2015年执业药师继续教育药物治疗学

2015年执业药师继续教育-药物治疗学（1）-绪论山东大学药学院张庆柱2015-4-6第一部分药物治疗学概论•一、基本概念•药物治疗学（pharmacotherapeutics）是研究药物通过其药理作用对病变部位或疾病的病理生理过程产生影响，从而产生治疗作用的过程及规律的一门交叉学科。•药物治疗学以药理学、病理生理学等医药学知识为基础，以正确诊断疾病为前提，研究药物在人体内发挥疗效的理论与实践，确定病人的合理用药原则，解决药物安全有效治疗疾病的临床实际问题。•如果说药理学是以药物为中心，探讨其作用与用途；而药物治疗学则是以疾病为中心，研究如何选择和使用药物，即用什么（what）？怎么用（how）？如何结合病人的实际情况，合理地进行药物治疗，是药物治疗学的唯一宗旨。•药物治疗学通过应用药物而治疗疾病。世界卫生组织（WHO）的一个专家组曾对药物下了以下定义：“任何为了接受者的利益，用于或打算用于改进或考察生理系统或疾病状态的物质或产品。”所以，这里的药物是指用于防治疾病或诊断生理功能或疾病状态的具有药理活性的物质或其制剂。包括各种药物，电解质，液体，抗毒血清，血液或血液成分及各种血浆代用品。•药物的药理作用能否转化为治疗效应，这是药物治疗学研究的主要内容，也是临床医师和药师最关注的问题。一般情况下，有药理效应的药物应该出现治疗效应，但有时虽然选择了有效的药物，却未能取得满意的治疗效果；这可能是药物未能在病变部位达到有效浓度，也可能是对于疾病的病理生理过程及其动态变化未能很好地掌握，或者存在着个体差异所造成。•人类基因组计划研究证明，人类基因99.99％是相同的，但也有一些不同，这正是未来药物治疗个体化的重要依据；另外，药物的体内过程在不同的病人之间也有判断差别。因此要提高治疗效果，必须对疾病、机体与药物三者之间的相互关系做出恰当的分析与判断。•二、相关学科•药物治疗学是以疾病治疗方案、用药选择、对治疗药物或方案进行评价为主，与其相关的基础学科包括病理生理学、诊断学、药理学、临床药理学、生物药剂学、临床药学、药物流行病学、药物经济学、社会药学。•（一）病理生理学•研究疾病发生的原因和条件，患病机体的机能、代谢动态变化及其发生机理，从而揭示疾病发生、发展和转归的规律，阐明疾病的本质，为疾病的防治提供理论基础。在临床各科的医疗实践中，都需要用病理生理学的理论诠释疾病的发生发展规律，从而作出正确的诊断和改进防治措施。•（二）诊断学•是运用医学基本理论、基本知识和基本技能对疾病进行诊断的学科。不论何种治疗，都是建立在正确诊断的基础之上。因此正确而及时的诊断以及对于病情变化的正确和及时的判断是药物治疗成功的前提条件。对某些诊断未明的疾病可使用特效药物作治疗性诊断，但必须严格掌握适应证和禁忌证。•（三）临床药理学•是药理学联系临床医学的桥梁。运用药理学的基本理论和方法及医学知识，研究药物在人体内的作用规律，进而阐明临床药动学、临床药效学、药物不良反应及相互作用，并通过临床试用评价新药的疗效与毒性，从而为提高药物治疗水平服务。•（四）生物药剂学•通过对药物体内过程的研究，阐明药物剂型因素、生物因素与药效之间的关系。药物以不同制剂的形式，通过不同给药途径，被机体吸收后，进人病人体内，到达作用部位，最终产生疗效。生物药剂学是药物治疗的最初阶段。•（五）临床药学•是以病人为对象，研究合理、有效与安全用药的一门学科，是现代药学与临床医学相结合的产物。内容包括处方分析、药物信息咨询、药品临床评价等，但临床药师的主要工作是协助与指导临床医生制定个体化给药方案。•（六）药物流行病学•是临床进行药物疗效、不良反应和药物经济学评价的一种方法学，内容包括与药物临床应用有关的流行病学研究方法、设计原则、基本类型、因果联系以及荟萃（Meta）分析、多元Logistic回归模型等统计学方法，是临床药师开展循证药学研究的工具。•（七）药物经济学•研究如何以有限的药物资源实现最大限度的健康效果改善。