高血压随访个体化健康教育记录表

贵州省健康教育服务资料附表14随访个体化健康教育记录表单位名称：初诊/复诊责任医生/护士（签名）：日期：姓名：性别：年龄：（高血压）档案编号：A询问：1.年龄：①＜55岁□；②55~65岁□；③66~75岁□；④76~85岁□；⑤86~95岁□；⑥95岁以上□2.不良生活习惯：①高盐饮食□；②嗜烟酒□；③膳食中过多脂肪的摄入□；④经常熬夜□；⑤其他□3.工作压力：①无压力□；②轻度压力□；③中度压力□；④重度压力□4.性格：①易激怒□；②情绪变化大□；③其他□5.遗传：①父亲高血压□；②母亲高血压□；③其他□6.体重：①超重（BMI≥25）□；②肥胖（BMI≥27）□7.吸烟：①从不吸烟□；②吸烟支/天，烟龄年□；③已戒烟□8.饮酒：①从不□；②偶尔□；③经常□；④每天□③④平均日饮酒量两A评估：高血压Ⅰ级□；高血压Ⅱ级□；高血压Ⅲ级□是否有其它并发症A建议：（包括知识与技能）：□□□□□□□□1.定期监测血压及规律服用降压药；2.限盐：摄盐量控制在6g/天以下；3.控制体重；4.合理膳食；5.戒烟、限酒。A帮助：建议男性每日饮白酒量不超过25g，女性不超过15g,适量运动：根据自身情况选择体操、游泳、慢跑或步行等活动，合理膳食，按时参加卫生院组织的高血压病防治知识讲座等活动。A安排：定期监测血压及规律服用降压药，少吃盐，适量运动。