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2012年执业医师资格考试技能操作考试之病史采集7月6日下午出炉(真题附解析)病史采集一女性,26岁,晨起恶心、呕吐7天(一)现病史1.针对恶心与呕吐问诊呕吐是急性起病还是缓慢起病;有无确定的病因或诱因,如体位、进食、药物、精神因素、咽部刺激、酗酒、晕车船等;呕吐时间是晨起还是夜间,间歇还是持续,与饮食、活动等有无关系;呕吐发作的频率、持续时间、严重程度,是否喷射性呕吐,加重与缓解因素等;呕吐物性状、气味、颜色及呕吐物的量如何。2.相关鉴别问诊着重询问呕吐特点,结合相关伴随症状加以鉴别。如:1)呕吐伴腹痛,呕吐物带发酵、腐败气味,多见于消化性溃疡,幽门梗阻等;2)根据是否有胆汁,区分梗阻位于十二指肠乳头平面上或下;3)呕吐伴腹痛、腹泻者多见于急性胃肠炎或食物中毒等;4)呕吐伴腹痛、停止排便及排气多见于急性肠梗阻;5)呕吐伴右上腹痛及发热、寒战或有黄疸者多考虑胆囊炎或胆石症;6)呕吐伴头痛及喷射性呕吐者常见于颅内高压症;7)应用某些药物如抗菌药物与抗癌药物后发生呕吐则可能与药物副作用有关;8)已婚育龄妇女早晨呕吐者应考虑有早孕的可能性。3.诊疗经过问诊1)患病以来是否作过x线腹平片、腹部B型超声、x线钡餐造影、胃镜、血糖、尿素氮等检查。结果如何?2)治疗和用药情况,疗效如何?4.患病以来的一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等,以了解全身一般情况。(二)相关既往及其他病史的问诊1.既往史以往有无高血压、心脑血管病、肝肾疾病、糖尿病和肿瘤等疾病史;有无传染病接触史;有无药物和食物过敏史;有无外伤、腹部手术史等。2.有无长期疫区居住及相关毒物接触史;有无烟酒嗜好;性病和冶游史。3.爱人健康状况,月经婚育情况,有无流产史等。4.有无相关遗传病家族史。停经45天,恶心呕吐6天。(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)发病可能诱因:如季节、饮食等。(2)呕吐的情况:如呕吐时间、次数、呕吐与进食的关系、是否为喷射性等。(3)呕吐物的性质:如呕吐物的气味(发酵腐败气味、臭味)、颜色(胆汁、血)、是否含发酵酸性宿食等。(4)相关伴随症状:如伴腹痛的情况。(5)发病以来饮食、睡眠、大便和体重变化情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血常规、hCG、尿淀粉酶、腹平片、腹部B超等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抑制胃酸分泌药物治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等家族史。5.孕产史、月经史采集:出生2天的小儿,皮肤黄染的问诊【病史采集要点】1.黄疽特点(1)发病情况和病程,急性发作或缓慢起病;进行性或波动性,首次发作或复发性。(2)皮肤、巩膜黄染的程度,是否同时有陶土样粪便。2.伴随症状(1)是否伴有食欲不振、恶心、呕吐、消瘦、乏力。(2)有无腹胀或腹内肿块。(3)是否伴有腹痛和寒战、发热。(4)有无便血或黑便。3.诊治经过(1)在其他医院所做辅助检查情况,如肝功能和影像学检查,包括腹部B超、MRI、CT、MRCP(磁共振胆胰管成像)等。(2)曾用治疗方法及疗效。4.相关病史(1)传染病史,包括肝炎史或肝炎接触史,输血史。(2)肝胆系统疾病史,如肝硬化、胆石病、胆道蛔虫及胆道手术、外伤和肿瘤史。(3)药物应用史,如氯西嗪、利福平等肝毒性药物的服用情况。(4)血液病(溶血性贫血)、血型不匹配的输血史。本人花万元报名参加北京一内部医师考试辅导班,该辅导班考前会发布押题,押题命中率百分之90左右,去年该辅导班考生全部高分过线。如果需要发布的押题可以联系我QQ970762250免费索取来者不拒一一发布希望大家都能顺利高分通过拿证病史采集;糖尿病高渗性昏迷现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)针对意识障碍本身的问诊:意识障碍起病缓急、发生过程、历时长短、意识障碍的演化过程。