferhealthsystem.WashingtonDC:NationalAcademyPress2000.ToErrisHuman“ToErrisHuman”1999年，美国国立医学研究院（IOM）发表了一篇意义深远的文章，即《人孰能无过：建立更安全的医疗体系》医疗质量与专业知识的提高同等重要KohnLT,etal.WashingtonDC:NationalAcademyPress2000.ToErrisHuman•InstituteofMedicine，IOM:•《孰能无错：构建更安全的医疗保健系统》1999•《跨越质量裂痕：21世纪新的医疗保健系统》20012002WHO大会55.18号决议：密切关注患者安全2004.9首届世界患者安全联盟日大会在上海举行2004.10WHO宣布成立世界患者安全联盟2006.10中国医院协会2007《患者安全目标》2008《患者安全目标手册》ToErrisHuman患者病情更加危重仪器种类更多侵入性操作更多治疗时间更加紧迫工作强度更大导管数量更多ICU的医疗安全？ICU--医疗差错的高发场所重症患者集中病情危重或高危状态病情变化迅速高技术的监测和治疗技术的多任务性和复杂性高技术救治技术的紧迫性医疗工作高度紧张和人力资源相对不足AmJHealthSystPharm2003;60:1046-1052.•ICU病人每人每天接受平均178项医疗行为•平均每位ICU病人每天发生1.7项医疗差错•其中29%可能导致包括死亡在内的严重损伤ICU中的医疗差错KleinpellR,CritCareNursClinNorthAm,2006,18(4):509-141%错误率=每天2架飞机在芝加哥机场降落失败=每天16000封信件丢失=每小时有32000银行账户存钱出错长时间工作导致护理错误增加•调查4周内393名医院护士的5317个班次–加班班次4292(81.4%)–工作超过12.5小时班次2057(38.7%)–最长为23小时40分钟•加班非常普遍–平均55分钟–1/3的护士每次上班都要超时工作RogersAE.HealthAffairs2004;23(4):202-212长时间工作导致护理错误增加•护理错误199次•被制止的护理错误213次•给药错误分别占58%和56%•操作错误18%•图表错误12%•抄写错误7%•分类不明的错误分别占6%和29%RogersAE