2015基层论坛心血管疾病诊断治疗思路及进展.

心血管疾病诊断治疗思路及进展赣州市人民医院始建于1939年，是南昌大学附属医院，国家支持的区域性医疗中心，拥有在职职工2100余人，开放床位1900余张。年门急诊80余万人次，年出院6万余人次，年手术4万余人次。今年底投入使用的新院为占地面积268亩，建筑面积25万平方米，设计床位数2300张。届时将成为病床数达四千余张的省内最大规模的综合性医院赣州市人民医院简介新院启用后心血管内科有二个病一个CCU病房，共计房床近二百张。是一个亚专业组齐全(冠心病、心律失常、先心病、高血压心衰、心脏康复、心脏功能检查亚专业)，硬件一流，人才济济（三位博士、一个省百千万人才、二个省卫生系统中青年培养对象），技术力量雄厚的省内有一定影响力的科室。我科可开展本几乎所有类型的心脏介入治疗，率先在市级医院独立开展房颤射频消融，同时开展复杂性心律失常射频消融、CRTD植入、经桡动脉复杂冠心病的介入治疗、经皮主动脉夹层支架术。今年介入量二千余例，总量和质量处于省内领先。近年来我科主持完成省市级课题十余项，目前主持承担国家自然基金课题1项，江西省科技厅课题3项，江西省卫生厅课题1项，赣州市科技局课题10余项，发表论文数十篇。心内科介绍１９９４年硕士毕业后在南京医科大学附属南京第一医院工作。０６年博士毕业，到省人民医院工作，２０１３到赣州市人民医院工作。目前为江西省百千万人才工程人选，江西省生物工程学会起搏与心电生理分会常委兼副秘书长，江西省心血管分会房颤工作组副组长。本人情况罗骏１３９７０１０７０１５邮箱[e-mail]，心内科联系电话：１８１６６０９９１２００７９７８０８３３９２心内科官方微信平台：gzxnk6联系方式心血管疾病特点发病率最高死亡率最高医疗费用最昂贵病情变化快、预后差异大治疗进展快、及时治疗患者获益大心血管疾病诊断治疗思路及进展心血管疾病分类心血管疾病诊断心血管疾病治疗主要心血管疾病介入治疗进展心血管疾病的分类1、冠状动脉病变2、心律失常3、结构性心脏病及基它冠状动脉病变冠状动脉粥样硬化性心脏病（简称冠心病）：心脏骤停或猝死；心肌梗死；心绞痛；心律失常或心衰；隐匿型心肌缺血感染性冠状动脉病变冠状动脉血管畸形心律失常的分类缓慢性心律失常快速性心律失常(早搏和心动过速)药物治疗(阿托品；舒喘灵、异丙肾上腺素；皮质激素、氨茶碱)起搏器治疗药物(近二十年来进展不大,但仍是目前大部分病人的选择)射频消融(进展非常快,已成为一线治疗)心律失常的特点发病率高预后差异大大部分药物治疗不能改善预后非药物治疗日益重要结构性心脏病及其它先天性心脏病风湿性心脏病心衰血管性疾病主动脉夹层高血压心血管疾病的诊断心电图影像学检查：超声心动图，CT或磁共振有创检查：介入性诊断生化检查：BNP、TNI心电图是诊断心律失常和冠心病的主要指标常规心电图：同步十二导+长二导，如为心肌梗死第一次心电图要做同步十八导。急性心梗及大部分心律失常可诊断。任何心脏病患者都应常规心电图检查。高血压、冠心病、心律失常。二十四小时动态心电图：心律失常、冠心病负荷心电图：冠心病食道调博：诊断治疗。腔内电生理检查：诊断和治疗房早未下传房早伴差传房性早搏室性早博阵发性室上性心动过速预激综合征无P波,代之以“f”波,频率350～600次/分；QRS-T波基本正常；心室律（R-R间期）绝对不等；心室率100-180次/分(未治疗者)。心房颤动(atrialfibrillation,AF)心室扑动无正常的QRS－T波群，代之以连续快速而相对规则的大振幅波动，频率高达200～250次/分。临床中少见。室扑常不能持久，很快会转为室颤。心室颤动往往是心脏停跳前的短暂征象。心电图上QRS－T波群完全消失，出现大小不等、极不匀齐的小波；频率达200～500次/分。