2015年ESC感染性心内膜炎管理指南

2015年ESC感染性心内膜炎管理指南--五大要点∣单位：心在线作者：常三帅刘屹发布时间：2015-09-11时间：9月2日，伦敦当地时间9点地点：ExcelLondon，2015年欧洲心脏病学会（ESC）ESCclinicalpracticeguidelines2015-highlight专场事件：最新发布临床指南亮点评析2015年ESC感染性心内膜炎（IE）管理指南是对2009年欧洲临床微生物学和传染病学会（ESCMID）、国际感染与肿瘤化疗学会（ISC）共同发布的IE防治指南的再版更新。新指南更新内容包括心内膜炎团队管理、多模态成像、新诊断流程、抗生素预防性应用，并强调了三个早期（早诊断、早治疗、早手术）。在2015年ESC年会上，该指南的主要评审者、来自英国的PetrosNihoyannopoulos教授对新版指南进行了精彩解析。要点一抗生素预防性应用IE的预防治疗一直存在争议，目前仍未出现有说服力的新证据。1.指南推荐只在IE高危患者中预防性使用抗生素，包括以下几类患者：①置入人工瓣膜或使用人工材料修补心脏瓣膜者②有IE病史者③先天性心脏病患者--紫绀型先心病--通过外科手术或经皮介入技术行假体置入的先心病患者。对于这类患者，预防性抗生素可用至术后6个月。如果存在残余漏或瓣膜反流，则需要终生使用抗生素（Ⅱa/C）。2.指南不推荐对其他类型瓣膜疾病或先心病患者预防性使用抗生素。3.患者不能自行开始应用抗生素。4.指南强调了保持口腔卫生对于预防IE的重要性。要点二心内膜炎团队指南强调，IE不是一个孤立的疾病，而是涉及多种微生物、多器官受累、存在多种症状和表现的疾病，因此需要多学科专家团队协作，包括心脏科、外科、感染科、神经科、风湿科和影像科医生及微生物学家。对于复杂IE患者（如伴有心衰、脓肿、栓塞或神经系统并发症或先天性心脏病），可考虑及早转诊至可施行外科手术的中心（Ⅱa/B）。要点三多模态成像1.指南将经胸超声心动图（TTE）推荐为对疑诊IE患者的一线检查手段（Ⅰ/B）。2.对于TTE无法明确诊断或TTE阴性检查结果的可疑IE患者，指南推荐进一步行经食道超声心动图（TOE）检查（Ⅰ/B）。3.如果初次检查结果为阴性但临床上仍高度怀疑IE，可在5~7天后再次行TTE和（或）TOE检查（Ⅰ/C）。4.对于金黄色葡萄球菌感染者，可考虑应用超声心动图（Ⅱa/B）。5.对于TTE检查结果为阳性的疑诊IE患者，也可考虑应用TOE，除外TTE与超声心动图得到明确评估结果的孤立性右心系统IE（Ⅱa/C）。对于疑诊IE患者，超声心动图应用指征如下。要点四诊断流程符合以下2项主要标准，或1项主要标准+3项次要标准，或5项次要标准，可明确诊断为IE。符合以下1项主要与1项次要标准，或3项次要标准，则可能为IE。主要诊断标准1.血培养阳性①两次不同时间的血培养检出同一典型IE致病微生物，包括草绿色链球菌、链球菌、流感嗜血杆菌族、金黄色葡萄球菌；或在缺乏初期感染病灶情况下发现社区获得性肠球菌。②多次血培养检出同一IE致病微生物，包括≥2次至少间隔＞12小时的血培养阳性，或所有3次血培养均为阳性，或≥4次以上的多数血培养结果呈阳性（首末次血培养间隔时间≥1小时）。③伯纳特立克次体单次血培养阳性，或第一相免疫球蛋白G抗体滴度＞1：800。2.影像检查阳性结果①超声心动图检查阳性结果：赘生物形成，心脏脓肿、假性动脉瘤、瘘道，瓣膜穿孔或动脉瘤，新出现的人工瓣膜开裂。②18F-FDGPET/CT、或放射性核素标记白细胞SPECT/CT显像检出人工瓣膜置入处的异常活动（瓣膜置入至少3个月以上）。③心脏CT明确检出的瓣周漏。次要诊断标准1.易感因素：易患IE的心脏病变，或静脉药物成瘾。2.发热：体温≥38℃。3.血管征象：大动脉栓塞、化脓性肺栓塞、霉菌性动脉瘤、颅内出血、结膜出血、Janeway损害。4.免疫性征象：肾小球肾炎、0lser结、Roth斑、类风湿因子阳性。5.微生物证据：血培养阳性，但不满足以上主要标准，或存在与IE一致的活动性细菌感染血清学证据。2015年ESC感染性心内膜炎诊断流程如下图所示要点五三个早期指南强调三个早期，包括早诊断、早治疗、早手术。对于有不良预后因素的患者，应及早转诊至专科医疗中心。1.自体或置入主动脉瓣或二尖瓣IE伴急性严重反流或梗阻，导致心衰或心脏超声血液动力学恶化，须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。2.存在局部难治性感染（脓肿、假性动脉瘤、瘘道、赘生物增大），须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。3.真菌感染或多重耐药菌感染者，须行急诊外科手术（Ⅰ/C）。4.自体或置入主动脉瓣或二尖瓣IE患者，如在合理抗感染治疗后，仍持续存在赘生物10mm，≥1次栓塞事件，须行急诊外科手术（Ⅰ/B）。（刘屹编辑）