2014年痔的中医诊疗方案

痔（混合痔）中医诊疗方案一、概述人体直肠末端粘膜下和肛管皮肤下静脉丛发生扩张和屈曲所形成的柔软静脉团，称为痔，又名痔疮、痔核、痔病、痔疾等。医学所指痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。痔疮包括内痔、外痔、混合痔，是肛门直肠底部及肛门粘膜的静脉丛发生曲张而形成的一个或多个柔软的静脉团的一种慢性疾病。中医病名为庤，西医病名为混合痔。二、诊断(一)疾病诊断1．中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》(ZY／T001．7-94)。中医病名：痔(1)症状：①间歇性便血：特点为便时滴血、射血，量多、色鲜红，血不与粪便相混淆。亦可表现为手纸带血。②脱垂：便后颗粒状肿物脱出肛外，初期可自行还纳，后期需用手托回或卧床休息才可复位，严重者下蹲、步行、咳嗽或喷嚏时都可能脱出。③肛门不适感：包括肛门坠胀、异物感、瘙痒或疼痛，可伴有粘液溢出。(2)体征：肛检见齿线上下同一方位粘膜皮肤隆起，连成整体，质柔软，多位于3、7、11点处。具备以上第(2)项加第(1)项中的①或②，诊断即可成立。2．西医诊断标准：参照2006年中华医学会外科分会结直肠肛门外科学组、中华中医药学会肛肠分会和中国中西医结合学会肛肠分会联合制定的“痔临床诊治指南”。痔分为内痔、外痔和混合痔。内痔是肛垫(肛管血管垫)的支持结构、血管丛及动静脉吻合发生的病理性改变和移位；外痔是齿状线远侧皮下血管丛扩张、血流瘀滞、血栓形成或组织增生，根据组织的病理特点，外痔可分为结缔组织性、血栓性、静脉曲张性和炎性4类；混合痔是内痔和相应部位的外痔血管丛的相互融合。(1)临床表现内痔：主要临床表现是出血和脱出，可并发血栓、嵌顿、绞窄及排便困难。根据内痔的症状，其严重程度分为4度。I度：便时带血、滴血，便后出血可自行停止；无痔脱出。Ⅱ度：常有便血：排便时有痔脱出，便后可自行还纳。Ⅲ度：可有便血；排便或久站及咳嗽、劳累、负重时有痔脱出，需用手还纳。Ⅳ度：可有便血；痔持续脱出或还纳后易脱出。外痔：主要临床表现为肛门部软组织团块，有肛门不适、潮湿瘙痒或异物感，如发生血栓及炎症可有疼痛。混合痔：主要临床表现为内痔和外痔的症状同时存在，严重时表现为环状痔脱出。(2)检查方法①肛门视诊：检查有无内痔脱出，肛门周围有无静脉曲张性外痔、血栓性外痔及皮赘，必要时可行蹲位检查。观察脱出内痔的部位、大小和有无出血及痔黏膜有无充血水肿、糜烂和溃疡。②肛管直肠指诊：是重要的检查方法。I、II度内痔指检时多无异常；对反复脱出的Ⅲ、Ⅳ度内痔，指检有时可触及齿状线上的纤维化痔组织。肛管直肠指诊可以排除肛门直肠肿瘤和其他疾病。⑧肛门直肠镜：可以明确内痔的部位、大小、数目和内痔表面黏膜有无出血、水肿、糜烂等。④大便隐血试验：是排除全消化道肿瘤的常用筛查手段。⑤全结肠镜检查：以便血就诊者、有消化道肿瘤家族史或本人有息肉病史者、年龄超过50岁者、大便隐血试验阳性以及缺铁性贫血的痔患者，建议行全结肠镜检查。(二)证候诊断1．温热下注型：症见外痔或肿或痛或有糜烂，坐卧不安；或便血色鲜，便血量不定，少则大便带血，便低沾知，多则呈滴血或射血；或内痔充血隆起，或内痔脱出，黏膜糜烂，分泌物较多；或伴大便黏膜滞不爽，大便质干；或肛门时有肿胀，潮湿不适，舌质红或淡红，苔黄腻，脉濡或数。2.血热风燥型：病见便血，色鲜红，量较多，一般呈滴血或射血，时作时止；或内痔脱出，或外痔红肿充血，肿痛；或伴口渴喜饮，大便秘结；或肛门痛痒，舌质红，苔黄，脉数等。3.气血淤滞型：症见肛缘肿胀隐见紫淤，质硬或稍硬，触压疼痛；或内痔嵌顿不能回纳，表面紫暗糜烂，舌质红或有淤斑，苔白，脉弦微数。4.脾虚气陷型：病见肛门肿胀，肛门松驰，内痔脱出或脱出不易复位，或便血，血色红或淡，或面色少华、头晕神疲，少气懒言；或心悸眠差，纳呆食少，舌质淡，苔薄白，脉细弱或沉迟或芤。5.阴虚肠燥型：病见便血色鲜，量少，大便干结难解，形体消瘦或伴口咽干燥，或潮热盗汗，舌质红，苔薄少津，脉细数。