2015年爱婴医院复核工作总结

爱婴医院工作汇报一、基本情况妇产科是我院的重点专业和先进科室。妇产科医护人员54名，其中副高职以上人员2名，中职人员8名，护理人员28名产科设有2个病区64张床位，设有产科门诊、孕妇学校、产科高危门诊、母乳喂养咨询门诊和门诊手术室。二、“爱婴医院”复核自评情况2014年8月后，按照《国家卫生计生委关于开展“爱婴医院”复核的通知》和省、市、县有关文件要求，我院积极开展自评工作，针对评估标准逐条自查整改，督导落实，通过自评，达到了以评促改，以评促建的目的。自评得分87分，达到《河北省爱婴医院标准（2014版）》要求。及时向满城县卫生局提交了《爱婴医院自评报告》和《复核申请》。下面，就我院开展的各项工作，针对《河北省爱婴医院复审标准（2014版）》落实情况向领导和专家做一汇报：（一）组织落实根据我院人员变化的实际情况和工作需要，调整了“爱婴医院”领导组织机构，由医务科牵头，组成了以业务院长为组长，医务科、护理部、儿科、新生儿科、感染科、质控办、防保科、产科主任和护士长参加的新的“爱婴医院领导小组”、“爱婴医院技术指导小组”和“产科安全管理办公室”。进一步明确了职责，梳理了制度，先后召开了4次专门会议，分别对孕妇学校、咨询门诊、产科质量、母乳喂养、配奶间和挤奶技巧等进行了督导检查。（二）广泛宣传：在医院门诊大厅、产科门诊、儿科门诊、产房、产科和新生儿病区等醒目位置更新并张贴了《促进母乳喂养成功十条标准》、《医院母乳喂养规定》、《国际母乳代用品销售守则》、《母乳喂养好》等宣传字画。门诊大厅悬挂了提倡母乳喂养的横幅标语。印制了《提倡母乳喂养宣传手册》1万本，全院职工每人一册，就诊孕妇每人一本，随身携带，随时学习；做到了人人知晓，处处宣传。（三）加强培训2014年10月份，由科教科组织、技术指导小组成员授课，完成了对全体医务人员、新上岗人员母乳喂养政策和知识培训；完成了对产科、儿科、行政、后勤等职能科室人员的复训；11月份，技术指导小组组织了培训和宣教效果测试，结果显示：80%以上的产科、儿科医护人员能够正确回答80%以上的有关母乳喂养问题，80%以上的孕产妇能够正确回答“母乳喂养宣教知识要点”7/9的问题。（四）深入宣教为了改善孕妇学校条件，总务科负责更新了孕妇学校的电视机、座椅等设施，明确了门诊产科护士专人管理。授课人按照课程表，采取每周五下午定期和随时授课相结合的方式，对孕妇进行光盘播放、现场讲授、解惑答疑。开设了母乳喂养咨询门诊，结合乡村孕妇特点，随时接受孕妇咨询。门诊和病房设有母乳喂养咨询电话，并公布于众，对接听电话的医护人员进行了专业培训，做到了热心接收、正确解答孕产妇的咨询。病房将母乳喂养宣教做为入院宣教的重要内容，使孕妇、家属一入院便知道和认识母乳喂养的好处。（五）技能训练11月份，技术指导组组织进行了对产科、儿科、新生儿科医护人员母乳喂养的技能培训，新生儿科主任对产科医护人员新生儿疾病早期识别能力的培训，两项合格率均达100%；产房、病房保证产后早接触、早开奶和24小时母婴同室的实施与落实；产科、儿科医护人员负责指导产妇正确的喂奶含接和喂奶姿势、挤奶与保存方法、配奶与喂奶规范。（六）质量监管为保证母乳喂养率和逐年降低非医学需要剖宫产率，质控办将其纳入产科、儿科医疗质量管理体系和岗位目标责任体系；医务科、质控办分别负责对运行病历、终末病历病程记录中母乳喂养内容的记录和医嘱的检查，护理部负责对护理记录的检查；产科病房对剖宫产、非医学需要导致的剖宫产进行分门别类，造册登记，逐月上报医务科，实行专项管理，对非医学需要，重点对社会心理因素导致的剖宫产进行早期干预，每次对检查结果进行反馈和通报，提出整改意见，形成PDCA循环。