2015年中医耳鼻喉36学时教案(修改)

1耳鼻咽喉的应用解剖与生理鼻的应用解剖与生理一、鼻的应用解剖鼻由外鼻，鼻腔和鼻窦三部分组成。外鼻外鼻突出于颜面中央，其形似一基底向下的三棱锥体，上窄下宽。由骨和软骨构成支架，外覆皮肤而成。鼻骨，上颌骨额突和额骨鼻部组成骨性支架，左右成对的鼻外侧软骨、大翼软骨以及籽状软骨等构成软骨支架。并由鼻骨下缘和上颌骨额突游离缘共同围成梨状孔。鼻根及鼻背处皮肤薄而松驰，鼻尖及鼻翼处皮肤较厚，与皮下组织粘连较紧，而且富有皮脂腺和汗腺，是痤疮，酒渣鼻和鼻疖的好发部位，发炎时，疼痛严重。外鼻的血液供给特别丰富。动脉由眼动脉和颌外动脉的分支供给。静脉汇入面静脉及内眦静脉。因为内眦静脉经眼上，下静脉与海绵窦相通且面静脉无瓣膜的特点，血液可以上下双向流通，故上唇及外鼻区域（又称危险三角区）感染如治疗不当误加挤压，炎症可循此途经引起海绵窦血栓性静脉炎。外鼻的淋巴汇流于耳前淋巴结、腮腺淋巴结和颌下淋巴结。鼻腔鼻腔为一顶窄底宽，前后径大于左右径的不规则狭长腔隙。前起前鼻孔向后止于后鼻孔并与后鼻孔相通。鼻腔由鼻中隔将其分成左右两腔，每侧鼻腔又分为鼻前庭和固有鼻腔两部分。（一）鼻前庭位于鼻腔前段，表面覆有皮肤，富含毛囊，皮脂腺，易发生疖肿，且因皮肤与软骨膜粘连紧密，发生疖肿时疼痛较剧。（二）固有鼻腔简称鼻腔。前起鼻内孔，向后止后鼻孔。有内、外、顶和底四壁。1．内壁即鼻中隔，由软骨部和骨部组成．前段为鼻中隔软骨，中上部为筛骨正中板，后下部为犁骨。软骨膜和骨膜外覆有粘膜。在鼻中隔前下方的粘膜内，动脉血管汇聚成丛，称梨氏动脉丛是鼻出血的好发部位。2．外壁是解剖学上最为复杂的部位，也是最具生理和病理意义的部位。主2要部分是上颌窦和筛窦的内壁。鼻腔外侧壁上有3个阶梯状排列的长条骨片，外覆粘膜，构成鼻甲。从上而下依次称为上、中、下鼻甲，三个鼻甲的大小从下往上递次缩小1/3，前端的位置递次后移1/3，各鼻甲的上缘均附着于鼻腔外壁，游离缘皆向内下方悬垂。故各鼻甲外下方形成一间隙称鼻道，与鼻甲相应，依次为上、中、下鼻道。各鼻甲与鼻中隔之间的间隙称总鼻道。而中鼻甲游离缘平面以上部分称为嗅沟或嗅裂。下鼻甲和下鼻道：下鼻甲为一独立骨片。其前端接近鼻前庭，后端距耳咽管咽口仅l-1．5cm。故下鼻甲肿胀或肥厚时常引起鼻塞，也可影响咽鼓管通气而出现耳鸣和听力减退等耳部症状。下鼻道前上方有鼻泪管的开口，下鼻道外侧壁前段近下甲附着处，壁薄易刺透，是上颌窦穿刺冲洗的最佳进针位置。中鼻甲和中鼻道：中鼻甲属筛骨的一个结构，分为水平部和垂直部。中鼻甲水平部前端恰附着于筛窦顶壁和筛骨水平板之连接处。中鼻甲水平部后端向外走行附着于纸板称中鼻甲基极，是前后组筛窦的分界板。中鼻甲是鼻内镜筛窦手术内侧界限的重要解剖标志，术中要尽量保留。中鼻甲前方有一丘状隆起称鼻丘。是鼻内封闭治疗常用的注射部位。中鼻甲后端的后上方有一骨孔称蝶腭孔，向外通翼腭窝，为蝶腭神经及血管出人之处。蝶腭神经节位于此窝内．