2015年度支持发展众创空间专项资金(孵化载体建设项目)申请书

—1—附件22015年度支持发展众创空间专项资金孵化载体建设项目申请书申报单位（公章）：法人单位（公章）：申请项目类型：□孵化场地改造奖补□孵化服务奖补□孵化载体新增奖补□孵化资金配套支持推荐部门（公章）：申请时间：年月日河南省科学技术厅河南省财政厅二○一五年六月—2—2015年度支持发展众创空间专项资金申请单位承诺书本单位已了解项目申报的相关要求，所填写提交的申报材料为本单位组织编写，所填写内容、财务数据真实、准确，无欺瞒和作假行为，申报材料中相关附件真实、有效。如果获得资助，我们将严格按照有关要求，接受有关部门的监督管理并积极配合相关工作。本单位若违反上述承诺，愿意承担由此带来的一切后果及相关法律责任。法定代表人：（单位公章）年月日—3—孵化载体建设项目申请表一、申请单位基本信息孵化载体名称依托单位名称载体机构类型□众创空间□科技企业孵化器□大学科技园□留学人员创业园□大学生创业基地□小企业创业基地□创业孵化示范基地□纳入三年行动计划载体级别□省级□国家级认定单位认定时间注册地址成立时间组织机构代码注册资金（万元）负责人姓名职务电话手机E-mail法定代表人联系人孵化载体2014年度经济运营情况（单位：万元）总资产总负债营业收入营业支出2014-2015年度是否获得省级财政经费支持□是□否（如是，请填下表）序号年度项目计划类别项目名称支持经费额度（万元）批准单位12…二、申请项目情况1.孵化场地改造奖补场地地址面积（平方米）产权单位名称实际改造面积（平方米）竣工时间实际改造费用（万元）合计建筑体改造（含垃圾清运）网络布线水电改造其它费用其它费用的主要用途：2.孵化服务奖补（单位：万元）宽带网络公共软件平台公共技术服务平台法律服务财会服务其他合计购买租赁设备购置购买服务—4—公共软件购置清单序号软件名称购置时间购置费（万元）服务在孵企业（团队）数12…公共软件租赁清单序号软件名称租赁时段年度租赁费用（万元）出租单位服务在孵企业（团队）数12…公共技术服务平台设备购置清单序号设备名称购置时间购置费（万元）服务在孵企业（团队）数12…公共技术服务平台购买服务清单序号服务类别购买服务时段年度服务费用（万元）服务单位服务在孵企业（团队）数12…法律、财务及其他服务清单序号服务类别购买服务时段年度服务费用（万元）服务单位服务在孵企业（团队）数12…3.孵化载体新增奖补新增面积（单位：平方米、万元）自建建筑面积（平方米）建筑费用（万元）竣工时间验收时间购买购买时间购买面积（平方米）购买费用（万元）原产权单位租赁原孵化面积（平方米）补贴期新增租赁面积（平方米）新增租赁费用（万元）产权单位全称新增入孵企业序号企业名称在孵场地面积（平方米）入孵时间是否科技型中小企业（证书编号）12…—5—新增高新技术企业序号企业名称认定时间批准文号证书编号12…4.孵化资金配套支持补贴期内投资企业数量其中：科技型中小企业数量投资金额（万元）其中：投向科技型中小企业金额（万元）被投资企业情况序号被投资企业名称注册地址成立时间科技型中小企业备案编号获无偿资助金额（万元）有偿投资获有偿投资金额（万元）所占股份比例12…三、申请单位意见负责人签字：（单位公章）年月日四、省辖市、省直管县（市）科技主管部门，国家级高新区管委会、郑州航空港经济综合实验区管委会审核意见负责人签字：（公章）年月日五、省辖市、省直管县（市）财政主管部门审核意见负责人签字：（公章）年月日—6—