2015影像专业消化系统与胃肠道

第七章消化系统和腹膜腔第一节胃肠道1一、检查技术X线平片站立位，仰卧位，侧卧位钡剂造影检查上消化道钡餐，小肠钡餐，结肠钡灌肠，气钡双重CT检查常规CT检查，CT小肠造影检查，CT仿真结肠内镜MRI检查常规上腹部MRI，小肠造影MRI，盆腔MRI超声检查2不同成像技术的临床应用X线造影检查是胃肠道疾病诊断的首选在人体器官和结构缺乏自然对比的情况下，人为地将某种物质引入器官内部或其周围以增加其对比，称为造影检查。特定：成像清晰，多体位、多轴位，动态胃肠道形态和功能性改变方法简单、经济恶性肿瘤等需要配合CT或超声3X线平片胃膈下游离气体（立位片）——胃十二指肠穿孔小肠扩张肠袢+液气平（立位片）——小肠梗阻结肠扩张肠袢——结肠梗阻4造影检查食管稠钡胃空腹，气钡双重造影产气粉+少量稀钡小肠空腹，口服钡剂造影，灌肠双重对比造影结肠结肠清洁，肛门灌肠+气钡涂抹70-80%（W/V）硫酸钡混悬液300ml+适量空气5设备：数字胃肠机6重要性腹部缺乏自然对比功能改变及动态征象粘膜及管腔形态改变其他检查禁忌特殊性特殊设备医生检查及报告胃肠X线造影优势造影前准备:空虚、干净，避免干扰和漏、误诊7X线造影检查造影剂:硫酸钡泛影葡胺（碘水）注：疑或消化道穿孔、消化道完全性梗阻禁用硫酸钡双对比硫酸钡的特点：①颗粒小＜0.5µm②浓度高＞200%W／V(重量／体积，g/ml)③粘稠度低15～20CP(厘泊)④混悬液不易沉淀8造影剂：硫酸钡和碘水（泛影葡胺）注：疑或消化道穿孔、消化道完全性梗阻患者禁用硫酸钡9胃肠道X线钡剂造影白色为不透光钡剂位于胃肠道内显影10应让病人了解的注意事项：（1）了解患者的心理，讲明造影过程及方法（2）对孕妇应注意防护（3）衣着（4）体位（5）造影剂及发泡剂的服用方法（6）照相时憋气动作禁忌症（1）有消化道梗阻或狭窄（2）近期消化道大出血（3）疑有消化道穿孔（4）全身严重衰竭器官的各个部位，就必须使器官的各部位依次分别成为双对比区并拍摄多张照片，称分段显示。下面所列的一些常规体位都是为了能够分段显示各器官各部分的双对比区CT检查食管管壁增厚，腔内外肿瘤生长，纵隔淋巴结胃空腹，口服对比剂小肠肠壁增厚、肠腔内外肿块、肠管狭窄或梗阻、转移结肠清洁+充气低张仿真内镜15MRI检查胃空腹+口服造影剂小肠空腹+小肠充分扩张结肠清洁+对比剂充盈仿真内镜16一、正常影像学表现P33117（一）正常X线表现主要和首选钡剂造影显示消化道的位置、轮廓、腔的大小、内腔及黏膜皱襞的情况但对消化道肿瘤的内部结构、管壁的浸润程度和壁外侵犯及转移等尚有一定困难181.咽部胃肠道的开始部分上方正中为会厌，两旁充钡小囊为会厌谷，会厌谷外下方较大充钡空腔是梨状窝，其中间透亮区为喉咽凸。192021222.食管——正常解剖和图像食管解剖：后纵隔内胸椎前方，起于C6水平，穿T10水平的食道裂孔，止于T11水平，与贲门相连。正常压迹：主动脉弓、左主支气管、左心房压迹粘膜皱襞：数条纤细而平行的条纹状透亮影（2-3mm）顺食管长轴纵向走行23正常解剖和图像食管正常图像（不用掌握）：三段：颈段、胸段（上、中、下）、腹段。三狭：食道入口、左主支气管跨过处、膈食管裂孔处。运动：原发蠕动、继发蠕动；第三收缩波2425位置：起于C6水平，止于T10、T11水平与贲门相连。262728293031323.胃正常解剖与生理胃的生理胃的解剖储存消化转运位于左上腹，上接食道，下续十二指肠。容量约1500ml3334胃正常Ｘ线表现轮廓：1.胃小弯和胃窦大弯侧光滑整齐2.胃底及胃体大弯轮廓常呈锯齿状蠕动：由胃体上部开始，同时可见多个蠕动波，胃窦可无蠕动波而呈整体向心性收缩运动排空：一般为2~4小时形态：牛角形、钩形、长形、瀑布形35363738胃底粘膜胃窦粘膜39形态：牛角形（位置、张力均高）；钩形（常见，位置、张力中等）；长形（无力型，位置、张力均低）；瀑布形40牛角形胃钩形胃4142长形胃胃下垂瀑布型胃434.