脑出血的微创治疗—定向颅内血肿穿刺清除术

脑出血的微创治疗—定向颅内血肿穿刺清除术大余县人民医院主治医生：钟有冯廷信，男，52岁，2010.01.14手术前冯廷信，男，52岁，手术后复查“颅内血肿微创清除术”是国家卫生部实施的“十年百项”面向全国推广的医疗技术中推广的重点项目之一,目前已有1400多家医院开展了此项技术,全国共有5万多名脑出血患者受益该技术无需再施行全麻下开颅大手术治疗,而是采用快捷、安全、高效、脑创伤轻微、局麻、半小时内完成的高新科技手术治疗方式,大大地降低了医疗费用,使许多难以施行开颅手术的患者得到了很好的治疗,大大地降低了脑出血患者的伤残率和死亡率。脑出血是指原发性脑实质出血，占全部脑卒中的10％--30％病因：高血压性脑出血是非创伤性颅内出血最常见的病因，是高血压伴发脑小动脉病变，血压骤升使动脉破裂所致。其他病因包括脑动脉粥样硬化，血液病（白血病、再生障碍性贫血、血小板减少性紫癜、血友病等），以及脑淀粉样血管病、动脑瘤等。发病机制：长期高血压可促使深穿支动脉血管壁结构变化，发生微小动脉瘤。目前普遍认为，微小动脉瘤或小阻力动脉脂质透明样变性节段破裂是脑出血的原因。然而，许多病人无高血压病史，也缺乏高血压终末器官病如左心室肥厚、视网膜病或肾病等，提示急性高血压，血压突然升高也可引起脑出血脑动脉壁薄弱，肌层和外膜结缔组织少，缺乏外弹力层。随年龄增长及病变加重，脑小动脑弯曲成螺旋状，深穿支动脑成为出血主要部位。高血压性脑出血通常在30分钟内停止，致命性脑出血或导致死亡。ＣＴ动态监测发现，脑出血有稳定型和活动型两种，稳定型血肿形态规则，密度均一；活动型血肿形态不规则，密度不均。出血48小时后脑水肿进入高峰期，临床症状和体征可进一步加重。但活动性脑出血期短暂，一旦缺损症状稳定即开始缓慢恢复。由于缺损症状主要是出血和水肿引起脑组织受压而不是破坏，故神经功能可有相当程度的恢复。病理：约70％的高血压性脑出血发生在基底节区，脑叶、脑干及小脑齿状核各占约10％。病理检查可见，出血侧半球肿胀、充血，血液流入蛛网膜下腔或破入脑室；出血形成不规则空腔，中心充满或紫色葡萄状血块，周围是坏死组织、瘀点状出血性软化带和明显的炎细胞浸润。血肿周围脑组织受压，水肿明显，较大血肿可引起脑组织和脑室移位、变形和脑疝形成。幕上半球出血，血肿向下挤压丘脑下部和脑干，使之移位、变形和继发出血，常出现小脑幕疝；丘脑下部和幕上脑干等中线结构下移形成中心疝，如颅内压极高或幕下脑干和小脑大量出血可发生枕大孔疝，脑疝是脑出血最常见的直接死亡原因。急性期后血块溶解，吞噬细胞清除含铁血黄素和坏死脑组织，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大出血灶形成中风囊。临床表现：高血压性脑出血常发生于50-70岁，男性略多，冬春季易发。通常在活动和情绪激动时发病，出血前多无预兆，50％的病人出现头痛并很剧烈，常见呕吐，出血后血压明显升高。临床症状常在数分钟至数小时达到高峰，临床症状体征因出血部位及出血量不同而异，基底节、丘脑与内囊出血引起的偏瘫是常见的早期症状；约10％的病例出现痫性发作，常为局灶性；重症者迅速转入意识模糊或昏迷。辅助检查：CT检查：临床确诊脑出血时首选CT检查，可显示圆形或卵圆形均匀高密度血肿，边界清楚，并可确定血肿部位、大小、形态，以及是否破入脑室、血肿周围水肿带和占位效应等；MRI检查：可发现CT不能确定的脑干或小脑小量出血，能分辨病程4-5周后CT不能辨认的脑出血，区别陈旧性脑出血与脑梗死，显示血管畸形流空现象。数字性减影脑血管造影：可检出脑动脉瘤、脑动静脉畸形等。