2015中风病(脑梗死)急性期诊优化诊疗方案

芷江侗族自治县中医医院内一科优势病种中医诊疗方案（2015优化版）中风病（脑梗死）一、诊断（一）疾病诊断1、中医诊断标准：参照国家中医管理局脑病急症科研协作组起草制订的《中风病中医诊断疗效评定标准》（1995年）、《中医内科学》（国家级十二五规划教材）。主要症状：偏瘫、神识昏蒙、言语謇涩或不语，偏身感觉异常、口舌㖞斜。次要症状：头痛、眩晕、瞳神变化、饮水发呛、共济失调。急性起病，发病前多有诱因，常有先兆症状。发病年龄多在40岁以上。具备2个主症以上，或1个主症、2个次症，结合起病、诱因、先兆症状、年龄即可确诊；备战述条件，结合影像检查亦可确诊。2、西医诊断标准：参照2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（脑梗死）》。（1）急性起病（2）局灶性神经功能缺损，少数为全面神经功能缺损（3）症状和体征持续数小时以上。（4）脑CT或MRI排除脑出血和其它病变。（5）脑CT或MRI有责任梗死病灶。（二）疾病分期1、急性期：发病2周以内。2、恢复期：发病2周至6个月。3、后遗症期：发病6个月以后。（三）病类诊断1、中经络：中风病无意识障碍者。2、中脏腑：中风病有意识障碍者。（四）证候诊断1、中经络（1）风痰瘀阻证：头晕，头痛，手足麻木，突然发生口舌㖞斜，口角流涎，舌强言蹇，半身不遂，或手足拘挛，舌苔薄白或紫暗，或有瘀斑，脉弦涩或小滑。证机概要：风痰上扰，肝阳化风，痹阻经脉。（2）风阳上扰证：常感弦晕头痛、耳鸣目赤，腰腿酸软，突然发生口舌㖞斜，语言蹇涩，半身不遂，舌质红、苔薄黄、脉细数或弦滑。证机概要：肝肾阴虚，痰热内闭，风阳上扰，痹阻经脉。2、中脏腑（1）阳闭：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体偏瘫，拘急，抽搐；面红气粗，躁动不安，舌红、苔黄、脉弦滑有力。证机概要：肝阳暴张，气血上逆，痰火壅盛，清窍被扰。（2）阴闭：突然昏仆，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，两手握固，肢体偏瘫，拘急，抽搐；面白唇紫或黯，四肢不温，静而不烦，舌暗淡、苔白滑腻、脉沉滑。证机概要：痰浊壅盛，风痰上扰，内闭心神。（3）脱证：突然昏仆，不省人事，面色苍白，目合口开，鼻鼾息微，手撒尿遗，汗出肢冷，舌萎缩，脉沉细微欲绝或浮大无根。证机概要：元气衰微，精气神脱，阴竭阳亡。二、治疗方案（一）辩证选择口服中药汤剂、中成药中风病（脑梗死）急性期治疗重在祛邪，佐以扶正，以醒神开窍，化痰通腑、平肝息风、化痰通络为主要治法。1、中经络（1）风痰瘀阻证治法：熄风化痰，活血通络。方药：半夏白术天麻汤合桃红四物汤加减常用药：制半夏、白术、天麻、橘红、茯苓、甘草、生姜、大枣；桃仁、红花、川芎、当归、白芍、熟地。加味用药:痰湿甚加桂枝、泽泻；肝阳偏亢者加天麻、钩藤后下、代赭石先煎；气虚者加黄芪、党参；肢体偏瘫者加伸筋藤、续断、桑枝。