2015普外疼痛处理专家共识解读

2015普通外科围手术期疼痛处理专家共识内容解读1北京大学第三医院普通外科陈宁2015-11-20主要内容22.共识的整体框架1.背景3.共识的主要内容解读USnationalSurvey:过去20年术后疼痛管理不佳SurveyincludedarandomsampleofUSadultswhohadundergonesurgerywithin5yearsfromthesurveydate.CurrMedResOpin.2014Jan;30(1):149-603急性术后疼痛处理不足的影响疼痛不缓解引起的免疫抑制•延缓伤口愈合•恢复延迟•术后感染风险增加严重术后疼痛•增加出现慢性疼痛的风险交感激活•使患者易发生不良事件如心肌缺血或肠梗阻下地活动推迟•增加血栓栓塞事件风险•推迟出院给医院造成负面影响•病人满意度低，影响医院声誉•住院时间延长•增加再入院风险•增加治疗费用•增加发生医疗诉讼的风险心理影响•焦虑、抑郁对患者及医院的影响OderdaG.Pharmacotherapy.2012;32(9Suppl):6S-11S.4手术创伤引起疼痛信号的传导可导致胃肠道张力下降•动物实验表明，进行切皮及开腹的过程中，胃底的平滑肌张力下降•这一过程可能与疼痛信号传入脊髓，引起脊髓反射，增加交感神经对胃肠道的抑制信号传入有关1.Boeckxstaens,GE,etal.NeurogastroenterolMotil.1999;11:467-74.2.Bauer,AJ,Boeckxstaens,GE.NeurogastroenterolMotil.2004;16(suppl2):54-603.张群等.中华普通外科杂志.2011,26:174-175切皮开腹对小肠的操作及盲肠切除*硝普钠（参比）*硝普钠（参比）血压mmHg胃底压力mmHg*：硝普钠50ug/kg使胃底完全松弛术后疼痛管理优化是加速康复的重要组成部分“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”Tan,MJ,etal.CanJAnaesth.2015Feb;62(2):203-218“考虑到疼痛所带来的对于病人康复的不利影响，对于急性术后疼痛进行优化管理是加速康复的重要组成部分”6普外科围手术期疼痛处理专家共识72014年4月12日共识撰写启动“普外科术后疼痛处理专家建议”启动会2014年4月12日北京84场区域专家审稿会广州8.17北京8.30青岛8.31杭州9.2092014年12月27日共识终稿会10中国首份普外科围手术期疼痛处理专家共识11中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173主要内容122.共识的整体框架1.认识加速康复外科3.共识主要内容的解读共识的整体框架专家共识前言疼痛判定及评估常用镇痛药物给药途径和给药方案普通外科围手术期疼痛处理的目的及原则中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17313共识的整体框架常用药物对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs选择性COX-2抑制剂（COXIBs）曲马多阿片类镇痛药局部麻醉药给药途径和给药方案全身给药口服给药肌肉注射给药静脉注射给药局部给药局部浸润直肠给药外周神经阻滞椎管内镇痛患者自控镇痛硬膜外患者自控镇痛（PCEA）经静脉患者自控镇痛（PCIA）区域神经阻滞自控镇痛（PCRA）多模式镇痛中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17314共识的整体框架围手术期疼痛处理目的及原则处理目的减少创伤应激、减轻术后疼痛尽早恢复活动、提高生活质量促进胃肠功能、减少并发住院处理原则规范镇痛管理重视健康宣教选择合理评估提倡超前、定时及多模式镇痛注重个体化镇痛术后疼痛管理的注意事项充分保证患者安全，防范镇痛相关合并症老年患者术后镇痛日间手术中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17315主要内容162.共识的整体框架1.背景3.共识主要内容的解读共识主要内容解读•明确普外科术后疼痛评估体系•体现围手术期疼痛管理的理念•规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法•突出多模式镇痛17共识主要内容解读•明确普外科术后疼痛评估体系•体现围手术期疼痛管理的理念•规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法•突出多模式镇痛18•常用的疼痛评估方法1.数字评价量表法（numericalratingscale,NRS）2.视觉模拟评分法（visualanaloguescale,VAS）3.Wong-Baker面部表情量表法疼痛评估的量化方法中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17319数字评价量表法用0-10数字的刻度标示出不同程度的疼痛强度等级“0”为无痛，“10”为最剧烈疼痛4以下为轻度痛，4~6为中度疼痛，7-9为重度疼痛无痛轻度疼痛中度疼痛重度疼痛012345678910中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17320视觉模拟评分法一条长100mm的标尺，一端标示“无痛”，另一端标示“最剧烈的疼痛”，患者根据疼痛的强度标定相应的位置。无痛剧痛中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17321Wong-Baker面部表情量表•这种方法是在模拟法的基础上发展而来的，较为客观，适用于老人、小儿、文化程度较低或认知功能障碍者。共有6种面部表情，包括从微笑、悲伤至痛苦哭泣的图画来表达疼痛的程度。中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17322疼痛的分级•根据疼痛的强度，术后疼痛可以分为轻度疼痛、中度疼痛和重度疼痛。