2014中风学术经验总结

1中风病学术经验研究总结中风为本虚标实之证，在本为阴阳偏胜，气机逆乱；在标为风火相煽，痰浊壅塞，瘀血内阻。常见的病因有忧思恼怒，饮酒无度，或恣食肥甘，纵欲劳累，或起居不慎等。中风有中经络和中脏腑之分。中经络，常见证型有：1.邪入中，经络痹阻型。兼恶寒发热，苔薄脉浮。治宜祛风通络。方用大秦艽汤。2.肝肾阴虚，风阳上扰型。兼腰酸耳鸣，舌红脉细。治宜滋阴熄风，方用镇肝熄风汤。3.痰热腑实，风痰上扰型。兼痰多便秘，苔腻脉滑。治宜通腑化痰，方用小承气汤加味。中脏，中风腑，除见中经络的症状外，还有朦胧思睡或昏愦无知等神志症状。又可分为闭脱二证：（1）闭证：证见牙关紧闭，两手握固，肢体强痉等，多属实证。属阳闭者兼见面红身热，苔腻脉滑。治宜辛凉开窍，滋阴熄风，方用至宝丹和羚角汤。阴闭者兼面白唇暗，肢冷脉缓。治宜辛温开窍，豁痰熄风，方用苏合香丸和涤痰汤。（2）脱证：证见目合口张，鼻鼾息微，手撒尿遗。多属虚证，治宜回阳固脱，方用参附汤。部分中风病人留有后遗症，如偏瘫、失语等，这与病情轻重，治疗和护理是否及时得当有关。病因方面中风病是由于“正气不足，外受风邪”而得名，如《素问·风论》云：“风之伤人也„„或为偏枯。”《灵枢·刺节真邪》篇云：“虚邪偏客于身半，其入深，内居营卫，营卫稍衰则真气去，邪气独居，发为偏枯。”偏枯，乃中风病的一个重要症状，偏瘫之古称，又称半身不遂。2医圣仲景秉承经旨，明确提出中风病与受风有关，如《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》云：“夫风之为病，当半身不遂„„中风使然。”并创“络脉空虚”，外（寒）邪入中论。中风病“中风”之病因学说，一直承袭至隋唐宋时代。目前看来，此中风之“风邪”非单指风邪，当是外感六淫之统称，实指气候的异常变化，特别是寒冷之邪气对脑中风影响最大。通过流行病学观察发现，中风病一年四季皆可发生，但“从时间分布看，脑血管病（CVD）发病高峰在1月中上旬。”为什么呢？因为这个时间气候最为寒冷，即在冬寒季节气候寒冷时最易发生，说明气候异常变化如寒冷之邪气与中风病的发生有密切关系。实际上中医所说的风邪，非指风邪，时贤赵洪均先生认为当为寒邪。现代医学认为：冬寒季节，气候寒冷，气温低下，机体应激反应性增强，交感神经活动增加，导致血管痉挛、收缩，血液黏稠度加大，机体抵抗力低下。在原有心脑血管病，或有其危险因素的情况下，如高血压、高血脂、高血黏、糖尿病等，容易导致相应器官、组织的缺血，诱发或发生中风。中医则认为：血液得温则行，得寒则凝。寒邪侵犯人体，可导致经络、筋脉凝滞，拘急，挛缩等，使气血津液运行不畅，凝结瘀阻，相应脏器发生缺血，诱发或发生中风。实际上“中风病的形成，有原始病因和诱发因素。原始病因有情志不调，久病体虚，饮食不节，素体阳亢为主。诱发因素主要为烦劳、恼怒、醉饱无常、气候变化等。”此系新世纪第二版高校本科教材《中医内科学》对中风病病因学说最科学、客观、合理的解释。其中气候的异常变化特别是寒冷邪气，是中风病诱发因素之一，对于某些中风病患者来说则可能3成为病因之一，故云中风病与“风”邪有一定关系。即，在中风病病因学说中，其“中风”之风邪，当是外感六淫之统称，实指气候的异常变化。气候的异常变化，是中风病诱发因素之一，对于某些中风病患者来说则可能成为病因之一。辩证论证方面近几年来，许多学者对中风证型与现代医学检测指标间的关系已作了有意义的研究，在某种程度上揭示了中风患者的血液流变学指标、氧自由基、甲皱微循环、血脂、脑CT形态学改变与中风证型的联系。