暴力方式;意识障碍时有无伴恶心呕吐、呕吐物的性状;有无伴有抽搐、头部外伤和耳道内流血;意识障碍是首发症状还是在某些疾病基础上转化;意识障碍系首次发生,还是反复多次。(2)相关鉴别问诊:急性意识障碍患者有皮肤、黏膜发给者,则应询问有无硝基苯、亚硝酸盐、吸入过麻醉毒品。有皮肤出血、黄疸者应问有无肝胆疾病或溶血病。皮肤瘀点者应注意败血症、流行性脑膜炎、亚急性细菌性心内膜的病史特征。急性意识障碍伴呼吸缓慢者应问有无吗啡、巴比妥类药物中毒或黏液性水肿相关病史。意识障碍有浮肿者应问有无肾病、甲状腺功能减退等病史。(3)诊疗经过问诊:意识障碍后有无经过转诊治疗,曾到过的医院,做过检查、血、尿、肝肾功能、脑脊液、腹部B超、脑部CT、MRI等。结果如何。(4)意识障碍后的治疗疗效再评估。2.相关既往及其他病史的问诊有无外伤、药物、毒品和毒物服用,毒物或煤气等化学物接触。有无癫痫、高血压、心、肝、肾和肺部疾病。有无糖尿病等代谢病。7男,35岁,腹痛、呕吐2天,停止排便、排气1天病史采集(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别问诊(1)起病情况:①有无饮食、受寒等诱因。②是突然发病还是缓慢起病,急性起病者要特别注意各种急腹症的鉴别;缓慢起病者要考虑功能性与器质性。③有无缓解和缓解因素,包括禁食、保温和体位等。(2)腹痛的性质和程度:是阵发性绞痛还是持续性胀痛;是剧烈刀割样痛还是持续钝痛或隐痛。(3)腹痛的部位:是全腹痛还是局部痛,什么部位最明显,有无放射痛(牵涉痛),有无转移性腹痛。(4)恶心、呕吐的情况:恶心、呕吐的频率,呕吐物的性质和量等。(5)发病以来饮食、睡眠和小便情况。2.诊疗经过(1)是否到医院就诊?做过哪些检查?如血尿常规、血尿淀粉酶、腹部平片、腹部CT等。(2)治疗和用药情况,疗效如何?如是否应用抗生素治疗,若用过,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:既往有无类似发作,有无消化性溃疡病、胆道疾病、胰腺疾病史等。有无腹部手术史。3.有无烟酒嗜好。4.有无肿瘤等遗传家族史。女。15岁,腰部疼痛低热盗汗【病史采集】(一)现病史首先要了解病人的性别、年龄及职业,女性应考虑有无盆腔疾病,男性则应注意到前列腺疾病,老年及绝经后妇女多有骨质疏松,中青年则多见于劳损,腰椎间盘突出症。职业及工作环境与腰背部有密切关系。1.起病时间外伤感染病人可以准确指出疼痛时间,慢性累积性腰部损伤,仅能说出大概时间。本人花万元报名参加北京一内部医师考试辅导班,该辅导班考前会发布押题,押题命中率百分之90左右,去年该辅导班考生全部高分过线。如果需要发布的押题可以联系我QQ970762250免费索取来者不拒一一发布希望大家都能顺利高分通过拿证2.起病缓急疼痛出现的缓急因不同疾病而异,腰背部外伤,脏器急性病变,如肾结石,胆道胰腺疾病起病急骤;腰椎结核,腰肌劳损等起病缓慢。3.疼痛部位脊椎及其软组织病变引起的腰背痛多在病变部位;此外脏器放射所致腰背痛具有一定特点,如颈胸背部疼痛应考虑是否因胸膜肺部病变所致;中腰背部疼痛应考虑胃肠,胰腺及泌尿系统疾病;腰骶疼痛则应注意前列腺、子宫、附件等病变。4.疼痛的性质骨折和腰肌急性扭伤多为锐痛,化脓性炎症呈跳痛,腰肌陈旧性损伤为胀痛,肾结石则感腰部绞痛。5.疼痛的程度急性外伤、炎症、泌尿系统结石、脊椎肿瘤压迫神经根等的疼痛剧烈;腰肌慢性劳损、肌纤维织炎和盆腔脏器炎症引起的疼痛一般轻微模糊。6.疼痛的诱因及缓解因素腰肌劳损多因劳累和活动过多时加重,休息时缓解;风湿性腰背痛常在天气变冷或潮湿阴冷的环境工作时诱发;盆腔妇科疾病常在月经期因充血而下腰部疼痛加重;腰椎间盘突出在咳嗽喷嚏和用力大、小便时加重。7.疼痛的演变过程慢性腰肌劳损,腰肌纤维织炎,是反复发作,不留畸形的良性发病过程;椎间盘突出症、脊椎结核和肿瘤引起的疼痛则进行性加重。8.伴随症状除腰背痛外,是否有相应脏器病变的症状。9.诊疗经过包括患病以来是否到医院就诊?做过哪些检查?结果如何?治疗和用药情况,结果如何?10.患病以来一般情况问诊包括饮食、睡眠、大便、小便和体重变化情况等,即现病史五项,以了解全身一般情况。