中成药：醒脑再造胶囊、银杏达莫或血栓通注射剂等。（2）风阳上扰证治法：镇肝熄风、育阴潜阳。方药：镇肝熄风汤或天麻钩藤饮加减。常用药:天冬、生龙骨先煎、川楝子、生牡蛎先煎、、龟板先煎、茵陈、代赭石先煎、甘草、川牛膝、白芍、麦芽、玄参；天麻、钩藤后下，生石决明先煎，杜仲、川牛藤、桑寄生、黄芩、山栀、益母草、茯神、夜交藤。加味用药:阳亢红盛，头痛重者加夏枯草；肝风甚，肢体抽搐者加僵蚕、地龙、全蝎；痰热甚者胆南星、竹沥、川贝母；心烦燥热者加黄芩、山栀、茯神；痰蒙心神者加菖蒲、远志；肾阴虚甚者加枸杞、熟地；肢体偏瘫者加伸筋藤、续断、桑枝。中成药：天麻钩藤颗粒等。2、中脏腑（1）阳闭证治法：清肝熄风、豁痰开窍。方药：羚羊角汤加减。常用药：白芍、茯神、川贝母、竹茹、菊花、羚（山）羊角粉冲，枸杞、冬桑叶、甘草、生地。加味用药:阳亢红盛，头痛重者加夏枯草；肝风甚，肢体抽搐者加僵蚕、地龙、全蝎；痰热甚者胆南星、竹沥、川贝母；心烦燥热者加黄芩、山栀、茯神；痰蒙心神者加菖蒲、远志；肾阴虚甚者加枸杞、熟地；肢体偏瘫者加伸筋藤、续断、桑枝。痰热阻于气道者加竹沥；肝火旺盛者加夏枯草、龙胆草；热结腑实便秘者加大黄、芒硝、枳实；痰热伤津者加沙参、麦冬；（2）阴闭证治法：豁痰熄风、辛温开窍。方药：涤痰汤加减。常用药:陈皮、制半夏、茯苓、甘草、枳实、竹茹、生姜、石菖蒲、制南星、人参。加味用药:痰蒙心神者加郁金、远志；肝风甚，肢体抽搐者加僵蚕、地龙、全蝎；痰浊闭阻、阳气不温者加桂枝、丁香。中成药：灌服复方鲜竹沥液。（3）脱证治法：回阳救阴、益气固脱。方药：大剂参附汤合生脉散加味。常用药:人参、附子、麦冬、五味子。加味用药:阴不敛阳，汗出过多者加龙骨、牡蛎、山茱萸；阴津耗伤，舌干脉微者加黄精、玉竹。3、常见变证的治疗中风急性重症患者出现顽固性呃逆、呕血等变证，需及时救治。（1）呃逆如呃道声短促不连续，神错烦躁、舌质红或红绛、苔黄燥或少苔、脉细数者，可用人参粳米汤加减（西洋参、薏苡仁）以益气养阴，和胃降逆。如呃声洪亮有力，口臭烦躁，甚至神昏谵语，便秘尿亦、腹胀、舌红苔黄燥起芒刺，脉滑数或弦滑而大者选用承气汤加减。予生大黄后下，芒硝冲服，厚朴、枳实，以通腑泄热、和胃降逆。如烦热症减轻，但仍呃声频频，可予逆止呃汤（经验方）治疗。青皮、枳壳、旋覆花包，制半复、菜菔子、生姜以和胃理气隆逆，兼有气虚者，可加人参。如遇难治性呃逆予生皂角研磨，取少许鼻吸喷嚏作。（2）呕血：出现呕血，祝识迷蒙、面红目赤、烦躁不安、便干尿赤、舌质红苔薄黄、或少苔、无苔、脉弦数者，可予牛角地黄汤加减，水牛角先煎、生地黄、赤芍、丹皮以凉血止血，或选用大黄黄连泻心汤，还可用云南白药或三七粉等鼻饲。（二）静脉滴注中药注射液1、中经络（1）可选用具有活血化瘀作用的中药注射静脉滴注。如丹参川芎嗪注射液、血栓通注射液、银杏叶注射液等可以选择使用。（2）辩证属于热证者，选用具有活血清热作用的中药注射液静脉滴注，如清开灵注射液。2、中脏腑痰蒙清窍证：选用醒脑静注射液静脉滴注；痰热内闭证：选用清开灵注射静脉滴注；脱证：选用参麦注射液或生脉注射液、醒脑静注射液等具有扶正作用的中药注射静脉滴注。