轻度疼痛•在安静平卧时不痛，在翻身、咳嗽及深呼吸时才会产生的疼痛中度疼痛•在安静平卧时疼痛，并影响睡眠重度疼痛•疼痛难以忍受，无法睡眠中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17323应定期评价药物或治疗方法的疗效和不良反应，并据此作相应调整（表1）。在疼痛治疗结束后应由患者评估满意度。术后疼痛治疗效果的评估中华普通外科杂志.2015,30(2):166-17324共识主要内容解读•明确普外科术后疼痛评估体系•体现围手术期疼痛管理的理念•规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法•突出多模式镇痛25•PreventiveAnalgesiaAllperioperativeeffortstodecreasepostoperativepainanddecreaseconsumptionofanalgesics术前术中术后围手术期降低术后疼痛减少镇痛药物用量目标：最小化术中和术后有害刺激导致的敏化LocalandRegionalAnesthesia2014:717–22PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S预防镇痛（PreventiveAnalgesia）急性疼痛的传导途径27外周神经元脊髓背角背根神经节疼痛外周伤害感受器损伤脊髓丘脑束1.刺激有害刺激在疼痛受体被转换成神经冲动2.传导神经冲动被传导至中枢神经系统3.调节来自脑的神经冲动下行途径调节疼痛感觉4.感知感觉到疼痛GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173Shorten,G等著，邓小明等译.术后疼痛管理：循证实践指导.北京大学医学出版社.2008.P29,P36-37手术创伤带来炎症性疼痛28炎症血管P物质脊髓背根神经节有害信号有害信号前列腺素K+P物质肥大细胞促进肿胀缓激肽组胺疼痛中华普通外科杂志.2015,30(2):166-173•IL-6:白介素6•IL-1β:白介素1β•TNF-α:肿瘤坏死因子-α•COX-2：环氧合酶-2PGs：前列腺素合成产物PGE2：前列腺素E2炎症是术后疼痛的主要原因291.杜权,等.国际麻醉学与复苏杂志.2007;28(1):48-53.2.Cashman,JN.Drugs.1996;52(5):13-23.3.Harirforoosh,S,etal.ExpertOpin.Drugsaf.2009;8(6):669-681.4.Feng,Y,etal.JPain.2008;9(1):45-52.PGE2促炎细胞因子(IL-6、IL-1β、TNF-α等)•组织损伤后局部组织产生炎症介质(PGs和细胞因子)1•PGs和细胞因子参与中枢和外周疼痛敏化1COX-2激活PGs组织损伤2-4花生四烯酸催化炎症是术后疼痛的主要原因之一外周组织CNS炎症IL-6IL-1βIL-1βPGE2脊髓丘脑束VR1Na+通道GluSP(+)+++甘氨酸-xCOX-2PGE2COX-2•外周敏化和中枢敏化均参与了术后疼痛的过程•预防性镇痛的目标是减轻或消除围术期有害刺激造成的敏化CNS，中枢神经系统；IL-6，白细胞介素-6；IL-1β，白细胞介素1β；COX-2，环氧合酶2；PGE2，前列腺素E2；VR1，辣椒素受体；Glu，谷氨酸；SP，感觉神经肽P物质1.WoolfCJ,SalterMW.Science.2000Jun9;288(5472)1765-9.2.EkM,etal.Nature.2001Mar22;410(6827):430-1.3.唐帅;黄宇光.协和医学杂志.2014;5(01):106-109.4.GottschalkA,SmithDS.AmFamPhysician.2001May15;63(10):1979-84.5.HarveyRJ,etal.Science.2004May7;304(5672):884-7.6.YakshTL,etal.JNeurosci.2001Aug15;21(16):5847-53.7.BuvanendranA,etal.Anesthesiology.2006Mar;104(3):403-10炎症因子参与外周和中枢的痛觉敏化30中枢敏化导致患者痛阈下降，对疼痛更加敏感疼痛强度1086420刺激强度正常疼痛应答致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度致敏疼痛应答对应于刺激强度×的疼痛强度正常疼痛应答损伤X痛觉过敏痛觉超敏LocalandRegionalAnesthesia2014:717–22GottschalkandSmith,AmFamPhysician200131中枢敏化是预防镇痛的理论基础，术后疼痛处理应是围手术期全程管理术前术中术后围手术期1.VadiveluN,etal.LocalRegAnesth.2014May29;7:17-222.RoseroEB,etal.PlastReconstrSurg.2014Oct;134(4Suppl2):85S-93S预防镇痛理念降低术后疼痛超前镇痛联合多模式镇痛目标最小化术中和术后有害刺激导致的敏化方案减少镇痛药物用量目的32选择性COX-2抑制剂帕瑞昔布快速透过血脑屏障33•静脉单次注射特耐®40mg后，15分钟后在脑脊液中检测到其活性成分伐地昔布MehtaV,etal.ClinPharmacolTher.2008Mar;83(3):430-5.一项纳入37例受试者接受单剂量静脉帕瑞昔布40mg的药代动力学研究，研究帕瑞昔布的活性产物伐地昔布在脑脊液和血浆中的药物浓度变化情况时间(min)脑脊液伐地昔布浓度(ng/ml)15术前使用帕瑞昔布，减少术后疼痛术后评价时间VAS疼痛评分图3术后不同时间三组患者VAS疼痛评分比较InternationalJournalofSurgery,2014,12(5):464-8.三组间比较，P0.05GroupA：麻醉诱导前30-45min给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupB：胆囊切除术后给予静脉注射40mg帕瑞昔布GroupC：麻醉诱导前及术后给予安慰剂34共识主要内容解读•明确普外科术后疼痛评估体系•体现围手术期疼痛管理的理念•规范围手术期常用镇痛药物剂量和使用方法•突出多模式镇痛35局部麻醉药选择性COX-2抑制剂常用镇痛药物对乙酰氨基酚非选择性NSAIDs曲马多阿片类镇痛药36中华普通外科杂志.2015,30(2):16