脑脊液检查：只在无CT检查条件且临床无明显颅内压增高表现时进行，可发现脑压增高，CSF呈洗肉水样。治疗：积极合理的治疗可挽救患者生命、减少神经功能残疾程度和降低复发率。内科一般治疗血压紧急处理：急性脑出血时血压升高是颅内压增高情况下保持正常脑血流量的脑血管自动调节机制，应用降压药仍有争议，降压可影响脑血流量，导致低灌注或脑梗死，但持续高血压可使脑水肿恶化。控制血管源性脑水肿：脑出血后48小时水肿达到高峰，维持3-5日或更长时间后逐渐消退。脑水肿可使颅内压增高和导致脑疝，是脑出血主要死因。高血压性脑出血部位发生再出血不常见，通常无须用抗纤维蛋白溶解药，如需给药可早期（3小时）给予抗纤溶药物。保证营养和维持水电解质平衡。并发症防治：A感染B应激性溃疡C稀释性低钠血症D痫性发作E中枢性高热。脑出血的微创治疗目前国内对脑出血患者的血肿清除主要采用CT定位颅脑微创穿刺技术手术治疗南方医院神经内科于2000年引进Brainlab立体定向系统，立体定向技术定位精确、穿刺成功率高、手术副损伤小，特别适用于脑深部血肿的手术治疗。穿刺定位一、选定血肿最大平面为穿刺平面（第五层面）。二、在ＣＴ片第五层面上按要求分别划出ＢＣ、ＯＢ、ＡＯ、ＡＤ线。三、在ＣＴ片第五层面上分别测得ＡＯ线长４.5公分，ＡＤ线长２.５公分。四、在ＣＴ片上利用比例尺度分别量得ＡＯ线实长应是９公分；ＡＤ线实长应是５公分五、确定颅内血肿穿刺点１、在人体头表一侧划出基线ＥＭ。2、在ＥＭ线上方4公分处，平行于ＥＭ线划出ＨＯ线。３、用直角尺量出ＡＯ距离为９公分，即定出Ａ点为头表穿刺点脑室引流穿刺定位操作方法与应用范围：额入法（穿刺侧脑室前角）：常用（1）应用范围：常用于脑室造影和急救性引流（2）方法：仰卧位穿刺点：发际上、中线旁开2~2.5cm；或冠状缝前1cm、中线旁开2.5cm或发际内或冠状缝前2cm，中线旁开3cm秃顶病人：眉弓上8~10cm，中线旁开2.5cm深度：5~5.5cm方向：与矢状面平行，对准两外耳道连线；优点：为侧脑室额角较大，易刺中，无脉络丛，便于作脑室持续外引流术。但该处皮质血管较多，大脑半球肿瘤时额角移位较多，到使穿刺困难。处理方法1、单侧脑室积血，采用单针行侧脑室额角穿刺；2、双侧脑室积血，视病情选择双侧脑室穿刺；微创穿刺术的病例选择由于微创穿刺术简便、有效，神经内科医生经正规培训后完全可以独立完成，但一定要注意病例的选择。该穿刺技术在内科的适应证为高血压性脑出血：①基底节区出血≥30ml、②脑叶出血≥30ml、③丘脑出血≥10ml、④脑室内出血，形成梗阻性脑积水者计算血肿量：根据CT血量最大层面，测量血肿的最长径（CM）、短径（CM）和血肿的层数。血肿量（ml）=长径×短径×血肿层面数×（π/6）对于血肿量虽小于上述标准，但因位于重要功能区并引起严重神经功能障碍者也可考虑为适应证。以下情况避免选择：对于有血小板减少、血友病等出血倾向者；患者出血为外伤或动脉瘤破裂所致者；对于年龄较小且无高血压病史，不能排除动脉瘤，又无外科支持者；脑干出血者；高龄并非禁忌证，但如果同时合并有多脏器衰竭或其他严重基础疾患，则应综合考虑，慎重施行。对于小脑出血者，由于枕部颅骨较厚，且进针方向不易掌握，并易损伤静脉窦，故应在有外科支持下慎重施行穿刺术。原发脑室出血及邻近脑内血肿破入脑室时，宜行脑室引流＋尿激酶溶血。治疗方法的比较：高血压性脑出血有发病率高、致残率高、病死率高的特点。内科保守治疗效果差，而外科开颅手术准备过程长、创伤大、术后后遗症重，病死率亦高达28%～48%，颅内血肿微创穿刺术为脑出血的治疗开辟了新途径。全麻下开颅血肿清除,因其手术路径创伤太大,难以改善其术后生存率和预后。