在上述辨证施治时，还要根据患者症状变化，具体分析，随证用药。如肝阳上亢，证见眩晕、头痛、肢麻者，当加天麻、钩藤、全蝎、石决明等平肝熄风之品，或者另选他方，不可拘泥；若失语因风痰所致者可合解语丹（远志、全蝎、天麻、甘草、石菖蒲、木香、白附子、羌活、胆南星），以宣通清窍、豁痰熄风；患肢痛者加川乌、附片、制乳香、制没药等，温经通痹、活血止痛；肢体偏瘫可加用伸筋藤、续断、桑枝、地龙等。对本病的治疗中活血化瘀通络之法则应贯穿于各法之中，使正气冋复，瘀滞尽除，偏瘫康复，并防复中。总之，在治病时应益其不足，损其有余，调阴阳，和营卫，益气血，养脏腑，通经络，循证用药，及时建立个体化治疗方案，方能获得较好的疗效。（三）针灸治疗1、应用时机：针灸在病情平衡后即可进行。2、治疗原则：按照经络理论，可根据不同分期，不同证候选择合理的穴位配伍和适宜的手术进行治疗。治疗方法包括体针、头针、电针、耳针、腕踝针、眼针、腹针、梅花针、耳穴敷贴、灸法拔罐等。3、针灸方法临床可分为中脏腑、中经络，采用传统针刺方法辩证取穴和循经取穴。主穴：肩髃、极泉、曲池、手三里、外关、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、丰隆、解溪、昆仑、太冲、太溪；闭证加十二井穴、合谷、太冲；脱证加关元、气海、神阙。在选择治疗方案的同时，根据中风病（脑梗死）急性期常见症状，如吞咽困难、便秘、尿失禁、尿潴留、复视、语言障碍等加减穴位。如吞咽困难可加翳风等，可采用咽后壁后刺等；尿失禁或尿潴留可加针中极、曲骨、关元等，局部施灸、按摩或热敷。（1）醒脑开窍针刺法治则：醒脑开窍，滋补肝肾、疏通经络。主穴：内关、水沟、三阴交。辅穴：极泉、尺泽、委中。配穴：吞咽障碍加风池、完骨、天柱；手指握固加合谷；语言不利加上廉泉、金津、玉液放血；足内翻加丘墟、照海。肝阳暴亢，加太冲、太溪；风痰阻络者，加丰隆、合谷；痰热腑实者，加曲池、内庭、丰隆；气虚血瘀者，加足三里、气海；阴虚风动者，回太溪、风池；口角歪斜者，加颊车、地仓；上肢不遂者，加肩髃、手三里、合谷；下肢不遂者，加环跳、阳陵泉、风市。中脏腑闭证加十二井穴（点刺出血）、太冲、合谷；脱证加灸关元、气海、神阙。操作：先刺双侧内关穴，直刺0.5-1寸采用捻转提插相结合的泻法，操作1分钟；再刺水沟，在鼻中隔下向上斜刺0.3-0.5寸，用重雀啄泻法，以眼球湿润或流泪为佳。刺三阴交时，沿胫骨内侧缘与皮肤成45°角，进针1-1.5寸，使针尖刺到三阴交穴，用提插补法，使下肢抽动3次。刺极泉时，在原穴位置下1寸心经上取穴，避开腋毛，直刺1-1.5寸，用提插泻法，以患者上肢抽动3次为度；尺泽屈肘成120度角，直刺1寸，提插泻法，使前臂和手指抽动3次；委中采用仰卧直退抬高取穴，直刺0.5-1寸，用提插泻法使下肢抽动3次。风池、完骨、天柱均针向喉结，进针2-2.5寸，采用小幅度高频率捻转补法1分钟，使局部产生酸胀感。合谷针向三间穴，进针1-1.5寸，采用提插泻法，使患者第二手指抽动或五指自然展开为度。