2013新农合实施方案

1张北县2013年新型农村合作医疗制度实施方案建立新型农村合作医疗制度（简称“新农合”）,是党中央、国务院为切实解决“三农”问题，提高农民健康水平而做出的重大决策和采取的重大举措，是国家医疗保障体系的重要组成部分，是现阶段我国农民基本医疗保障一个重要实现形式，也是当前推进医药卫生体制改革的重点工作内容，是一项福泽广大农民的民心工程。对提高农民抵御疾病风险能力，促进农村经济发展，维护社会稳定，构建和谐社会具有重大意义。为使这项制度扎实、规范、健康、有序实施，根据《河北省2013年新型农村合作医疗统筹补偿方案基本框架》，结合我县2012年新型农村合作医疗运行情况，特制定本实施方案。一、指导思想、目标和原则（一）指导思想以党的“十八大”精神和“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划为指导，以提高人民健康水平为目标，健全全民医疗保障体系，巩固和完善新型农村合作医疗制度，增强农民互助共济意识，提高对基本医疗和重特大疾病的保障水平，减轻农民医药费用负担，促进农村社会经济发展。（二）工作目标1.提高新型农村合作医疗覆盖面。通过各级政府的组织引导和广泛深入的宣传动员，使新农合覆盖率达100%，农民参合率达98％以上，其中五保户、低保户参合率达到100％。2.提高医疗保障水平，抵御疾病风险。通过实施新型农村合作医疗制度，提高农民医疗保障受益程度，减轻农民因疾病而造成的经济负担，使年内统筹基金使用率达到85%以上，政策范围内住院费用支付比例达到75%左右。3.规范医疗服务行为，提高卫生服务质量。加强农村卫生服务网2络建设，合理调节病人流向，实现小病不出村、乡，大病不出县。强化医疗机构的行业管理，完善并落实各项诊疗常规和工作制度，规范服务行为，控制医药费用不合理增长，全面提高服务质量和效率，使农民得到较好的医疗服务。4、扩大新型农村合作医疗受益面。从重点保大病逐步向门诊小病延伸，逐步扩大和提高门诊费用的报销范围和比例，降低参合农村居民的门诊医疗费用负担。（三）指导原则1.自愿参加，多方筹资。坚持农民以家庭为单位自愿参加新型农村合作医疗，实行个人筹资和政府资助相结合的筹资机制。鼓励和支持集体经济较好的乡村或企业、社会团体等资助新农合。2.以收定支，保障适度。本着提高抗风险能力又兼顾农民受益，以收定支、量入为出、收支平衡、略有结余的原则，采取大额医药费用补助与小额医药费用补助相结合，住院医药费用补偿和门诊医药费用补偿相结合的补偿方式。3.方便就医，规范管理。坚持“公平、公正、公开、便民”原则，建立专门机构，健全各项规章制度和管理办法，加强新型农村合作医疗基金和医疗机构管理，实行基金专户储存、专账管理、专款专用，严格规范财会审计制度，加强民主监督和社会公开，取信于民。二、组织机构（一）管理机构。县政府成立由县长任主任，卫生、财政、民政、农业、药监等部门负责人、乡镇长和参合农民代表参加的“新型农村合作医疗管理委员会”，负责新型农村合作医疗的组织、领导、协调、考核、奖惩和宏观管理，研究制定相关政策，督促检查资金筹措、使用等工作，并定期或不定期向县委、人大、政府、政协汇报工作。各乡镇成立以乡镇长为主任，有关部门负责人、村民委员会主任和参合农民代表参加的“乡镇新型农村合作医疗管理委员会”，负责本乡镇新型农村合作医疗的宣传、组织、动员和参合资金的收缴、登3记等有关工作。（二）监督机构。县政府成立由县人大副主任任主任，纪检、监察、审计、物价等部门负责人和参合农民代表参加的“新型农村合作医疗监督委员会”，负责监督、检查新型农村合作医疗基金的筹集、管理、使用和制度的落实工作。（三）经办机构。成立“县新型农村合作医疗管理中心”，为县新型农村合作医疗管理委员会下设的经办机构，隶属县卫生局管理。人员由医药、管理、财务、统计和微机人员组成，人员和工作经费由县财政列支，不得从新农合基金中提取。