中鼻道外侧壁上有两个隆起，前下者呈弧形隆起，名钩突，其后上的隆起名筛泡，均属筛窦结构，俩者之间形成一半月形裂隙名半月裂孔，长约10～20mm，宽约2－3mm，半月裂孔向下和外上逐渐扩大的漏斗状空间，称筛漏斗，额窦经鼻额管开口于其最上部，向后下依次为前组筛窦开口和上颌窦开口。鼻和鼻窦炎性疾病的发病机制和病理生理学现代概念认为：中鼻甲，中鼻道及其附近区域所剖结构先天异常及病理改变最为关健，该区被特称为“窦口鼻道复合体”，功能性鼻内镜外科就是建立在上述理论基础上，鼻内镜筛窦手术亦以中鼻甲，钩突和筛泡作为手术标志和径路。上鼻甲和上鼻道：上鼻甲也是筛骨结构之一，是最小的鼻甲，位于中鼻甲的后上方。其后方有蝶筛隐窝，蝶窦开口于此。3．顶壁呈穹窿状，很窄。中段为分隔颅前窝和鼻腔的筛骨水平板，又称筛板。其上有许多细孔，名筛孔。嗅区粘膜有嗅丝穿过筛孔至颅内嗅球，筛极薄而脆，受外伤时易骨折为鼻部手术的危险区。34．底壁即硬腭的鼻腔面，其骨质较厚，借其与口腔相隔。先天性腭裂患者即为此处有不同程度的裂开而与鼻腔或鼻咽腔相通。（三）鼻腔的粘膜鼻腔粘膜与鼻泪管，鼻窦和鼻咽部的粘膜相连续，可分为嗅区和呼吸区二部分。中鼻甲内侧面及其相对应的鼻中隔部分为嗅区粘膜，有嗅神经末梢分布。其余为呼吸区粘膜。鼻腔的大部分由假复层纤毛柱状上皮覆盖。粘膜内有大量分泌性腺体，并含有丰富的由静脉血管构成的海绵状血窦，尤以下鼻甲粘膜更为典型，有很大的舒缩性。（四）鼻腔的血管，淋巴和神经鼻腔的动脉主要来自颈内动脉的眼动脉和颈外动脉的上颌动脉。静脉则经颈外静脉及海绵窦途径流入颈内静脉。鼻腔淋巴分别汇流至颌下淋巴结，咽后淋巴结及颈深上淋巴结。鼻腔的感觉神经为三叉神经的眼支及上颌支。嗅神经末梢分布于嗅区粘膜内，其中枢突形成嗅神经纤维，向上穿越筛孔而达嗅球。嗅神经的鞘膜为硬脑膜的延续部分与蛛网膜下腔直接相通，故鼻腔顶部的手术损伤或感染，可循此入颅，引起鼻源性颅内并发症。鼻窦鼻窦是围绕鼻腔周围面颅骨和脑颅骨内的含气空腔。借小孔或管道与鼻腔相通。鼻窦左右成双，共有四对．依其所在颅骨命名即上颌窦，额窦，筛窦和蝶窦。筛窦又分前后两部分。各窦形态大小不同，发育常有差异。按其解剖位置和窦口所在部位，将鼻窦分为前后两组．前组有上颌窦，额窦、前组筛窦．窦口均位于中鼻道。后组鼻窦有后组筛窦和蝶窦，前者开口于上鼻道，后者开口位于上鼻道后上方的蝶筛隐窝。鼻窦的粘膜与鼻腔粘膜相连续，表面为假复层纤毛柱状上皮，纤毛活动的方向均朝向窦口。可将窦腔内分泌物推至窦口后排出。故当前组鼻窦有炎症时可见中鼻道内积脓。后组鼻窦炎时则在上鼻道或嗅裂积脓。这特征在临床鉴别诊断中具有重要意义。（一）上颔窦是鼻窦中最大的一对，居上颌骨内，位于鼻腔两侧，形似一横置锥体。该窦以鼻腔外侧壁为基底，有五个壁。4前壁即面壁，中央凹陷处最薄称犬牙窝，上颌窦手术时常经此凿入窦腔。上壁即眶壁，与眼眶相隔。底壁为牙槽突，与第二双尖牙及第一，二磨牙的根部相邻，有的牙根直接突入窦腔内粘膜下，当牙根有病变时可波及上颌窦。