2013年急性缺血性卒中的早期治疗指南.

急性缺血性卒中的早期治疗指南©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.Ⅰ类获益风险应当实施操作/给予药物治疗Ⅱa类获益风险需要研究目的集中的进一步研究实施操作/给予药物治疗是合理的Ⅱb类获益≥风险需要研究目的广泛的进一步研究；进一步的登记数据可能有益。可以考虑实施操作/给予药物治疗Ⅲ类无益或Ⅲ类有害风险≥获益由于无益并可能有害，不应实施操作/给予药物治疗A级证据研究人群数量众多*数据源于多个随机临床试验或Meta分析建议认为操作或药物治疗有用/有效证据充分，源于多个随机试验或Meta分析建议支持操作或药物治疗有用/有效证据源于多个随机试验或Meta分析，存在某些矛盾建议不能确定操作或药物治疗有用/有效证据源于多个临床试验或Meta分析，存在较大矛盾建议认为操作或药物治疗无用/无效，并可能有害证据充分，源于多个临床试验或Meta分析B级证据研究人群数量有限*数据源于单个随机试验或某些非随机研究建议认为操作或药物治疗有用/有效证据源于单个随机试验或某些非随机研究建议支持操作或药物治疗有用/有效证据源于单个随机试验或某些非随机研究的证据，存在某些矛盾建议不能确定操作或药物治疗有用/有效证据源于单个随机试验或某些非随机研究，存在较大矛盾建议认为操作或药物治疗无用/无效，并可能有害证据源于单个随机试验或某些非随机研究C级证据研究人群数量极其有限仅依据专家共识意见病例研究，或临床经验建议认为操作或药物治疗有用/有效仅依据专家意见、病例对照研究或临床经验建议支持操作或药物治疗有用/有效仅依据专家意见、病例对照研究或临床经验，其中存在分歧建议不能确定操作或药物治疗有用/有效仅依据专家意见、病例对照研究或临床经验，其中存在分歧建议认为操作或药物治疗无用/无效，并可能有害仅依据专家意见、病例研究或临床经验写建议采用的语句应当是推荐表明有用/有效/有益合理可能有用/有效/有益可能推荐或表明可以考虑可能合理有用性/有效性/有益性未知/未明/未确定或未证实不推荐未表明不应当无用/无效/无益可能有害疗效大小疗效肯定性评价©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.AHA建议中建议类型和证据水平的定义建议类型Ⅰ类有证据表明和/或普遍共识表明该措施或治疗有用、有效Ⅱ类关于该措施或治疗的有用性/有效性存在着证据冲突和/或意见分歧Ⅱa类大多数证据或意见支持该措施或治疗Ⅱb类有用性/有效性未能得到证据或意见的充分证实Ⅲ类有证据表明和/或普遍共识表明该措施或治疗无用/无效，而且某些情况下甚至可能有害治疗建议A级证据资料来自于多个随机临床试验B级证据资料来自于单个随机试验或非随机研究C级证据专家共识、病例研究、治疗标准诊断建议A级证据资料来自于多个采用参考标准进行盲法评价的前瞻性队列研究B级证据资料来自于一个单独的A级研究或者一个或多个病例对照研究或者采用参考标准未进行盲法评价的的研究C级证据专家共识©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.卒中生存链ThestrokechainofsurvivalDetection发现识别卒中的症状和体征Dispatch派遣拨打急救电话，EMS优先派遣Delivery转运迅速运输，院前通知医院Door到院立即急诊分诊Data数据急诊评估，迅速进行实验室和CT检查Decision决策诊断和决定适合的治疗Drug用药给予适当的药物和其他干预措施Dispositon安置及时收入卒中单元、重症监护室或转诊©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.Ⅰ公众卒中教育Ⅱ院前卒中处理A.EMS（EmergencyMedicalServices）系统B.EMS评估和处理C.空中医疗转运D.院间转运©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.1.