其职责是：按照新型农村合作医疗定点医疗机构条件审查定点医疗机构并与之签订服务协议，检查、监督定点医疗机构服务行为和新农合制度的落实情况；负责基金的使用和管理，编制基金预、决算；定期公布基金收支和使用情况；审核并补偿参合农民医药费；审批转诊；收集、汇总、分析新农合运行信息，按规定填报各种报表；参与新农合补偿方案的制定和调整等工作。在县、乡镇级定点医疗机构设“新型农村合作医疗审核结算处”，负责审核、兑付参合农民医药费用的补偿工作，并汇总、上报相关信息资料等。三、参加对象及其权利义务（一）参加对象凡本县农业户口的居民（含外出打工、经商、上学的农村居民）应以家庭为单位参加新农合，对居住在乡村或因失地转为城镇户口的居民，可根据本人意愿参加新农合；已参加城镇职工医疗保险或城镇居民医疗保险的居民不能同时参加新农合；参加商业性医疗保险的农民可同时参加新农合，享受新农合的相应补偿。（二）权利参合农民于参合年内（1月1日至12月31日）在本方案规定的各级定点医疗机构（县级以上医院需转诊审批）就医发生的医疗费用，4按规定的范围和比例享受相应补偿；参合农民对新农合政策有知情权并监督其运行情况，有质疑的可提出意见和建议。（三）义务以户为单位、按规定的缴费标准和时限缴纳个人参合资金，并自觉遵守新农合有关规定。四、基金筹集（一）筹资标准2013年筹资标准为每人340元，其中参合农民个人缴费60元，各级财政补助每人280元。（中央财政补助每人156元，省级财政补助每人43.4元，县级财政补助每人80.6元。）（二）筹资方式1.个人缴费由乡镇政府、村委会以户为单位负责收缴，并于2012年12月25日前完成收缴工作，存入县新农合基金专户。五保户、低保户的个人缴费由县民政局按照医疗救助的有关规定全额资助，并按规定要求和时限存入新农合基金专户。2.县财政局和卫生局在对参合农民参合情况进行审核确认的基础上，按规定的补助标准和时限，将县级财政补助资金拨付至新农合基金专户，并将省、中央财政补助资金在规定的时限内及时存入新农合基金专户。五、基金分配（一）门诊统筹基金门诊统筹基金用于参合农村居民一般门诊和特殊病种大额门诊补偿，一般门诊统筹基金按每参合农民40元提取，用于家庭成员一般门诊医药费用的补偿。（二）住院统筹基金筹资总额扣除门诊统筹基金、一般诊疗费和风险基金后的部分基金作为住院统筹基金，用于参合农民住院补偿、重大疾病医疗救治补偿和正常产住院分娩补助。5（三）风险基金风险基金从新农合基金中按比例提取，总体规模保持在当年统筹基金总额10%左右,主要用于弥补合作医疗基金非正常超支。（四）一般诊疗费一般诊疗费用于实行门诊统筹和药品零差率销售的乡、村两级一般门诊补偿。一般诊疗费的提取标准为每参合农村居民每年24元。六、补偿方案（一）补偿模式住院统筹+门诊统筹1、门诊统筹补偿（1）、一般门诊统筹补偿参合农民在乡、村两级定点医疗机构发生的门诊医药费用以属于补偿范围部分的45%计算门诊补偿额，门诊补偿不设起付线，每人每年最高可享受补偿额100元，全家可以共同使用。建立门诊费用控制指标体系,实行门诊统筹补偿资金总额预算,同时要建立考核评价制度，并将考核评价结果与补偿资金拨付挂钩。（2）、特殊慢性病大额门诊补偿（21种）慢病种类年起付线(元)补偿比年封顶线(元)脑血管病后遗症（有严重神经、精神、肢体功能障碍）、肺源性心脏病（功能失代偿期）、严重类风湿性关节炎（关节畸形丧失自理能力）、慢性心功能衰竭（心功能三级以上）、高血压（Ⅲ级高危及高危以上）、糖尿病（伴有并发症，为酮症酸中毒、严重的血管病变、中枢神经损害）、脊髓空洞症、心肌梗塞、慢性肾功能不全、肾病综合征、癫痫、心脏安置支架（起搏器）术后（12种）5050%100006再生障碍性贫血、肝硬化（肝功能失代偿）（2种）5050%30000终末期肾病、恶性肿瘤放化疗、白血病、系统性红斑狼疮、精神病、血友病、器官移植术后使用抗排斥免疫调节剂（7种）10060%900002.住院费用补偿（1）一般住院补偿就诊医疗机构起付线（元）补偿比封顶线（元）乡级10090%90000县级40080%市二级100070%市三级、省级150055%省外转诊300055%注：（1）在中医院住院的，县级中医院起付线降低50元，市级中医院降低100元。