上廉泉针向舌根1.5-2寸，用提插泻法；金津、玉液用三棱针点刺出血1-2亳升。丘墟透照海穴约1.5-2寸，局部酸胀为度。每日针刺2次，十天为一个疗程，持续治疗3-5个疗程。（2）项针治疗假性延髓麻痹操作方法：患者取坐位，取0.4×50mm亳针，取项部双侧风池，翳明、供血、刺入约1-1.5寸，针尖稍向内下方，施以每分钟100转捻转手法各15秒，留针30分钟，期间行针3次后出针。再取颈部廉泉、外金津玉液用60mm长针向舌根方向刺入约1-1.5寸，吞咽、治呛、发音分别直刺刺0.3寸，上述各穴均需快速捻转行针15秒出针、不留针。注意事项：饥饿、疲劳、精神过度紧张时，不宜针刺，年龄较大，身体虚弱的患者，进行针刺的手法不宜过强。（3）病灶头皮反射区围针治疗中风失语症适应症：中风失语症。操作方法：CT片示病灶同侧头皮的垂直投射区的周边为针刺部位，围针平刺，针数视病灶大小而定，针尖皆刺向投射区中心。得气后捻转1-2分钟，留针30分钟，中间行针1次。配穴哑门、廉泉、通里穴平补平泻手法。注意事项：饥饿、疲劳、紧张时不宜针刺；有自发性出血或操作后出血不止的患者，不宜针刺，出针按压针孔。4、治疗设备根据病情需要和临床症状，可选用以下设备:艾灸盒（箱）、智能中风偏瘫治疗仪、中频治疗仪、神灯治疗仪等。（四）推拿治疗依辩证论治原则，根据肢体功能缺损程度和状态进行中医按摩循经治疗，可使用不同手法以增加全关节活动度、缓解疼痛、抑制痉挛和被动运动等。避免对痉挛组肌肉群的强刺激，是偏瘫按摩中应注意的问题。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其他手法如弹拨法、叩击法、擦法等。（五）熏洗疗法适应症:中风半身不遂中风半身不遂熏洗方：桂枝10g，当归15g，红花10g，地龙15g，蜈蚣1条，乳香15g，没药15g，川牛膝15g，伸筋藤15g，局部熏洗患肢30分钟每日1-2次；熄风活血通络。（六）中药穴位贴敷疗法适应症:中风急性期中风贴：天麻3，钩藤3，菖蒲3，远志3，红花1，川芎3，附子2，羌活3，冰片1，,蒜泥调敷涌泉、神阙穴6hqd;潜阳熄风，化痰活血通络。（七）耳穴压豆疗法取穴：肾、内耳、颈椎、神门、肝、交感穴。熄风化痰、养肝肾、通经络。（八）内科基础治疗中经络和中脏腑均采用内科基础治疗，参考2010年中华医学会神经病学分会脑血管病学组制定的《中国急性缺血性脑卒中诊治指南2010（脑梗死）》。主要包括：呼吸功能维持与并发症的预防和治疗、血压血氧的调整、颅内高压和脑水肿、合并感染及发热的处理原则与方法、抗血小板聚集等。（九）康复训练康复训练内容包括肢体关节功能位设定、肢体被动活动训练、肢体主动活动训练、体位变化适应性训练、平衡反应诱发训练、抑制痉挛训练、语言康复训练、吞咽功能训练等多项内容。（十）护理护理的内容包括体位选择、饮食、口腔护理、呼吸道护理、皮肤护理、导管护理、血压的调理与护理、并发症的预防与护理等。中经络一般发病后7日内变化较多，如能及时治疗，护理措施得当，则风火平熄，病情逐渐平稳，预后较好。如逢重症