为了增加受治患者的人数和医疗质量，建议开展针对医师、医院工作人员与EMS人员的教育计划（I类，证据水平B）。2.强烈建议患者或市民启用911系统（I类，证据水平B）。911调度员派遣时要优先考虑卒中，并尽量能减少转运时间。3.院前医疗服务提供者应当使用院前卒中识别工具，如洛杉矶或辛辛那提院前卒中量表（I类，证据水平B）。4.患者应被快速转运到距离最近的经过认证的高级卒中中心或初级卒中中心，如果没有这样的中心，就转运到能提供指南中所说的急诊卒中医疗的最合适的机构（I类，证据水平B）。有时需要空运，甚至要绕过某些医院。5.EMS人员必须通知即将接诊的医院有疑似卒中患者即将到达，以便医院在患者到达前动员适当的资源（I类，证据水平B）。建议©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.疑似卒中患者的院前评估和管理推荐不推荐通畅和管理气道、呼吸和循环不要降血压，除非病情需要启动心脏监测吸氧，保持氧饱和度＞94%建立静脉通道避免给予过量静脉输液测定血糖并给予相应治疗避免给予非低血糖患者含糖液体不要经口给药（保持禁食）确定发病时间或最后看起来正常的时间，获得家庭联系信息，最好是手机号分诊并快速转运到最近的最合适的卒中医院不要因为院前处理而延误转运通知医院准备接收卒中患者建议6.EMS人员应当在现场开始卒中的初始管理，如下表所列（I类，证据水平B）。强烈鼓励建立供EMS人员使用的卒中规程。©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.Ⅲ卒中中心的认证和卒中医疗质量改进过程A.卒中医疗系统B.医院卒中容量1.初级卒中中心2.高级卒中中心3.急性卒中准备医院4.远程医疗或远程卒中5.远程影像学6.卒中医疗质量改进过程和数据库的建立©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.1.强烈建议建立初级卒中中心（I类，证据水平B）。这些资源的组织依赖于当地的条件。鼓励区域急性卒中准备医院和初级卒中中心寻求卒中系统认证。急性卒中准备医院和初级卒中中心提供急诊治疗，并与高级卒中中心紧密联系。高级卒中中心提供更加全面的治疗。2.建议由独立的外部机构认证卒中中心，如联合委员会（TJC）或州卫生部门（I类，证据水平B）。更多医学中心应当寻求这种认证。3.卫生部门应当组织一个多学科质量改进委员会，回顾和监测卒中医疗质量指标、循证实践和结局（I类，证据水平B）。临床过程改进团队的形成和卒中医疗数据库的建立有助于确保医疗质量。数据库可以用于找出卒中医疗质量的差距或不足。一旦找出差距，要启动干预措施解决这些问题。4.对于疑似卒中的患者，EMS应当绕过没有治疗卒中资源的医院，赶往最近的最适合治疗急性卒中的机构（I类，证据水平B）。建议©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.5.不具备常驻影像学判读专家的机构，建议由经过FDA批准的远程影像系统或类似的组织及时判读脑CT和MR。6.在远程卒中网络中，FDA批准的远程影像系统能及时快速判读影像，有助于溶栓决策。7.建议建立高级卒中中心（I类，证据水平C）。8.远程卒中会诊结合医疗服务提供者的卒中教育和培训，有助于社区医院在现场没有足够卒中专家的情况下增加静脉rtPA的使用。9.建立急性卒中准备医院有用（Ⅱa类，证据水平C）。就初级卒中中心来说，其组织依赖于当地的资源。建立一些基于社区的初级卒中中心，提供急诊治疗，并与高级卒中中心紧密联系，后者提供更加全面的治疗。建议©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.Ⅳ急性缺血性卒中的急诊评估及诊断A.