（2）同一参合农民同年度再次住院的，应再次扣除起付线费用（终末期肾病需住院治疗及恶性肿瘤需要多次住院化疗的病人除外）。（3）参合农民因同一种疾病，从上级医疗机构转入下级医疗机构连续住院治疗的，在计算下级医疗机构住院补偿费用时，不再扣除下级医疗机构住院起付线费用；从下级医疗机构住院转往上级医疗机构继续住院治疗的，在计算住院补偿费用时，将下级医疗机构起付线费用从上级医疗机构起付线中扣除（上转减下转免）。（4）参加人在异地居住的，在参加地新农合经办机构办理异地医疗登记备案后，在异地约定的新农合定点医疗机构就诊发生的医疗费用按参加地新农合规定补偿。（5）新生儿出生时不在缴费时限内，随其参合父母享受新农合7待遇，发生的补偿费用与其父母其中一人合并计算。新生儿免缴当年参合费用，不统计为当年参合人数，各级财政不追加补助资金。（6）有以下情形之一的，新农合以参合农民实际支付部分为基数，按照补偿方案给予补偿：①接受的医疗服务有专项资金补助的；②接受的医疗服务有医疗机构减免费用的。（7）封顶线每人每年90000元，不分医疗机构级别，全年累计计算，包括住院补偿、特殊病种大额门诊补偿、一般门诊统筹补偿、正常产住院分娩补助和大病二次补偿等。重大疾病医疗救治补偿另行计算。（2）重大疾病医疗救治对儿童先天性心脏病、白血病，妇女宫颈癌、乳腺癌，重性精神病，终末期肾病肾透析，耐多药肺结核，艾滋病机会性感染，肺癌，食道癌，胃癌，结肠癌，直肠癌，慢性粒细胞白血病，急性心肌梗塞，脑梗死，血友病，Ⅰ型糖尿病，甲亢，唇腭裂等医疗救治按省卫生厅下发的实施方案执行。（3）正常产住院分娩补助孕产妇计划内正常产住院分娩定额补助300元，剖宫产（本人要求的除外）和产科合并症、并发症的按住院补偿标准执行。（二）补偿范围1.诊疗项目：依据《河北省新型农村合作医疗诊疗项目补偿规定》执行。2.治疗用药：依据《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》执行。《河北省新型农村合作医疗报销药物目录（2012年版）》中属于《国家基本药物目录（基层医疗卫生机构配备使用部分）》和《河北省纳入基本药物管理的非基本药物目录》的药品，补偿比提高5个百分点。中医药（中成药、中药饮片、中医诊疗项目、列入新农合报销目录的中药制剂）的补偿比例提高5个百分点。83.河北省卫生厅下发的其他规定。（三）就诊与转诊就诊时，主治医生应查验住院者的身份证明和合作医疗证等证件，核实身份。在非定点医疗机构住院的不予补偿。1.一般门诊：参合农民持《合作医疗证》、身份证（户口簿），可在县内乡、村级别的定点医疗机构就诊。2.住院治疗：市内乡级、县级定点医疗机构住院实行“一本通”制度，参合农民因病需住院的，可持《合作医疗证》、身份证或户口簿自主选择市内县级、乡级定点医疗机构。3.县外转诊：因病情需要确需转至县级以上医疗机构住院治疗的，需由县级定点医疗机构主治医师提出转诊意见，科主任签字，经院长或业务院长同意，报县新型农村合作医疗管理中心批准后，方可转诊。急（危、重）症的可先就诊抢救，住院当日起7个工作日内凭急诊证明到县合作医疗管理中心登记备案，出院后持救治医疗机构的急诊证明到县合作医疗管理中心办理报销事宜。患者未办理转诊手续或未到指定的医疗机构就诊，则不予补偿。4.外出打工及就读人员：外出打工或就读人员因病在外地非营利性医疗机构住院就医的，按同级别医疗机构标准予以补偿。5.特殊慢性病大额门诊：由个人提供县级以上综合医院出具的证明、病历、辅助检查报告单和治疗方案等材料，由县新农合管理中心审核确认，发放《大额慢病门诊专用证》，患者凭慢病证到乡级以上医疗机构就诊。用于特殊慢病治疗的用药必须在规定的用药范围，超范围用药或与本病无关的药品不予补偿。（四）补偿程序1.门诊医药费用补偿参合农民在乡级、村级定点医疗机构发生医药费用后，持门诊收据、处方、《合作医疗证》、身份证（户口簿）直