内壁乃鼻腔外侧壁的一部份，后上方有上颌窦窦口通入中鼻道。上颌窦因窦口位置较高不利引流，故易患炎症。（二）筛窦位于鼻腔外上方的筛骨内，呈蜂房样，每侧有气房约3-15个。依其窦口所在部位而分为前后两组。前组开口于中鼻道，后组开口于上鼻道。前后两组以中鼻甲附着缘为界。（三）额窦位于额骨鳞部的下方，鼻腔前上方．两侧额窦大小形状多不一致，有时一侧或两侧末发育。底壁内侧形成鼻额管，向下至筛窦的前上方扩大并形成筛漏斗，借此额窦向下开口于中鼻道的前端，半月裂的前上方。（五）蝶窦位于蝶骨体内，鼻腔的后上方，由蝶中隔分为左右两腔，其大小形状不规则。蝶窦顶壁向下凹陷，构成蝶鞍底部，承托脑垂体，垂体肿瘤有时能穿透该壁，突入窦腔。经蝶窦途径亦可摘除脑垂体肿瘤。鼻的生理鼻腔主要有呼吸，保护，嗅觉和共鸣等功能。1．呼吸功能鼻腔是呼吸道的门户。鼻腔的特殊解剖结构与形态，可使吸入的气体在鼻腔内停留一定时间，使之充分与鼻粘膜接触。并对吸入气体产生一定阻力，以维持肺泡内压有利于气体的交换。同时，鼻粘膜丰富的血管和腺体组织的分泌作用可调节吸入空气的温度和湿度，以适应肺部功能的需要。2．保护功能反射性喷嚏可以帮助人体排除吸入鼻腔的异物或刺激性气体。鼻毛对空气中较大粉尘有过滤作用，较小颗粒则随气流进入鼻腔，落入粘膜表面的粘液毯中，随纤毛的运动被送往咽部吐出，起到清除目的。粘液毯中含有溶菌酶，干扰素和分泌性抗体IgA等，能起到杀菌和清洁作用。过度干燥，寒冷，高温，酸碱度过5强和不当的滴鼻药物等，均可对纤毛运动产生不利影响而引起鼻腔粘膜损害．3．嗅觉功能空气中气味物质的微小颗粒接触嗅粘膜后，溶解于嗅腺分泌液中，刺激嗅细胞，引起神经冲动，经嗅神经，嗅球传入脑皮质嗅觉中枢而产生嗅觉。嗅党可增进食欲，辅助消化，认识环境和对机体有保护作用。4．共鸣作用喉发出的声音经过鼻腔共鸣会变得宏亮悦耳语言中“n”，“ng”音是经过鼻腔共鸣而产生的。此外，鼻窦的存在可减轻颅骨重量，对脑部有一定的缓冲性保护作用。6耳的应用解剖与生理一．耳的应用解剖耳是由外耳，中耳和内耳三部分组成。外耳包括耳廓和外耳道。（一）耳廓耳廓借韧带，肌肉，软骨和皮肤附隶于头部两侧并突出头部大约成30度夹角。除耳垂是脂肪和结缔组织外，其余部分均以软骨组成支架，外覆皮肤，前面凹凸不平，后内面较平整而稍突起。耳廓的皮下组织很少，皮肤与软骨膜结合较紧密，故当其出现炎症时疼痛较剧，当有血肿或渗出时又极难吸收。耳廓的血管位置浅表，皮肤菲薄很容易冻伤。此外因外伤或手术致软骨膜炎如处理不当可发生软骨坏死导致耳廓变形。（二）外耳道外起耳甲腔底向内直至鼓膜间的腔道，长约2。5-3。5cm。略呈S形弯曲。其外1/3为软骨部，内2/3为骨部。两者交界处较狭窄又称外耳道峡部。有异物时常嵌顿于此。软骨部皮肤较厚含有类似汗腺构造的耵聍腺，能分泌耵聍，并富有毛囊和皮脂腺。骨性外耳道皮肤很薄。外耳道皮下组织很少，与软骨和骨膜粘着很紧，当其感染发炎时疼痛较重，还可因下颌关节运动而加重疼痛。