（三）鉴别诊断痔疮患者需鉴别有无肛瘘、直肠息肉、直肠结肠肿瘤等疾病，可经肛查、肠镜检查等鉴别之。三．治疗方案（一）一般治疗1，注意休息、加强营养，饮食宜清淡，忌食辛辣刺激食物。2．保持大便规律、通畅，防止腹泻或便秘。3．保持肛门清洁。（二）中医内治1、辩证选择口服中药汤剂(1)温热下注型治法：清热除湿，凉血止血。方药：白茅根30g，银花、地丁、野菊花、蒲公英各20g，夏枯草、连翘、黄柏、仙鹤草、当归、苍术各15g，甘草6g。(2)血热风燥型治法：清热润肠，祛风止血。方药：白茅根、槐角、连翘、地榆、麻仁、生地各20g，炒枳壳、侧柏叶、荆芥、防风、大小蓟各10g，甘草6g。(3)气血淤滞型治法：活血散淤，清肿止痛。方药：白茅根、血余炭各30g，枳壳、栝蒌仁、槟、赤芍各15g，丹皮、苏木各12g，当归尾、桃仁、川芎各10g，大黄5g。(4)脾虚气陷型治法：健脾益气，补血养心。方药：生白术30g，太子参、黄芪各20g，当归、郁李仁各15g，茯苓、酸枣仁各12g，桂圆肉、木香各10g，远志、甘草各6g。(5)阴虚肠燥型治法：滋阴清热，润肠通便。方药：玄参、麦冬、生地各20g，火麻仁、肉苁蓉、熟地、首乌、当归、柏子仁、知母各15g，合欢皮、酸枣仁、珍珠母、炒枳壳各10g，酒军、甘草各5g。2、辩证使用中成药（1）云南白药胶囊：化瘀止血，活血止痛，解毒消肿。（2）麻仁丸：润肠通便，防止便秘。(三)中医外治1、外用中成药：根据病情选用具有清热祛湿、理气止痛等功效的中成药，如马应龙痔疮膏、马应龙痔疮栓等。2、手术治疗（1）手术指证：痔反复出血、脱垂、疼痛，经非手术治疗无效，影响正常工作和生活者。（2）术前准备1)实验室和理化检查：血、尿、大便常规、凝血功能、空腹血糖、梅毒、艾滋病、心电图、胸部X光片等。2)肠道准备：术前晚1000ml生理盐水灌肠。3)肛周皮肤剃毛及清洁肛门。4)术前半小时肌注苯巴比妥钠0.1g。（3）体位可用侧卧位和截石位。（4）麻醉常选用利多卡因局部浸润麻醉，使用局部浸润麻醉时，在利多卡因基础上加用布比卡因可有效延长术后麻醉时间，减轻患者术后疼痛。（5）手术方式可采用内痔注射术、内痔结扎术、外痔切除术、混合痔外剥内扎术以及依靠电刀开展的混合痔、外痔电切术等。（6）术后处理1)术后一般处理：每日或每次大便后用中药熏洗坐浴（见特色疗法），肛门局部每日换药1~2次。2)术后并发症的处理：肛门疼痛则给予止痛药物如双氯芬酸钠；尿潴留、排尿困难给予导尿处理。（7）护理宜多食新鲜的蔬菜水果，加强营养；忌辛辣刺激之品及大热之品。要养成定时排便的好习惯，防止大便干结，损伤肛管，造成感染；养成便后洗净局部或每日早晚清洗肛门的习惯，保持肛门清洁。3、本科特色疗法（1）本科一般不采用上述内服中药治疗，而以中医手术治疗为主，结合术后中药熏洗法，以缓解症状。适应症：术后疼痛，出血，水肿，瘙痒不适等。治法：清热解毒，消肿止痛，胜湿止痒，消炎止血。方药：苦参30g野菊花30g蒲公英30g忍冬藤30g黄柏30g明矾6g白芷20g乳没20g（治疗疼痛）五倍子20g（治疗水肿）地榆30g（治疗出血）地肤子（治疗瘙痒）上述中药1付浓煎后分装2小袋，用时将中药置于盆中，用沸水1500ml冲泡，先熏后洗(坐浴)，便后或睡前使用。（2）患者在坐浴后加用红外线治疗仪照射治疗20分钟，以促进创面血液循环，减轻疼痛，消除水肿，加速创面愈合。四、中医治疗难点分析及解决思路我科近年来收治的混合痔的患者进行分析总结，患者病情多样，分度不一，部分病人证型相差明显。部分治疗效果欠佳，部分患者复发，手术患者术后可出现疼痛，出血，尿潴留等并发症。加强中药辩证施治，提高中医辨证准确率；改进手术方式如PPH术（痔上黏膜环切术）等。五．疗效评价按照国家中医药管理局《中医肛肠科诊断疗效标准》治愈：症状消失，痔核消失或全部萎缩，疗效指数≥95％；显效：症状改善明显，痔核明显缩小或萎缩不全，疗效指数≥75％；有效：症状轻度，痔核略有缩小或萎缩不全，疗效指数≥30％；未愈：症状体征均无变化或手术创面未愈合，疗效指数30％。