(二)相关既往及其他病史的问诊1.既往史有无结核、肝炎、糖尿病、肿瘤病史及其他慢性病史,有无药物和食物过敏史,有无外伤手术史。2.职业特点重体力劳动工人,因搬运负重,弯腰工作及潮湿环境工作,易产生腰背部疼痛;从事某些体育项目者,如排球,体操,举重,柔道,摔跤运动员易造成腰背损伤而引起腰背痛。男孩19岁咳嗽咳痰11年近2日加重病史采集(一)现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)发病诱因:有无受凉、疲劳等。(2)2天来咳嗽、咳痰情况,痰的性状。呼吸困难的程度,加重和缓解的因素(体位、药物、劳力等)。(3)有无咯血、胸痛,有无发热,有无下肢水肿,有无意识障碍。(4)11年来咳嗽、咳痰的情况,有无季节性,加重和缓解的诱因。有无呼吸困难。(5)发病以来饮食、睡眠、大小便和体重变化。2.诊疗经过(1)是否曾到医院就诊,做过哪些检查,如胸片、肺功能等。(2)治疗情况:有无使用抗生素、糖皮质激素、支气管舒张剂等,疗效如何?(二)相关病史1.有无药物过敏史。2.与该病有关的其他病史:既往有无其他慢性呼吸系统疾病史,如肺结核、支气管扩张等。有无高血压、心脏病史。吸烟的具体情况(时间、量)。职业史。【病史采集要点】现病史:详细了解头痛的各种基本特征,对诊断十分重要。1.针对头痛本身的问诊,询问头痛起病的快慢(急性头痛、慢性间歇性头痛),头痛部位,头痛性质、头痛持续时间,头痛程度。如为慢性头痛,则应询问头痛有无间歇发作、次数和日期。头痛程度各人的忍受程度不一,但从无头痛患者,突然出现严重头痛,则应特别重视颅内器质性疾病。2.相关鉴别问诊患病以来的伴随症状,诱发加重和缓解因素。有时提供病因的依据,所以尽可能仔细询问。(1)伴有畏光、畏声、恶心、呕吐的反复发作的头痛,以血管性头痛中的偏头痛为多见。(2)头痛伴有反复呕吐者颅内压增高应考虑。有发作性视幻觉性偏头痛或视觉皮质的局限器质性疾病的头痛。(3)直立可使低颅压头痛增剧。腰穿后头痛为低颅压头痛。(4)有视力减退应注意青光眼、眼科疾病、垂体瘤。(5)有耳部流脓、脓涕、颧部疼痛者应考虑五官科疾病。有涕中带血者应注意鼻咽癌。头痛伴发热者应注意各种急性或慢性脑膜炎。(6)头痛伴发脑实质损害表现(偏瘫、偏盲、癫痫、失语、意识障碍等)应注意脑血管意外、脑炎、脑肿瘤。(7)有强迫头位者则应考虑四脑室占位。3.诊疗经过问诊在外做过哪些检查:血常规、头颅CT/MR、脑脊液检查结果。血压、眼压和五官科检查结果。经过哪些治疗,疗效如何?患病以来的一般情况问诊(1)遗传家族史(2)长期疫区居住史、性病和冶游史(3)头颅外伤史头痛有外伤史者应注意颅内硬膜下血肿,脑外伤。有家族史者多为偏头痛。有冶游史者,则应注意梅毒。在牧区的头痛应注意包虫病和囊虫病。男,30岁,突发头痛神志不清5小时小儿发热一天,惊厥1次【病史采集要点】现病史1.针对惊厥本身的问诊(1)癫痫和其他抽搐类型发作前有无先兆症状(如特殊感觉的出现)。(2)发作时有无意识障碍、外伤、大小便失禁。(3)发作时的姿态、面色、声音、肢体抽搐部位和抽动次数。(4)发作时刻(清晨、醒时、睡时、饥饿时等)、持续时间、对环境的反应。(5)发作时的环境状态和因素。(6)发作后的表现(意识、肢体瘫痪、失语、遗忘、头痛等)。2.相关鉴别问诊(1)癔症性发作:常在人多处,情绪波动时缓慢发作。神志清,四肢乱动或握拳时拇指在拳外或有意识乱动,面色如常,无大小便失禁,暗示后可终止。(2)眩晕发作:神志清,可所述自身和(或)外物有旋转,双眼紧闭伴恶心、呕吐。可有耳鸣或眼震。(3)昏厥:先有头昏,目眩、心悸、出汗。以后神志丧失,突然跌倒。面色苍白、四肢凉、无抽搐、无咬舌、无尿失禁、血压降低、心跳缓慢和微弱。数分钟或数十分钟后清醒、乏力、头昏、恶心感、排便感。(4)鉴别问诊应详细:发作的诱发因素(发热后、外界刺激、过劳、情绪激动、精神压力等)。抽搐时伴发的内科情况,心慌、胸闷、呼吸困难
本文标题:2012年执业医师资格考试技能操作考试之病史采集7月6日下午出炉(真题附解析)
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