如郑氏等通过对115例中风患者分析，发现无论出血型中风还是缺血型中风，血液流变学均显著高于正常组,且与证型有关,中经络组以风痰瘀血、痹阻脉络证，痰热腑实、风瘀上扰证及气虚血瘀证3组的血液流变学指标改变为甚，中脏腑组以痰浊蒙蔽心神、痰热蒙蔽心窍证两组的血液流变学指标改变为甚，而肝阳暴亢、风火上扰证、阴虚风动证、风火上扰清窍证及元气败脱、心神散乱证升高不甚明显，并建议对此在活血化瘀治疗上不宜操之过急。肖氏等通过对43例脑梗死患者临床分析，发现中脏腑组的血液流变学指标比中经络组显著增高，气血瘀滞组的全血粘度、红细胞聚集指数、红细胞压积均显著高于肝肾阴虚型；CT扫描结果发现痰火上逆之阳闭主要出现于急性大量脑出血患者，而痰浊上壅之阴闭主要出现于大面积脑梗塞患者。我科对82例中风患者的CT进行分析，发现痰热腑实、风痰上扰和痰浊蒙闭心窍两型的病灶形状多呈大片状病损改变。中脏腑患者及中经络组中的风痰瘀血、闭阻脉络型及痰热腑实、风痰上扰型以多发病4灶为主，而气虚血瘀及阴虚风动型则以单发病灶为主。这些研究说明现代学者对中风的证型与现代医学指标的关系进行了有益的探索，取得了可喜的成果，但同时也暴露了不少问题。主要有以下二个方面的不足：一是没有进一步分析现代检测指标对中医辨证诊断价值究竟如何?他们只揭示了中风证型与检测指标之间的某种联系，但这些检测指标对证型的临床诊断意义未作深入研究，因而也就最终没有将检测指标纳入或归属到中医证型中来；二是他们所选用的证型表述极不规范、内涵不清（辨证依据未能统一）。同样是研究血液流变学与中风证型的关系，而选择的中风辨证分型是不统一的，相同含义的证型表述岐义较大，如“风痰”一证，有“风痰阻络证”、“风痰瘀血、痹阻脉络证”、“风痰瘀血证”、“风痰上扰证”和“痰湿阻络证”的不同表述;又如涉及“阴虚”一证的，有“阴虚风动”、“阴虚阳亢”、“肝肾阴虚”等的不同。这种证型的不确定性与不规范性，严重阻碍了中风辨证现代化研究向更深层次的发展，没有统一的标准与清晰的证型表述，就谈不上中风的证型与现代检测指标之间进行相互印证与相互联系，临床试验结论的可重复性也无从谈起。这就给临床研究和交流也带来了困难，影响了学术的发展与提高。因此,目前首要的任务是要规范中风的证型。若要规范中风证型就必须紧紧抓住中风病的病机实质，按照中风发病的内在规律，即“风、火、痰、瘀、气虚、阴虚”6个关键的病理要素的孰轻孰重和有无兼挟等情况进行辨证诊断，确立证型。如果缺乏对中风病深层次内在本质的把握，仅按传统辨证(即从四诊八纲、脏腑阴阳、气血津液、六淫等分析病机的质)确立证型，5那么它所得出的证型，往往显得空泛肤浅，看上去象是中风的病机，实际上还是抓不住中风患者固有的深层次病机本质，而且往往由于个人的经验不同、所依据的辨证方法侧重点不一，辨证所得出的证型则千差万别。同样道理，若机械地按某一标准所颁布的几个证型进行生搬硬套，那只会变成脱离临床实际的条条框框。例如临床有一个中风中经络患者，既表现有风痰的证候，又见有气虚的征象，如果按现行国家行业标准或中药新药指导原则中的9个中风证型来辨证，那只能诊断为“风痰阻络证”或“气虚血瘀证”，这恐怕是一种漏诊或误诊。这种被条条框框所束缚的辨证不但得不出准确的贴近患者的证型诊断，实际上也等于抛弃和扼杀了中医辨证的灵活性、多样性的优点。凡是机械的人为划分的证型，同样是不可能作为深入研究的依据和出发点。我们认为辨证既要有灵活性，也要有确定性。灵活性要求我们继承传统辨证的优点，充分考虑到患者临床表现的多样性与复杂性，有什么样的证就辨什么样的证，不能有、也不应该有条条框框的限制；而确定性则要求我们遵循中风病内在发病规律，在临床辨证诊断中始终不能脱离“风、火、痰、瘀、气虚、阴虚”的中风病机实质，准确地规范地对一个个具体病人作出恰如其分的证型表述。