内容包括药物经济学研究的设计、评价方法与指标、成本收益的识别与计量、预测与不确定性分析等。帮助临床医药人员优化治疗方案，给消费者（患者）提供全面的药品治疗信息。•（八）社会药学•药物治疗的主体是病人，人是有社会属性的。社会药学是运用社会学、管理学、心理学、伦理学等人文社会科学的理论与方法，来研究药学问题，研究社会因素与药学系统诸因素之间相互作用关系的交叉学科。•社会药学的研究内容包括：•①药学与社会的相互作用；•②药学系统内部的社会关系；•③药学工作者在药学系统中的作用；•④社会用药的特点、规律及其所带来的社会问题。三、药物治疗学在临床治疗中的地位•现代治疗学可以采用多种方法治疗疾病，如药物治疗、手术治疗、介入治疗、放射治疗、物理治疗、心理治疗、针灸治疗等，各种治疗都有其适应证，都对疾病的治疗起重要作用。但药物治疗是临床各科，特别是内科医生治疗疾病的基本手段，最为重要。•即使在某些病人以手术为主，也离不开药物治疗。如需作术前、术中及术后输液，必要时输血，血浆或血浆代用品；术前及术后感染要使用抗感染药物；甲亢术前需用抗甲亢药物准备；恶性肿瘤手术前后需化疗；其他如手术时的全身及局部麻醉，体外循环时的肝素抗凝等。•在进行药物治疗时，也不可忽视非药物治疗的重要性。如调动病人的积极性，树立对治疗的信心，对服用药物的依从性（compliance），饮食，活动，烟酒等生活方式的改善配合。如饮食中含盐过多常使降血压药减效；饮食失控常使降血糖药、降血脂药难以发挥作用。精神性疾病，特别是神经衰弱、癔病、抑郁症状及自主神经功能失常，则心理治疗更是不可缺少。•另一方面，医师滥用药物，如成瘾性药物造成病人对药物依赖性，滥用抗生素导致细菌出现耐药性，以及各种药物所致的毒副作用，都是导致医源性疾病的重要原因。因此，在制定治疗计划时，应遵从治疗原则，全面考虑，根据病情需要，选择最佳药物治疗方案，才能收到预期的疗效。四、药物治疗学模式的转变•二次世界大战前，由于可供的药品很少，使用药物治疗比较简单。20世纪60年代以来，随着医药工业的发展，上市药物迅猛增长，从药学人员到医生普遍存在着对市场药物，特别是较新的药物不熟悉的情况。•长期以来，医生习惯于从说明书与药厂广告性资料中获取药物有关的信息。这些信息有的过于简单，有的失实，尤其是对不良反应和药物相互作用的信息奇缺。药学人员则严重脱离临床，只能被动地按医生的处方“发药”，对临床用药提不出，也无从提出合理化建议，导致临床用药缺乏科学依据。•近年来医学模式由单一的生物-医学模式，向生物-医学-社会-心理的综合模式转变；药学模式也由长期单一的化学模式向化学-生物-医学模式发展，这就要求药学人员具备更多的医学知识。药物治疗学逐渐形成一门独立的边缘学科。面对迅速发展的大量药物，如何合理选择和使用，成为药物治疗学的中心问题。•所谓药物治疗学转变，就是把公式化治疗转向个体化治疗。目前临床上已不再沿用固定处方、固定剂量，而是根据病人具体情况，具体分析，根据病情的需要，选择药物，制定治疗方案。于是循证医学和循证药学也应运而生。•（一）公式化治疗•长期以来，临床上药物治疗主要依靠医生的经验治疗。所谓“经验处方”、“协定处方”、“常规处方”都是根据这些经验和习惯制定的。但由于病情变化，个体之间的差异和药品之间特点不同，常规方与经验方对复杂危重病例往往不能奏效。所以，公式化固定处方治疗不能造就病情变化的需要，特别是一些治疗范围较窄的药物，经验治疗很难使每个具体病人都得到安全有效的治疗。•（二）个体化治疗•所谓个体化治疗，应对患者的病情、机体状态、原发病与合并症情况、基因类型、药物的作用特点等各方面情况进行综合分析，在此基础上参考治疗药物监测（TDM）结果，对是否需要调整治疗药物剂量或改变整个治疗方案做出判断。然而，不能把个体化治疗简单地与TDM等同起来，TDM只是为个体化治疗提供了制定合理治疗方案的主要参考数据。•（1）治疗药物监测（therapeuticdrugmonitoring，TDM）：是在药物动力学原理指导下，应用现代先进的分析技术，根据患者的具体情况，监测患者用药全过程，特别是血液中药物浓度与疗效和不良反应的关系，分析药动学参数，为制定和调整个体化用药方案提供科学依据，从而提高药物疗效，避免或减少不良反应的发生。