窦性停搏心房纤颤伴缓慢心室率IIIºAVB急性广泛前侧壁心肌梗死动态心电图食道导联心电图诱发和终止室上速常规腔内电生理检查影像学检查：超声心动图对心脏的结构，功能及肺动脉进行判断，同时可对心包的情况进行判断是诊断心力衰竭、心脏扩大、肥厚性心肌病、先天性心脏病、瓣膜性心脏病、心包炎、主动脉夹层、肺栓塞的主要方法TransesophagealEchocardiographyofAorticDissection心血管其它影像学检查胸部摄影：对于心脏的大小有一初步判断。同时对心脏的鉴别诊断有帮助磁共振：心肌病CT：主动脉夹层、肺栓塞、心包积液影像学诊断－主动脉夹层胸片胸部平片有辅助诊断价值，敏感性低至中度，特异性低，但具有提示作用，表现为纵隔增宽、主动脉形状改变、胸腔积液。生化检查心肌损伤指标：诊断心肌梗死的主要指标脑钠肽：诊断心衰的指标其它指标心血管疾病的诊断冠心病：症状+心电图，如诊断心肌梗死再加心肌酶学检查。金标准为冠状动脉造影心衰：症状+彩超+脑钠肽心律失常：症状+心电图。必要时行腔内电生理先心病和瓣膜病：彩超心血管疾病治疗及危险分层心血管疾病危险分层心血管疾病治疗心血管疾病危险分层对所有心血疾病进行危险分层心脏病猝死的高危人群：急性冠脉综合症、心脏明显扩大、恶性心律失常、主动脉夹层、肺栓塞、任何导致血流动力学不稳定的心脏疾病心血管疾病的预后问题心血管疾病的治疗药物治疗介入治疗外科手术治疗其它：电复律，食道调博心血管疾病药物治疗特点许多药物的治疗窗窄（地戈辛，华法林）药物的不良反应往往是致命的，且在常规剂量是即可出现（抗心律失常药物，溶栓剂，抗凝药物）在使用心血管药物时既要掌握适应症又要掌握禁忌症（洋地黄类药物，溶栓药）心血管疾病药物治疗特点同一药物在不同的心血管病治疗中用法不一样（β受体阻滞剂，利尿剂，多巴胺）血管活性药一定用输液泵（多巴胺、硝普钠）有些药物不能随意停，否则可能导致灾难性后果（β受体阻滞剂、支架术后的抗血小板治疗）药物之间的相互作用（华法林和胺碘酮）什么叫介入检查治疗指在X线透视下，经皮穿刺血管，利用导管将器械送至心脏或其它血管、脏器，对该血管或脏器进行诊断治疗优点：1、创伤小,无须开刀，少痛苦。2、恢复快，第三天可以出院。3、效果好心血管介入诊断与治疗心血管介入诊断与治疗又称介入心脏病学，为过去三十年里临床医学领域中发展最快的学科之一．成为与药物治疗、外科手术并驾齐驱的治疗手段，使冠心病、心律失常和结构性心脏病、外周血管病变的治疗发生了革命性的变化。介入治疗的适应症冠心病：冠脉造影、球囊成形术＋支架术心律失常：1、快速心律失常：经导管射频消融（室上速、室速、房扑、房颤）、埋藏式心室自动除颤仪（ICD）；2、缓慢心律失常：各种起搏器结构性心脏病：1、先天性心脏病：经导管封堵多种类型的先心；2、心脏瓣膜病：二尖瓣、主动脉瓣球囊扩张术；3、心力衰竭：心室再同步化治疗；4、肥厚梗阻型心肌病：经皮化学消融术外周血管的介入治疗：主动脉夹层，肾动脉狭窄冠心病的诊断与治疗---诊断目前冠心病无创伤性检查方法有以下几种:静息心电图；动态心电图；运动平板试验心脏核素显像(ECT)，双源CT无创伤性检查的优缺点无创伤性检查的优点：简单、方便、花费少、无创伤、病人易接受等无创伤性检查的缺点：敏感性和特异性均低，经常会出现假阳性和假阴性，导致误诊。冠心病的诊断-造影经桡动脉造影和支架术是目前冠脉介入诊治的主要途径.我院90%PCI经此途径完成急性心肌梗死的治疗-支架术我们知道AMI的最有价值的治疗是实现心肌再灌注…；支架术是再灌注治疗最有效的方法。赣州市人民医院有一支二十四小时值班的急诊PCI团队，同时备有心梗病房二间冠心病的治疗原则非急性冠脉综合症患者的治疗：A(ACE-I、阿斯匹林)B（β受体阻滞剂、控制血压）C（降低胆固醇、）D（控烟、控制糖尿病）E（煅练、健康教育）急性冠脉综合症：转上级医院，特别是转有PCI条件的医院。急性心梗：12－24小时内PCI。溶栓后早期PCI。未溶栓者如仍有心肌缺血或血流动力学不稳定尽早PCI。梗死后7－10天造影评估。