非医学需要剖宫产率由三年前的8.9%，降至2014年的6.0%，今年第一季度末降为4.7%，呈逐年下降趋势，纯母乳喂养率保持在90%以上。（七）奶粉保障总务科负责配方奶粉的集体采购与供应，确保从零售渠道购进并保存发票备查，保证了质量和供应。检查中未发现接受母乳代用品生产经营单位的馈赠和赞助，无医务人员向家属兜售和商业性推荐奶粉行为。对医院小卖部进行了多次明访暗查，未发现经销奶粉、奶嘴、奶瓶现象，并悬挂了“母乳喂养好”的宣传横幅。配奶间装有冰箱、配奶车和医院提供的奶具，做到了一人一用，无菌操作。产房与新生儿科同层设置，优化了流程，保证了母婴安全。（八）病房条件针对产科病房少、空间小的问题，将产科病房由原来的旧楼搬至新楼9、10层，分成2个独立病区，功能间按要求配置，电子屏滚动播放“三十条”。（九）安全管理提高产科质量，是产科安全的基本保障。为不断提高医务人员的业务能力和技术水平，医院每年送出一批技术骨干到保定、石家庄和北京三甲医院进修学习深造。本院科教科把产科、新生儿科“三基三严”训练与考核做为继教的重点；产科安全管理办公室结合职能部门，加强对高危门诊、产科质量的监督管理，不定期检查与督导，发现缺陷，及时反馈，及时整改。三、缺陷与改进（一）剖宫产率偏高剖宫产率逐年下降，但幅度不大，令人堪忧。究其原因：1、孕妇及家属，对母子安全性过度担忧，对自然分娩缺乏正确认识，总认为剖腹产保险系数高。2、家属迷信“生辰八字”“黄道吉日”，择日择时生产。3、产妇怕痛，家长心痛，4、在医患沟通时，家属要求医生做自然分娩的安全担保，面对家属的强烈要求甚至安全威胁，出于对自己的安全保护。5、第一胎剖宫产后造成瘢痕子宫，家属对二胎试产过度担忧。改进措施：（一）1、加强宣教，从门诊到病房，从孕初到临产，从医生到护士，从科室到全院，从垂直到立体，大力宣传自然分娩的好处。2、提高产科质量，保证产科安全，用更多自然分娩安全的事实，证明其安全性，普遍性。3、加强监管，严格执行控制剖宫产率的有关制度。医务科充实了剖宫产月报表内容，对科室和个人进行实时监控；质控办加强质量指标控制，从严调整。（二）管理效率低存在检查多，记录少；整改措施多，执行力差的问题。今后，以爱婴医院复审为契机，结合医院二甲建设，对爱婴医院加强科学管理、制度管理，做到任务到科，责任到人；赏罚分明，及时兑现。（三）宣教效果差孕妇学校、入院宣教还存在形式化、效果差的现象。基层尤其是农村孕妇和家长，受文化程度和世俗观念的影响，存在农活忙、路途远的实际情况，造成了组织难、宣教难的现实，常常出现不按时听课或听课不认真，听后记不住。我们将针对具体情况，灵活安排授课时间，采用多种宣教方式，讲究技巧，注重效果。（四）门诊环境待改善由于孕产妇多，存在门诊诊室紧张、孕妇学校条件简陋等缺陷。对此，医院上半年将对门诊布局进行重新调整，孕妇学校规范设置。我们在爱婴医院建设方面虽然做了很多工作，取得了一些成绩，但与《爱婴医院复核标准》相差有几，与上级和兄弟医院相比有距，缺陷较多，需要改进的任务较大。但我们值得欣慰的是，院领导对高标准建设“爱婴医院”、严格管理产科质量与安全有了高度认识和具体行动，今年已有较大改观，“爱婴医院”内涵建设将成为今后的工作重点。我们将以这次复核的动力做引擎，以各位领导和专家的指导为方向，开起“爱婴号”列车，以“更快、更高、更强”的精神，沿着可持续发展的良性轨道，把“爱婴医院”建设得更好，更规范！保定第七医院2015年5月13日