•（2）药物基因组学（pharmacogenomics）：是1997年在人类基因组计划获得进展的基础上提出来的，它是在细胞、组织、个体和群体水平研究与疾病易感性和药物反应相关基因的表达差异。其研究范围比遗传药理学（pharmacogenetics）广泛，它涉及整个基因组，而遗传药理学则主要集中研究引起药物反应个体和群体差异的变异基因，即研究遗传因素对于药效学、药动学及毒性的影响。•药物基因组学以药物效应及安全性为目标，研究各种基因突变与药动学、药效学及安全性的关系。由于基因的缺陷，一些人天生易患某些疾病，基因检测可找到被测者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。开展相关的研究，根据基因选择治疗药物和适宜剂量，可指导我们正确地用药，提高药物的有效性，避免一些不良反应的发生。•（三）循证医学与药物治疗•循证医学的核心思想是医疗决策应尽量以客观的研究结果为依据，其主要来源是随机对照试验和荟萃分析。大样本、多中心、随机对照的临床试验是评价一种治疗方案的最佳方法，也是该方法有效性和安全性的最可靠的依据。•利用循证的方法充分评价药物在广泛人群中使用的安全性、有效性、长期使用效果、新的适应证及在临床实践中存在的可影响疗效的多种因素等，以促进临床合理用药，就形成了以证据为基础的临床药物治疗学，即循证药学。•1．循证医学循证医学要求医学上一切有关的看法、论点都要言之有据，把临床流行病学的原理、方法，全面贯彻到临床医学中去。内涵是慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究证据，订出每个患者的具体诊疗措施。循证医学堪称20世纪医学发展的一场深刻革命，被视为21世纪世界各国提高医疗卫生服务质量和效率以及控制医疗费用攀升的重要途径。•（1）循证医学的基本概念：循证医学评价是针对某一具体问题，按照规定的方法对现有的相关信息证据进行收集归类分析，并形成一个系统的评价结果的过程。其核心是在医疗决策中将临床证据、个人经验与患者的实际状况和意愿三者相结合；本质就是利用信息技术对证据进行挖掘深加工从而解决一个实际的医药学问题，与传统的经验医学相比，EBM更重视全面、系统、高质量的研究证据，以及证据对临床治疗的支持。•（2）循证医学研究方法：将同一病种中同一治疗问题所有的、真正的多中心随机对照试验（RCT）文章收集起来，采用荟萃分析（meta-analysis）方法，进行系统评价，且随着新的RCT报道及时补充、更新，以再版的型式反馈给临床医师和药师，让其使用那些经过严格科学分析方法评价后得到的确实有效、对患者有利的治疗方法或药物，不再使用那些无效甚至对患者有害的治疗手段。•1992年在英国牛津首先成立了世界上第1个医学文献系统评价中心，并命名为Cochrane中心，1993年成立了世界性的Cochrane协作网。我国第1个Cochrane中心也已经卫生部同意建立。多个中心的随机对照试验临床研究所得出的科学结论（论文），收集至今为止所有的相关论文，经过荟萃分析，所得出的结论（证据），是循证医学的基石。•（3）循证医学的证据分级：2001年英国Cochrane中心联合循证医学和临床流行病学领域最权威的专家，根据研究类型分别制定了详细的分级并沿用至今。推荐强度分A-D四级：•A．结果一致的I级临床研究结论；•B．结果一致的II、III级临床研究结论或I级临床研究的推论；•C．IV级临床研究的结论或II、III级临床研究的推论；•D．V级临床研究的结论或任何级别多个研究有矛盾或不确定的结论。•（4）循证医学的实践意义：循证医学正在改变着许多医师多年来形成的单凭书本和经验进行诊治的习惯和行为。如在英国过去对低血容量、烧伤和低血浆白蛋白患者的常规治疗方法是补充白蛋白，但是在Cochrane系统评述发表后，