十二指肠正常解剖和生理消化吸收内分泌十二指肠的生理十二指肠的解剖上连幽门，下连空肠球部呈锥形，两缘对称，尖部指向右上后方，底部平整，幽门开口于底部中央降段中部内缘为十二指肠大乳头及胰管开口处44十二指肠正常影像表现全程呈C形，分球部、降部、水平部和升部正常球部呈正几何体形状，轮廓光滑整齐球部粘膜皱襞为彼此平行的条纹状透亮影，降部及以下呈羽毛状，与空肠相同45464748495.小肠正常解剖和生理小肠的生理小肠的解剖消化吸收运动位置、形态。肠壁、粘膜。5050正常Ｘ线造影表现空回肠无明确分界空肠位于左上中腹，环状粘膜，蠕动活跃，常显示为羽毛状，钡剂少时为雪花状。回肠皱襞少而浅，蠕动不活跃，轮廓光滑，常表现为管状。小肠的蠕动是推进性运动，２~６小时钡剂前端可达盲肠，7～9小时排空气钡双重造影：充分扩张时，空肠宽4（充气4.5）cm，回肠宽3.5（充气4）cm肠壁厚：扩张时＜3mm51515253545556566.大肠生理：吸收、分泌、运动粘膜皱襞为纵、横、斜三种方向交错走行，但收缩时均表现为纵行蠕动总体蠕动，24-48小时排空57分布:绕行于腹腔四周。横结肠、乙状结肠的位置及变化较大，升结肠、降结肠和直肠位置较固定58结肠袋:结肠由半月皱襞形成不完全的间隔，充钡时呈袋状。因人而异，右半结肠显示多于左半结肠，乙状结肠几近消失。直肠没有结肠袋596061正常结肠充盈相62排钡后正常结肠粘膜相6364646566（二）正常CT表现食管软组织密度，壁厚3mm胃适度扩张胃壁厚2-5mm十二指肠小肠充盈良好的小肠壁厚3mm，回肠末端肠壁厚达5mm大肠结肠壁厚3-5mm676869707172737475二、异常影像学表现P33776(一)异常X线表现1、胃肠道轮廓改变龛影因为胃肠道壁溃烂达一定深度，钡剂填充形成突出于腔外的钡斑影像充盈缺损充钡胃肠道轮廓的局部向腔内突入而未被钡剂充盈的影像憩室钡剂经过胃肠道管壁的薄弱区向外膨出形成的囊带状影像77憩室787980良恶性龛影示意图81异常X线表现2、黏膜皱襞的改变破坏、平坦、增宽迂曲、纠集82异常X线表现3、管腔大小的改变狭窄、扩张83异常X线表现4、位置及移动度改变84异常X线表现5、功能性改变张力的改变—痉挛切迹蠕动的改变—革袋胃运动力的改变—胃部＞4h、小肠9h未排空称之排空延迟；小肠6h达到盲肠称之通过缓慢分泌的改变—空腹滞留85（二）异常CT表现1、胃肠道管壁增厚食管、小肠管壁5mm为异常；胃壁10mm为异常；大肠管壁5mm疑异常，10mm为异常。86异常CT表现2、肿块87异常CT表现3、周围脂肪层改变88异常CT表现4、邻近脏器浸润胃窦十二指肠球部89异常CT表现5、淋巴结转移90异常CT表现6、远隔脏器转移91实习教学正常胃肠道影像学表现异常胃肠道影像学表现基本概念的影像学表现9293949596979899100100101102103104105106107108109110异常影像表现111112113114115116117118119120121122123124125126127128129四、食道炎症P341130（一）反流性食管炎消化性食管炎病因、病理胃食管前庭功能障碍，长期胃液返流，胃酸及消化酶→食管粘膜（鳞状上皮）抵抗力特征：餐后1~2小时胸骨后灼烧感，与体位有明显关系心绞痛样疼痛、反酸、嗳气131影像表现X线表现：常用食道双对比造影早期仅见食道下段数厘米及十几厘米的轻微痉挛性改变，管壁光滑规则，偶见第三收缩波炎症进展时见管壁毛燥，糜烂引起的针尖样钡点，及增生组织所致的颗粒样改变，管壁轻度变形而欠规则晚期瘢痕形成，食管腔狭窄，管壁毛燥边缘呈毛刺状，狭窄与正常段分界不清132反流性食管炎下段可见多发结节样隆起，管壁轻度变形而欠规则133反流性食道炎（龛影）135反流性食道炎（合并短食管型食道裂孔疝）137（二）腐蚀性食管炎吞服或误服腐蚀剂致食道损伤和炎症病因、病理为异位于食管的胃上皮发生的消化性溃疡。