软骨部前下方有2—3个裂隙，内充结缔组织称外耳道软骨切迹。此裂隙可增加耳廓的活动性。外耳道或腮腺炎症也可借此裂隙互相感染。外耳的动脉由颈外动脉分支颞浅动脉和颌内动脉供给，并经同名静脉回流入颈外静脉。外耳的淋巴引流至耳廊周围淋巴结，最后至颈深淋巴结上群。外耳的神经来自下颌神经耳额支，颈丛耳大和枕小神经，面神经的耳后支及迷走神经耳支。中耳中耳由鼓室，咽鼓管，鼓窦和乳突四部分组成。（一）鼓室位于鼓膜与内耳外侧壁之间含气的空腔，向前借咽鼓营与鼻咽相通，向后以鼓窦入口与鼓窦及乳突气房相连。鼓室可被分为上，中，下鼓室三部分和内，外，前，后，上，下六个壁。7以鼓膜紧张部的上下边缘为界将鼓室分为三部，1）上鼓室位于鼓膜上缘平面以上的鼓室腔。2）中鼓室位于鼓膜紧张部上，下缘平面之间。3）下鼓室位于鼓膜下缘平面以下，下达鼓室底。1．外侧壁又称鼓膜壁。主要由骨部及膜部构成，膜部较大，即鼓膜。其宽约8mm，高约9mm，厚约0。1mm的椭圆形银灰色半透明的薄膜，有光泽。鼓膜由三层组织构成，从外向里分别为上皮，纤维组织和粘膜。与外耳道底约成50度角，新生儿倾斜度较大，约成35度角。鼓膜的边缘形成纤维软骨环，附着于鼓沟。鼓膜可分为松驰部和紧张部，松驰部位于上方，约占鼓膜面积的1/5，呈淡红色．紧张部约占4/5呈银灰色，半透明．中心部最凹处称鼓膜脐。沿锤骨柄作一假想直线，另经脐部作一与该线垂直相交的直线，将鼓膜分为前上，前下，后上和后下4个象限。2．内壁即内耳的外壁。表面中央有一较大隆起，称鼓岬。鼓岬的后上方有前庭窗（又名卵圆窗），由镫骨底板和环韧带将其封闭．后下方有蜗窗（又名圆窗）由膜性组织封闭。在前庭窗的上方有面神经管水平段，面神经经此通过。外半规管突位于面神经管的上后方。3．前壁上部有咽鼓管的鼓室口，鼓室借此与鼻咽部相通。4．后壁上部有鼓窦开口，鼓室借此与鼓窦和乳突相通。此壁内侧面有面神经垂直段通过。5．上壁是鼓室的顶壁又称鼓室盖。借薄骨与中颅窝分隔。位于此壁的岩鳞裂在婴幼儿时期常未闭合，硬脑膜上的细小血管经此裂与鼓室相通。是中耳感染进入颅内的途经之一。6．下壁又称颈静脉壁。为一层薄骨板，将鼓室和颈静脉球相隔。鼓室内容物：听骨链人体中最小的三块骨头，分别称之为锤骨，砧骨和镫骨并连接成听骨链。将鼓膜和前庭窗相连。（二）咽鼓管8是沟通鼓室与鼻咽部的管道，成人的咽鼓管长约35mm，外1/3为骨段，内2/3为软骨段，婴儿和儿童的咽鼓管较成人短，且粗而直。其鼓室口位于鼓室前壁上部，咽口位于鼻咽侧壁。在成人鼓室口高于咽口约l。5－2。5cmm，而儿童则二口位置几近水平，故中耳易患感染。当吞咽或哈欠时，空气由咽口经咽鼓管进入鼓室，使鼓室内气压与外界相同了，以维持鼓膜正常的位置和功能。（三）鼓窦是鼓室和乳突之间含气的间隙。位于鼓室后上方。出生时即存在。其大小，位置和形态因人而异，并与乳突的气化程度有关。其前方借鼓窦入口与鼓室相通，后下壁与乳突气房相连，顶壁与鼓室盖相连续，内壁前下为内耳外半规管位置。外壁相对较厚对应外