急诊分诊和初步评估急诊室处理行动时间到院至医生接诊≤10min到院至卒中团队接诊≤15min到院至开始CT检查≤25min到院至CT报告≤45min到院至用药（依从性≥80%）≤60min©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.1.病史（最重要的病史信息就是发病时间）卒中的鉴别诊断要点心因性疾病没有脑神经异常，神经学表现不符合血管分布，查体不符痫性发作痫性发作史，有目击的痫性发作,发作后期表现低血糖糖尿病史,血糖低,意识水平下降有先兆的偏头痛（复杂性偏头痛）类似事件的病史,前驱先兆，头痛高血压脑病头痛,谵妄,血压显著升高,脑水肿，痫性发作Wernicke脑病酗酒史，共济失调，眼肌麻痹，意识模糊中枢神经系统脓肿药物滥用史，心内膜炎，医用装置植入伴发热中枢神经系统肿瘤症状逐渐加重，其他原发性恶性病变，以痫性发作起病药物中毒锂盐、苯妥英、卡马西平©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.2.体格检查3.神经系统检查及卒中评分（NIHSS）4.神经科医生会诊5.诊断性辅助检查6.心脏检查©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.即时辅助检查：疑似急性缺血性卒中患者的评估所有患者平扫脑CT或脑MRI血糖、血清电解质/肾功、全血计数，包括血小板计数、心肌缺血标志物、凝血酶原时间/国际标准化比率（INR）、活化部分凝血激酶时间*氧饱和度心电图部分患者凝血酶时间（TT）和/或蛇静脉酶凝结时间（ECT）（如果怀疑患者正在服用直接凝血酶抑制剂或直接因子Ⅹa抑制剂）肝功毒理学筛查（怀疑药物滥用的年轻人）、血液酒精水平妊娠试验（生育期女性）动脉血气（如果怀疑缺氧）胸部X线（如果怀疑肺病）腰穿（如果怀疑蛛网膜下腔出血而CT未见到血）脑电图（如果怀疑痫性发作）©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.1.建议使用组织化规程对疑似卒中患者进行急诊评价（I类，证据水平B）。目标是在患者到达急诊室后60min内完成评价并做出治疗决策。鼓励建立急性卒中团队，要包括医师、护士和实验室/放射科人员。卒中患者要接受仔细的临床检查，包括神经系统查体。2.建议使用卒中量表，最好是NIHSS（I类，证据水平B）。3.建议在初步急诊评估时进行少量的血液学、凝血和生化检验（I类，证据水平B）。在使用静脉rtPA之前，血糖的测定是必须的。4.建议给急性缺血性脑卒中患者做基线心电图检查，但不能造成静脉rtPA使用延误（I类，证据水平B）。5.建议给急性缺血性脑卒中患者做肌钙蛋白检验，但不能造成静脉rtPA使用延误（I类，证据水平C）。6.在超急性卒中机构，在没有证据提示急性肺病、心脏病或肺血管病的情况下，胸部X光检查的价值不明确。如果要拍，不能造成纤溶酶使用延误（Ⅱb类，证据水平B）。建议©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.Ⅴ早期诊断：脑和血管成像A.脑实质影像学1.脑平扫CT和增强CT2.脑MRIB.颅内血管影像学1.CTA2.MRA3.TCD4.DSAC.颅外血管影像学1.颈动脉多普勒超声2.CTA3.MRA4.DSAD.灌注CT和MRI©2013,AmericanHeartAssociation.Allrightsreserved.1.建议在发起任何具体疗法治疗急性缺血性卒中前，进行脑影像学检查（I类，证据水平A）。在大多数情况下，平扫CT能为急诊治疗的决策提供必要的信息（I类，证据水平A）。2.建议在静脉rtPA给药前完成平扫CT或者MRI，以排除脑出血，并明确是否存在缺血导致的CT低密度或MRI高信号（I类，证据水平A）。3.在CT上有早期缺血性改变时，无论其程度如何（除外大面积），建议静脉纤溶酶治疗（I类，证据水平A）。4.如果计划采用动脉溶栓或者机械取栓，强烈建议在初期影像学评估时进行一项非侵袭的颅内血管检查，但不能因此延误静脉rtPA的使用（I类，证据水平A）。针对未缓解