食管的胃上皮：先天性上皮异位,后天性柱状上皮化生临床表现多见于中、老年人，症状类似食管炎，可致食管狭窄138影像表现X线表现取决于病变发展阶段与损失程度较轻者，早期食道下段痉挛，粘膜正常，后期或轻度狭窄，狭窄段边缘光整，与正常段移行过渡较重者，受累食道长度增加，上段损伤常较轻，中下段为主，边缘呈锯齿与串珠状，甚至可呈下段管腔逐渐闭塞，呈鼠尾状或漏斗状疑食道穿孔者选用碘油造影139腐蚀性食道炎：食道不规则狭窄，多发龛影。五、食管运动功能障碍性疾病P342141贲门失迟缓症病理被认为是神经源性疾病，不明原因造成神经丛神经节细胞和迷走神经运动核细胞变性，食管胆碱能神经支配缺陷，食管下端括约肌不能正常松弛。临床发病缓，病程长主要症状为下咽不畅，胸骨后沉重或阻塞感与精神情绪及刺激性食物有关，梗阻严重者可有呕吐142贲门失迟缓症X线造影：食道下端至上而下逐渐狭窄呈鸟嘴状或漏斗状，钡剂通过贲门受阻，狭窄段以上食管扩张，食道蠕动减弱或消失，可并发炎症及溃疡早期:食管轻度扩张，末端形态，第三收缩波后期:食管中、重度扩张，末端形态，可合并溃疡143贲门失迟缓食道下端呈鸟嘴样狭窄，钡剂通过困难，近侧管腔明显扩张144145146六、食管肿瘤P343食管良性肿瘤主要有平滑肌瘤、息肉、囊肿、乳头状瘤、纤维瘤及血管瘤等，以前者最常见恶性肿瘤中最常见为食管癌147（二）食管癌病因、病理食管癌为常见肿瘤之一，与多种因素有关。鳞癌多见（98%），腺癌、未分化癌少见，小细胞癌罕见。临床表现早期无明显症状，中、晚期呈进行性吞咽困难、食道梗阻148食管癌分型：早期食管癌：癌浸润至食管粘膜、粘膜下层=浅表食管癌粘膜癌（mm癌）和粘膜下层癌（sm癌）中晚期食管癌：癌肿浸及肌层、外膜或外膜以外,有局部或远处转移。髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）。149影像表现X线表现1.早期食管癌：平坦型、隆起型、凹陷型2.中晚期食管癌：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型（硬化型）150食管癌髓质型食道下段向心性充盈缺损，管腔狭窄，有多数刺样龛影及不规则窦道，周围有软组织包块，并包围气管支气管，与正常管壁分界尚清151152153154影像学表现ＣＴ表现CT检查价值在于显示病变范围及与邻近的关系。155156156157158159（一）食管平滑肌瘤P343黏膜下壁内肿瘤，来源于平滑肌病因、病理起源于食管壁肌层,常为单发，多位于食管中下段临床表现病程较长，症状多不显著，为胸骨后不适或咽部异物感159影像表现X线表现边缘完整、光滑、锐利的充盈缺损影呈圆形、椭圆形或分叶状切线位显示病灶与食道壁呈钝角环形征：当钡剂大部分通过后，肿瘤上下方食管收缩，中流出食管似被撑开，肿瘤周围钡剂环绕涂抹，其上、下缘呈弓状或环形160食管平滑肌瘤显示边缘完整、光滑、锐利的充盈缺损病变，食管粘膜未见破坏改变161162163164七、食管其它疾病P345165（一）食管静脉曲张病因、病理：门静脉高压（常见于肝硬化）大量血液经胃冠状静脉和胃短静脉，进入食管粘膜下静脉和周围静脉丛，由奇静脉而入上腔静脉166影像表现X线表现早期食管下段粘膜皱襞明显增宽、迂曲，呈蚯蚓状或串珠状充盈缺损，管壁边缘呈锯齿状随病情发展上述征象逐渐向上段食管发展胃底静脉曲张多发结节状、肿块状充盈缺损与食管癌区别静脉曲张的食管壁柔软，伸缩自如167食管胃底静脉曲张食管下段见多发蚯蚓状或串珠状充盈缺损168169170影像表现CT表现食管壁增厚，周围有卵圆形、条状密度增高影