否则，要实现中风辨证的现代化也将是一句空话。综上所述,今后中风中医辨证现代化的研究方向应是，在遵循一般传统辨证原则的基础上，充分把握中风发病的内在规律与本质，以“风、火、痰、瘀、气虚、阴虚”基本证候要点制订规范进行辨证，并将现代医学检测指标纳入到中风病规范的辨证标准中来，使现代检测手段为中风辨证所用，扩大中6风辨证的范围，丰富中风辨证的内涵，只有这样才能真正达到中风辨证的现代化。用药经验养血安神药的运用中风后的抑郁，寡欢或烦躁不安，情绪不稳是目前研究的热点，表现为：悲观失望，对自己的病放弃治疗，有些病人过分在意自己的病情，反复奔波咨询，影响正常生活。有些病人胆怯，失眠多梦，特别怕见人，怕出意外。这些病人在临床上经常见到，对于上述情况，即用养心安神或重镇安神的药。如炒枣仁、夜交藤、远志、何首乌、磁石、朱砂、石菖蒲、郁金等，随症加减应用。健脾利湿药的运用中风病人均有不同程度的手足肿胀等症状，患者表现为脾虚湿盛体质。《内经》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”中风后风、痰、血瘀阻脑络，肢体静脉不利，水湿停滞。脾主四肢肌肉，主运化水湿，治疗此类病人要用健脾利湿之药。如：白术、茯苓皮、泽泻等。金石介壳药的运用《内经》曰：“诸风掉眩，皆属于肝。”中风之痰，首责于肝阳亢盛，内风挟痰或火上炎而发病。平肝息肝可以息风，常用药物有生石决明、珍珠母、生龙牡、生龙齿、磁石等。藤类药的运用《本草便读》曰：“凡藤类之属，皆可通经入络。”中风后肌张力大多偏高，筋脉拘急，屈伸不利，鸡血藤、忍冬藤、钩藤、络石藤、7石楠藤等藤类药物，具有舒筋活络作用，随症选用该类药物能够缓解病人肢体僵硬、挛缩等症状。虫类药的运用虫类药物善于走窜，其通经达络，远非植物药物所及，可搜剔风邪及血脉之瘀滞。《临证指南医案》：“经主气，络主血”，“初为气，结在经，久则血伤入络。”虫之类，无血者走气，有血者走血，飞者升，走者降，灵动迅速，使血无凝著，气可宣通，追拔沉混气血之邪，可祛风邪，消痰结，通经络。临床上李燕梅用白僵蚕、全蝎、蜈蚣、地龙等虫类药治疗瘀血梗阻之中风效果显著。如：白僵蚕配全蝎、白附子、菊花、钩藤等治疗口眼歪斜，颜面痛及咽喉有效；地龙配葛根治高血压头晕头痛，颈项强直不舒，配钩藤治高热抽搐，肢体麻木拘挛等症。虫类药物的用量应随患者病情而定，据临床观察，小剂量可有兴奋强壮作用，大剂量具有镇静抑制作用，临床运用时要随病人病情而定用量，可达到邪去而不伤正的目的。另外，虫类药物宜研粉用，可以保留大部分生物活性成分，增加疗效。据现代药理研究，虫类药含有异体动物蛋白质，过敏体质的患者服用时要注意，服后出现皮肤瘙痒等症状应立即停药。活血化瘀药的运用“瘀血不去，新血不生”，瘀血不除，脉道阻塞，而致脑失所养。“血不利，则为水”，通过活血化瘀加以疏导，使离经之血得以消散和吸收，使脑脉得以疏通，清阳之气得以舒展，此所谓“治风先治血，8血行风自灭”。无论是缺血还是出血性中风，在恢复期和后遗症期活血化瘀都应贯穿始终。通过对丹参、川芎、当归、桃仁、红花等大量的临床和实验研究，均证明活血化瘀药有改善循环，增加脑血流量的效果。辛温走窜药的运用遵《素问·阴阳应象大论》“气味辛甘发散为阳，酸苦涌泻为阴”，“味厚则泻，薄则通”，叶氏“攻坚垒，佐以辛香”之意，李燕梅治疗中风多用麝香、郁金、石菖蒲、降香、冰片、苏合香等辛温之品，这些药物不仅可以通经络，而且还有引经作用。归经药物的运用我科治疗中风时常常辨证用药与归经药物选用相结合。如上肢肩背痛时擅用桑枝、羌活；下肢疼痛时擅用川牛膝、木瓜；腰背痛时多桑寄生、杜仲、川断联用2014年12月