应用此项技术创伤轻微,不损害深部脑组织结构,尽快清除血肿,缓解压力及损害,能显著减少病死率颅内血肿微创定向穿刺技术设计科学、简单，手术准备时间短、创伤小，能迅速清除颅内血肿，减轻脑损伤，降低颅内压，防治脑疝，并将手术对机体的干扰减小到最低程度。资料显示微创穿刺术后治愈率、总有效率均显著高于内科保守治疗组，而死亡率显著低于对照组。手术时机：重症脑出血多在数小时内死亡，主要原因是脑疝所致生命中枢衰竭，经抢救存活者也多严重致残或呈植物状态生存。故有学者提倡超早期穿刺治疗（6h内），但有的高血压性脑出血在6h内出血尚未完全停止，且有报道在发病6h内行微创穿刺术者再出血发生率高于6h后穿刺者，所以适宜的手术时机应在挽救生命、减轻神经功能损伤与避免再出血之间选择一个平衡点。故穿刺时机必须具体分析。一般来说，如患者病情危重，有生命危险，应立即穿刺治疗，愈早愈好；如病情许可，在6h后穿刺更稳妥。但不宜太晚，否则可能继发脑水肿、脑损伤加重，最终治疗效果差。甘露醇的应用有学者认为施行微创穿刺术后不应再用甘露醇，这样有利于血肿外排。但有学者认为，脑出血后颅内压升高，血肿周围脑组织受压、损伤，血肿析出液及红细胞破坏后的产物均易致脑水肿，尤其是在出血量较大且不能短时清除时，应用甘露醇减轻局部水肿是有必要的。但用量应较内科保守治疗时小，具体用量应根据出血、抽吸量及复查CT所见来综合判断，同时监测肾功能。再出血防治再出血是患者致死的重要因素，也是临床医生最担心的问题。再出血原因可能主要有：（1）首次清除量过大，血肿显著缩小，血管失去周围支持而再破裂出血，一般认为首次清除量不应超过40%～70%。在抽吸量达出血量30%～40%时可改用生理盐水等量冲洗，以生理盐水填充失去的血肿空间，既可防止减压太快致再出血，又可稀释引流液，以利血肿外排，效果较好。（2）抽吸力量过大、过猛。太大的负压是引起血管直接损伤的原因之一。抽吸时以5ml注射器为宜，且一次抽吸负压应＜1ml。（3）血压不稳定。高血压是脑卒中的独立危险因素，也是再出血的原因之一，尤其是躁动不安、血压波动较大者。所以应使患者尽量保持安静，必要时使用镇静和降压药，但应避免使血压骤然降得太低。术中一旦出现新鲜血液应立即停止抽吸，应用肾上腺素盐水反复冲洗，并注入立止血1kU，一般均能止血。术后开放引流，及时复查CT，了解颅内情况，如出血量巨大且不易清除者，可开颅清除血肿。不论是在施行微创穿刺术时还是冲洗抽吸时，肾上腺素和立止血均为必备药品。术后处理术后观察6h后，病情稳定，引流管内无新鲜血流出，既可通过颅脑专用引流管向血肿腔注入血肿溶解液(尿激酶l~2万单位稀释至4~6ml)，夹闭3-4h后开放引流，l~2次/d。原则24h内复查CT，了解穿刺针位置及残余血肿情况拔针时机：复查CT，在血肿量较前减少70%～80%时，闭管24h无异常情况即可拔针，不必过分要求抽吸完全。总结颅内血肿微创穿刺术具有及时、简便、疗效可靠安全等优点，是治疗高血压性脑出血的有效方法，且能缩短住院时间，减少费用。但在临床工作中一定要选择好病例、穿刺时机和适宜的首次清除量，调控血压，防止出现再出血等并发症，以进一步提高疗效，改善预后。黄亚玉，女，46岁2010.02.10手术前黄亚玉，女，46岁2010.02.11手术后全部李宗梅，女，70岁，2010.02.25手术前李宗梅，女，70岁，2010.02.26手术后李世才，男，81岁，2010.01.03手术复查莫进秀，男，75岁，2010.01.06手术前莫进秀，男，75岁，2010.01.10手术后复查谭雄，男，53岁，2009.12.25手术前谭雄，男，53岁，2010.01.03手术后复查吴秀芳，女，59岁，2010.01.18手术前吴秀芳，女，59岁，2010.01.19手术后谢谢大家!