冠心病的治疗原则冠心病治疗的进展更加强调强化调脂治疗：首选瑞舒伐他汀、阿托伐他汀ACS更强调在有PCI条件医院进行救治，急性期也可转运规范药物治疗急性冠脉综合征二级预防阿司匹林100mg长期使用；氯吡格雷75mg使用12个月；他汀类药物（瑞舒伐他汀、阿托伐他汀）;无禁忌证时，使用ß受体阻滞剂；若有心功能不全、高血压或糖尿病，使用ACEI或ARB。支架植入术后的处理继续控制心血管疾病的其它危险因素；终生服用阿斯匹林使用氯吡格雷，普通支架３－６个月，药物涂层支架９－１２月。因此支架术后需择期外科手术者最好在一年后，至少三个月后。如需紧急手术者则停用双联抗血小板药物后改用低分子肝素过渡，一般停药一周后手术心律失常的分类缓慢性心律失常快速性心律失常(早搏和心动过速)药物治疗(阿托品；舒喘灵、异丙肾上腺素；皮质激素、氨茶碱)起搏器治疗药物(近二十年来进展不大,但仍是目前大部分病人的选择)射频消融(进展非常快,已成为一线治疗)缓慢性心律失常的非药物治疗-起搏器治疗植入起搏器的适应症各种原因引起的不可逆具有症状的缓慢心律失常：心室率少于40次／分或心脏停跳（Ｒ－Ｒ间期）大于3秒。植入起搏器的适应症的拓展：频率适应不良。射频消融治疗心动过速的适应范围射频消融治疗目前已应用到几乎所有的快速性心律失常中，特别近年来三维标测的应用使得复杂心律失常消融（器质性室速，房颤）的成功率明显增加,也减少了医生和患者的射线量射频消融的主要适应症：房室折返性心动过速和房室结折返性心动过速；心房扑动和心房颤动；房性心动过速和室性心动过速（特发性和器质性心脏病室速）；预激综合征合并房颤；不适当窦速常见的快速性心律失常的射频消融治疗早搏（PVC，PAC）室上性快速心律失常［阵发性室上速（房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速、房性心动过速）；心房扑动；心房颤动］室性心动过速心室扑动和心室颤动：电复律，必要时植入ICD早搏室性早搏(有无器质性心脏病或症状)室上性早搏一般处理,无症状也可不处理药物治疗:β受体阻滞剂，钙离子拮抗剂，Ⅰc类抗心律失常药一般处理药物治疗：β受体阻滞剂，Ⅰc、Ⅲ类抗心律失常药射频消融治疗：可根治无症状、无器质性心脏病有症状或有器质性心脏病症状明显或药物治疗无效或不愿接受药物治疗室性早搏射频消融治疗建议经药物治疗无效或不愿接受药物治疗的频发的室性早搏（二联律或三联律）可接接受射频消融治疗（使用普通方法消融或在三维标测下消融）。右室流出道者更应优先考虑。房颤的室率和节律控制一系列临床试验（AFFIRM,PIAF,ATAF,RACE等）表明在房颤患者中节律控制与室率控制的总死亡率、住院率、卒中、生活质量无区别因此室率控制从被动的、二线治疗上升为一线治疗的一种选择。新版指南呼吁在处理房颤时控制心率比控制节律更为重要药物控制心室率——口服用药Β受体阻滞剂---控制运动状态心室率更好，起效时间较快，首选。CCB（NDHP）---对于无心衰患者可使用洋地黄制剂---控制休息状态心室率更好，起效时间较快，合并有心衰的患者联合用药---洋+βB，洋+CCB胺碘酮---a、上述无效时可先用b、房颤伴房室房路前向传导或心衰伴房颤时可作首选治疗室率控制---目标与方法ESC建议开始采取心室率控制策略时，采用宽松的心室率控制是合理的。休息时110次/分;在宽松的心室率控制下患者仍有症状或发生心动过速心肌病或采取严格的心室率控制，即休息时80次/分，中度活动后110次/分。对于心室率严格达标的患者，建议行动态心电图检查房颤的药物和非药物治疗药物及非药物治疗的选择控制室率，主要是药物，非药物治疗手段有限控制节律，药物仍是一线治疗选择。另包括非药物方法：1、电击复律。2、经导管射频消融，多用于阵发性AF，可作为部分患者的一线治疗。可能成为控制节律的主要手段之一，新指南更加推荐。3、手术治疗，多与其他心脏手术